WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Ревзин Александр Иванович

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА

И ГЕМОСОРБЦИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

14.00.27 – хирургия

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

Автореферат

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск 2009

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздравсоцразвития» и в бюджетном учреждении здравоохранения «Клинический медико - хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области».

Научные руководители:

доктор медицинских наук

профессор Полуэктов Владимир Леонидович

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздравсоцразвития», г. Омск

доктор медицинских наук

профессор Чернышев Андрей Кириллович

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздравсоцразвития», г. Омск

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Филиппов Сергей Иванович

МУЗ «БСМП-1», г. Омск

доктор медицинских наук

профессор Кохно Владимир Николаевич

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздравсоцразвития», г. Новосибирск

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздравсоцразвития», г. Томск

Защита диссертации состоится «_____»___________ 2009 г. в «____» часов на заседании диссертационного совета Д208.065.01 при ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии Росздравсоцразвития» по адресу 644099, г. Омск, ул.Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии Росздравсоцразвития» по адресу 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «____»_________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время хирургия печени продолжает бурно развиваться, накоплен немалый опыт диагностики и лечения различных заболеваний печени, требующие обширных резекций этого органа ( Полуэктов Л.В. и соавт., 2000; Вишневский В.А. и Кубышкин В.А., 2003; Нuo T, Lin H., 2006; Lerov V. Et al., 2007).

Печеночная недостаточность – один из главных компонентов синдрома полиорганной недостаточности у пациентов с критическими состояниями Из-за многогранности и сложности функций печени, одиночные критерии не имеют успеха в оценке тяжести и прогноза печеночной недостаточности. Ряд исследователей считает, что только мультифакторные системы анализа, обьединяющие наиболее информативные клинические, функциональные и клинико-лабораторные признаки, могут обеспечить достаточность данных для определения безопасности границ гепатэктомии. Однако, единичные работы в этом направлении не могут окончательно решить проблему обьективизации степени тяжести и прогноза синдрома печеночной недостаточности в хирургической гепатологии ( Ostapowicz G et al., 2002; Geoge V, 2005; Volk M., 2006; Александрович Ю.С., Гордеев В.И., 2007).

В связи с нарастанием количества пациентов с печеночной недостаточностью, возрос интерес зарубежных исследователей к разработке различных способов экстракорпоральной детоксикации, в том числе и основанных на сорбционной технологии ( “MARS”, “Promеteus” и другие). Однако, и до настоящего времени они далеки от совершенства, дороги, сложны в конструкции и эксплуатации (Dorra M.et al., 2002; Demetriou A., 2005, Laleman w. et al., 2006). В то же время, отечественными исследователями в последние годы продолжаются исследования по использованию карбосорбентов серии «Сибунит» (Омский НИИ ППУ СО РАН) для интенсивной терапии интоксикационного синдрома различной этиологии (Филиппов С.И., 2000; Рейс Б.А. и соавт., 2003, 2008). Однако, еще недостаточно работ по целенаправленной разработке эффективных технологий экстракорпоральной детоксикации при печеночной недостаточности, в частности, в хирургической гепатологии. Все вышеизложенное и послужило основанием для постановки цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов после обширных операций на печени путем усовершенствования комплексной диагностики и интенсивной экстракорпоральной терапии синдрома послеоперационной печеночной недостаточности.

Задачи исследования

  1. Изучить исходы лечения и особенности течения послеоперационного периода у пациентов после операций с резекциями печени.
  2. Разработать метод комплексной оценки тяжести и прогноза синдрома печеночной недостаточности у пациентов после операций с резекциями печени.
  3. Изучить при стендовых испытаниях влияние карбосорбентов серии «Сибунит» на показатели крови, определяющие тяжесть послеоперационной печеночной недостаточности, выделить наиболее перспективные из карбосорбентов для клинического применения.
  4. Разработать новый способ экстракорпоральной детоксикации при послеоперационной печеночной недостаточности, оценить его клиническую эффективность у пациентов после резекций печени.

Научная новизна

  1. Разработан компьютеризированный вариант многофакторной оценки степени тяжести и прогноза печеночной недостаточности, основанный на использовании наиболее информативных критериев повреждения печени и позволяющий уточнить показания к применению экстракорпоральной детоксикации в комплексе интенсивной терапии после операций на печени («Шкала оценки печеночной недостаточности», свидетельство №12149 о регистрации в Отраслевом фонде алгоритмов и программ от 12.01.2009 г.; свидетельство №50200900155 о государственной регистрации в Национальном информационном фонде ГКЦИТ от 16.01.09г.).
  2. Выявлено, что максимальной элинимационной активностью по отношению к циркулирующим в крови компонентам, определяющим тяжесть послеоперационной печеночной недостаточности, обладают образцы карбосорбентов серии «Сибунит» (Омский НИИ ППУ СО РАН) с преимущественно развитой мезопористой структурой.
  3. Разработан способ экстракорпоральной детоксикации, включающий сочетанное применение в одном гемоперфузионном контуре плазмафереза и гемосорбции, позволяющий повысить эффективность лечения пациентов с послеоперационной печеночной недостаточностью (патент РФ №2341297 от 20.12.08г.).

Практическая значимость работы. Использование «Шкалы оценки печеночной недостаточности», основанной на использовании наиболее информативных критериев, позволяет обьективизировать степень тяжести и прогноз функционального повреждения печени, а также уточнить показания к применению экстракорпоральной детоксикации в комплексе интенсивной терапии у пациентов после операций на печени.

Гемосорбенты с выраженной мезопористостью и обработанные пиролитическим углеродом ( серии «Сибунит», Омского НИИ ППУ СО РАН), обладающие максимальным элиминационным эффектом по отношению к токсическим компонентам крови, определяющим функциональное повреждение печени, являются клинически перспективными для повышения эффективности экстракорпоральной детоксикации у пациентов с послеоперационной печеночной недостаточностью.

Применение сочетанного применения плазмафереза и гемосорбции в одном гемоперфузионном контуре позволяет повысить эффективность комплексной интенсивной терапии пациентов с послеоперационной печеночной недостаточностью после обширных резекций печени.

Положения, выносимые на защиту

  1. Компьютеризированный вариант многофакторной оценки степени тяжести и прогноза печеночной недостаточности, основанный на использовании наиболее информативных критериев повреждения печени позволяет уточнить показания к применению экстракорпоральной детоксикации в комплексе интенсивной терапии после операций на печени.
  2. Максимальной элинимационной активностью по отношению к циркулирующим в крови компонентам, определяющим тяжесть послеоперационной печеночной недостаточности, обладают образцы карбосорбентов серии «Сибунит» (Омского НИИ ППУ СО РАН) с преимущественно развитой мезопористой структурой.
  3. Способ экстракорпоральной детоксикации, включающий сочетанное применение в одном гемоперфузионном контуре плазмафереза и гемосорбцию, позволяет повысить эффективность лечения пациентов с послеоперационной печеночной недостаточностью.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения

Разработанные методы комплексной оценки степени тяжести и прогноза послеоперационной печеночной недостаточности и новый способ экстракорпоральной детоксикации, сочетающий в одном гемоперфузионном контуре плазмаферез и гемосорбцию, внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии БУЗОО «Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области» и в отделении портальной гипертензии, реанимации и интенсивной терапии Федерального государственного учреждения «Западно-Сибирский медицинский центр Росздравсоцразвития» (г.Омск).

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практических обществах анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2005, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Омск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, получен 1 патент на изобретение и 1 свидетельство об отраслевой регистрации разработки.

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 14 таблицами 16 рисунками. Библиография включает 200 источников, из них 82 отечественных и 118 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для ретроспективного исследования послужили истории болезни 531 пациента, оперированные на печени с 1990 года по 2005 год, комплексное периоперационное наблюдение и лечение проводили в отделении хирургической гепатологии Клинического медико-хирургического центра Минздрава Омской области (КМХЦ-МЗОО, бывшая МСЧ-10). В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии КМХЦ-МЗОО проведен проспективный углубленный многофакторный анализ течения и исходов 108 случаев послеоперационной печеночной недостаточности после резекции печени различного обьема у пациентов с различными обьемными образованиями органа.

Для анализа эффективности, проводимой интенсивной терапии и определения степени тяжести послеоперационной печёночной недостаточности у пациентов после операций на печении в условиях отделении реанимации и интенсивной терапии, кроме общеклинических и функциональных исследований, дважды в сутки проводили анализ клинико-лабораторных показателей (остаточного азота, мочевины, креатинина, общего белка и его фракций, билирубина общего, конъюгированного, непрямого, щелочной фосфатазы, глюкозы, коагулограммы, фракций пептидов средней молекулярной массы, лейкоцитарного индекса интоксикации, АсАт, АлАт, калия, натрия, общие анализы крови, мочи) общепринятыми методами. Были использованы приборы: фотометр КФК-3, анализатор «Easylyte Plus», спектрофотометр «Spectronic».

В зависимости от тяжести состояния и обьема необходимой интенсивной терапии все больные были разделены на группы:

1 группа (группа сравнения А) - 72 пациента после обширных операций на печени, средний возраст 46 лет, мужчин - 29, женщин - 43; которым проведена интенсивная терапия без использования экстракорпоральных методов детоксикации;

2 группа (группа сравнения В) - 12 больных после обширных операций на печени, средний возраст 53 года, мужчин - 4, женщин - 8; которым проведено комплексное интенсивное лечение с применением операции гемосорбции, аппаратом УАГ - 01, с использованием карбогемосорбентов серии «Сибунит» 1-го поколения - СУМС и ВНИИТУ-1.

3 группа (основная) - 24 пациента после обширных операций на печени, средний возраст 50 лет, мужчин - 12, женщин - 12; которым проведена интенсивная терапия с использованием разработанного способа эфферентной терапии, сочетающего плазмаферез и гемосорбцию в одном гемоперфузионном контуре. При этом, были использованы аппарат ДК – 2 – 05, карбогемосорбенты ВНИИТУ-1. У 36 больных с печёночной недостаточностью (2 и 3 группы) после больших и предельно больших резекций печени проведено 70 операций экстракорпоральной детоксикации.

В предоперационную подготовку пациентов к экстракорпоральным методам детоксикации включали введение низкомолекулярного гепарина (фрагмин) в дозе 7000 -10000 ед. за один час до операции. Доза нефракционированного гепарина уменьшалась ( до 5000 - 7500 ед/час) во время операций плазмафереза и гемосорбции в одном контуре.

В стендовых исследованиях с целью изучения адсорбционных свойств карбогемосорбентов по отношению к токсическим компонентам крови, определяющим тяжесть печеночной недостаточности у больных после операций на печени, изучены 7 образцов карбосорбентов с различной структурой пористости и химическими свойствами сорбционной поверхности, предоставленные ИППУ СО РАН (лаборатория д.х.н. профессора Плаксина Г.В.). Плазма, полученная от больных с печёночной недостаточностью после проведённого плазмафереза на аппарате ДК-2-05, в пропорции 10,0 сорбента на 100 мл плазмы постоянно перемешивалась во флаконах в течение 60 минут, при этом каждые 10 минут проводились ее биохимические исследования.

Для определения методов статистической обработки данных проводилась оценка нормальности распределения с помощью критериев Шапиро-Уилкса. В случае отклонения распределения признаков от нормального для определения статистической достоверности различий использовались непараметрические аналоги дисперсионного анализа: для сравнения группы с контролем – критерий Манна-Уитни, для сравнения групп между собой – критерий Краскела-Уоллиса. При нормальном распределении изучаемых величин применяли параметрические методы: для сравнения группы с контролем – критерий Стьюдента, для сравнения группы между собой – критерий Ньюмена-Кейлса. Для анализа качественных признаков использовали двусторонний вариант точного критерия Фишера. При всех подсчётах минимально достоверными считали различия при р <0.05 (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2001). Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (Statsoft).

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»