WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Электрокардиограмму в 12 отведениях регистрировали на аппарате "Hellige ЕК 56" (Германия) при скорости протяжки ленты 50 мм/сек. Электрокардиографическое исследование проводили перед поступлением пациента в стационар, через 3 часа от начала медикаментозной кардиоверсии. Из последующего анализа исключались ЭКГ с несинусовым ритмом, блокадой ножек пучка Гиса. Не рассматривались отведения с нечёткой дифференциацией зубца Т или Р при расчёте соответствующих показателей. Для улучшения воспроизводимости результатов измерения как одним (при повторном измерении), так и несколькими исследователями нами была использована методика обработки изображения ЭКГ на компьютере. Все изучаемые ЭКГ сканировались сканером Mustek 1200 CU (Тайвань) с последующим анализом всех оцениваемых параметров на компьютере при увеличении в 10 раз с помощью программы Adobe Photoshop, версия 5. Измеряли: длительность интервала JT характеризующего исключительно процессы реполяризации миокарда желудочков, продолжительность интервала Tpic-Tend, интервал JTpic, дисперсию зубца Р (Рd), продолжительность ЧСС – корригированного зубца P (Pc), дисперсию корригированного зубца Р (Pdс), продолжительность ЧСС – корригированного интервала QT (QTc),

Рисунок 1. Дизайн исследования

продолжительность ЧСС – корригированного интервала JT (JTc), дисперсию интервала JT (JTd), дисперсию корригированного интервала JT (JTdc), продолжительность ЧСС – корригированного интервала Tpic – Tend (Tpic – Tendc), дисперсию интервала Tpic – Tend (Tpic – Tendd), дисперсию корригированного интервала Tpic – Tend (Tpic-Tenddc), продолжительность ЧСС – корригированного интервала JTpic (JTpicc), дисперсию интервала JTpic (JTpicd), дисперсию корригированного интервала JTpic (JTpicdc).

Регистрацию систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) проводили в положении пациента сидя на одной и той же руке 2 раза с интервалом 2 минуты. Анализировались следующие показатели, характеризующие артериальное давление: случайное артериальное давление – САД и ДАД, измеренное при поступлении больного; пульсовое артериальное давление (ПАД), определяемое как разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением; среднее гемодинамическое давление (СГД), которое рассчитывали по формуле Хикэма (1984): СГД = ДАД + 1/3 *ПАД.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось с помощью системы «Холтер-ДМС», длительность записи составляла 24 часа. Использовалась система регистрации трех стандартных отведений, состоящая из правого грудного (V1m) и левого грудного отведения (V5m), а также из вертикально ориентированного отведения Y.

Структурно-функциональные параметры сердца оценивали на ультразвуковом аппарате допплер-ЭХОКГ «LOGIQ 500» («General Electric», США) в М- и В-режимах в стандартных эхокардиографических позициях, согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества (ASE). Эхокардиографическое исследование проводили в положении пациента лёжа, после 10 –минутного пребывания его в покое после восстановления синусового ритма. Изучались структурные параметры сердца: диаметр левого предсердия, площадь левого предсердия, конечно-систолический размер левого желудочка, конечно-диастолический размер левого желудочка. Систолическая функция левого желудочка изучалась по показателям конечно-систолического, конечно-диастолического и ударного объемов сердца и фракции выброса, рассчитываемым по методу L.Teichholtz. Сократительная функция миокарда левого желудочка оценивалась также по степени укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу. Диастолическую функцию левого желудочка оценивали по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном допплеровском режиме. Изучалось соотношение максимальной скорости раннего пика диастолического наполнения к максимальной скорости трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия (Е/А).

Цветную М–модальную допплерэхокардиографию проводили в верхушечной 4–камерной позиции, курсор направляли параллельно кровотоку в ЛЖ. Изображение подбиралось таким образом, чтобы был виден столб потока наибольшей длины от митрального кольца до верхушки ЛЖ. Курсор М–режима направляли через центр потока. Скорость распространения раннего диастолического потока ЛЖ (Vp) измеряли в полости ЛЖ на глубине 4 см от митрального кольца. По результатам исследования рассчитывали показатель Е/Vp.

Нагрузочную пробу (велоэргометрию) выполняли для исключения ИБС, а также для выявления потенциального риска злокачественных аритмий у пациентов с наличием дополнительных проводящих путей и пароксизмальными тахикардиями. Оценка результатов проб проводилась по клиническим и электрокардиографическим критериям.

Для исключения патологии щитовидной железы выполнялось исследование гормонов щитовидной железы (ТТГ, а/тела к ТПО, свободный Т4), при необходимости – ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Методы исследования вегетативной нервной системы.

Для оценки вегетативного тонуса использовались следующие показатели: данные анамнеза, сосудистый рисунок кожи, местный дермографизм, вегетативный индекс Кердо, зрачковые реакции.

Вегетативная реактивность оценивалась по глазосердечному (Ашнера-Даньини) и солярному (Тома, Ру) рефлексам.

Вегетативное обеспечение оценивалось при проведении ортоклиностатической пробы.

Определение уровня качества жизни у больных с сочетанными рефлюксными нарушениями жизни изучалось нами при помощи компьютерной программы “SF-36 V2”.

Статистические методы обработки результатов исследований.

Результаты исследований обрабатывались методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m), среднего квадратического отклонения (). Для определения достоверности различий вычислялся доверительный коэффициент Стьюдента (t), точный критерий Фишера, критерий Крускала-Уоллиса, критерий Манна-Уитни и величина вероятности (Р). Различие считалось достоверным при Р < 0,05, когда вероятность различия превышала 95%.

Проводился также корреляционный анализ. При этом использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs), критерий соответствия хи-квадрат (2) и проводилось определение их достоверности (Р). Наличие связи между изучаемыми признаками признавалось при Р < 0,05, выраженность связи оценивалась по величине коэффициента корреляции (rs). Связь расценивалась как достоверная при Р 2 < 0,05. Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере с процессором “Pentium IV, с использованием программы “Biostat”.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основными жалобами пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в сочетании с артериальной гипертензией были перебои в работе сердца (100%) и одышка (39,6%), а также наиболее часто отмечались жалобы на слабость (79,2%), несколько реже – головокружение (47,5%), головная боль (8,91%), давящие боли за грудиной (7,92%).

Нами были использованы рекомендации ВОЗ/МОАГ (2005), согласно которым 45 (46,55 %) обследуемых больных имели I степень, 32 больных (31,68 %). – II степень и 20 (21,77 %) – III степень гипертонической болезни. Наиболее часто при объективном обследовании выявлялось расширение границ сердца влево (84,2%) и акцент 2 тона в зоне аорты (64,5%), что отражало наличие у пациентов гипертонической болезни.

При компьютерной обработке изображения ЭКГ у пациентов с пароксизмальной формой ФП в сочетании с артериальной гипертензией наблюдалось увеличение продолжительности интервалов QT, ЧCC корригированного интервала QT, интервала JT, ЧСС корригированного интервала JTc, JT pic, Tpic – Tend, Tpic – Tendc (рис. 2). За последние годы во многих исследованиях возросла практическая значимость не только удлинения интервала QT, но и увеличения дисперсии интервала QT в отношении возникновения желудочковых аритмий и внезапной смерти. Увеличение дисперсии интервалов QT, JT, выявленное у больных с сочетанием фибрилляции предсердий и артериальной гипертензии свидетельствует о выраженных нарушениях реполяризации. При этом частота рецидивов ФП была выше у больных с большим значением дисперсии интервала Tpic – Tend и зубца Р. Нарастание количества пароксизмов ФП в анамнезе было ассоциировано с увеличением дисперсии интервала Tpic – Tend. Следует отметить большую величину конечной части зубца Т у больных, имеющих более продолжительный анамнез ФП. Уровни дисперсии зубца Р (Pd) и дисперсия корригированного зубца Р (Pdc) у больных с ФП и АГ были статистически достоверно выше, чем в группе сравнения.

Также нами было уставлено неблагоприятное влияние возраста на продолжительность интервалов QT, JT, JT pic, JT picc. Наблюдалось также прямое влияние веса на дисперсию корригированного интервала QT.

Рис. 2. Результаты компьютерной обработки изображения ЭКГ.

Примечание ** достоверно - P<0,05

При проведении анализа данных эхокардиографии было отмечено, что у больных с пароксизмальной формой ФП в сочетании с АГ наблюдалась высокая частота ГЛЖ. Так, гипертрофия левого желудочка была диагностирована у большего числа обследованных пациентов, у остальных индекс массы миокарда левого желудочка не превышал нормальных значений. Толщина как межжелудочковой перегородки, так и задней стенки ЛЖ в систолу и диастолу была статистически достоверно больше у пациентов с гипертонической болезнью, чем в группе сравнения (P<0,05). Среднее значение массы миокарда левого желудочка и индекса массы миокарда левого желудочка у пациентов гипертонической болезнью и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий также оказалась статистически достоверно больше, чем в группе сравнения (Р<0,01). Не наблюдалось достоверной разницы между значениями индекса массы миокарда левого желудочка у больных женского и мужского пола.

У больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий выявлялось не только увеличение массы миокарда левого желудочка, но и изменение его геометрии, при этом отмечалось значительное преобладание концентрической гипертрофии левого желудочка (рис.3). Реже встречались эксцентрическая гипертрофия левого желудочка, концентрическое ремоделирование левого желудочка и нормальная геометрия левого желудочка.

Рис.3. Типы нарушений геометрии левого желудочка у пациентов с сочетанием фибрилляции предсердий и артериальной гипертензии.

У большинства (64,5%) пациентов отмечалось увеличение левого предсердия (ЛП) более 40 мм.

В нашем исследовании не обнаруживалась статистически достоверная разница между размерами левого предсердия в группах больных с пароксизмами 1 раз и менее в 3 месяца и чаще 1 раза в 3 месяца. Тем не менее следует отметить, что в группе больных с пароксизмальной формой ФП, имеющих диаметр ЛП более 40 мм, в сравнении с группой больных, где диаметр ЛП менее или равен 40 мм, требовалось статистически достоверно больше времени, затраченного на восстановление синусового ритма (3,26 ± 1,90 часа и 2,15 ± 1,0 часа соответственно; р = 0,040).

Увеличение диаметра ЛП ассоциировалось с преобладанием концентрического типа ГЛЖ. Прослеживалась прямая связь размера ЛП с возрастом и продолжительностью кардиологического анамнеза. Время фармакологической кардиоверсии было большее у больных с диаметром ЛП более 40 мм.

В последние годы активно стал использоваться метод перфузионной сцинтиграфии миокарда с изотопом 99 m Тс - технетрил при различных заболеваниях сердца. В своей работе мы также решили ряд пациентов (n=10) обследовать данной методикой с целью проведения сравнительной характеристики кардиосцинтиграмм с ЭКГ, ЭхоКГ и установления места данного метода в диагностическом алгоритме при обследовании данной категории пациентов.

При оценке каждого из результатов было отмечено, что метод перфузионной сцинтиграфии миокарда позволял с высочайшей степенью достоверности выявить ремоделирование желудочков у пациентов, что имеет особое значение на начальных стадиях гипертензии с начальными признаками гипертрофии миокарда, в то время как метод ЭхоКГ не обладает столь высоким разрешающим потенциалом.

При выраженной степени ремоделирования желудочков метод перфузионной сцинтиграфии миокарда не уступал по диагностической эффективности ЭхоКГ в оценки степени выраженности ремоделирования и применение его в повседневной практической работе для обследования пациентов с сочетанием ФП и АГ не является экономически целесообразным.

Учитывая влияние вегетативного статуса пациентов на риск формирования фибрилляции предсердий, а также известный -блокирующий эффект пропафенона, а следовательно, его влияние на вегетативную нервную систему нами проводился анализ вегетативных функцией обследованных пациентов (тонус, обеспечение) для выявления возможной точки приложения действия антиаритмических препаратов.

По результатам исследования, у 13 (12,87%) пациентов преобладал парасимпатический тонус, у 88 (87,12%) – симпатический.

Для оценки эффективности фармакологической кардиоверсии при использовании пропафенона и амиодарона в купировании пароксизмов ФП в сочетании с АГ нами в программу исследования была включена следующая когорта обследуемых – пациенты с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, которая была разделена на 2 группы. I-я группа была представлена 38 пациентами, которые не имели грубых изменений в сердце. Средний возраст пациентов этой группы составил 58±1,5 лет, из них было 38 мужчин и 16 женщин. Длительность существования аритмии составила 3,1 ± 0,2 года, длительность пароксизма до госпитализации от 1 до 32 часов. В эту группу включены больные с адренергически - медируемыми пароксизмами ФП, в дальнейшем адренергическая форма ФП, у которых пароксизмы ФП возникали днём, после физической нагрузки, прекращались иногда в покое.

II- ю группу составили 25 пациентов, которые также не имели выраженных структурных изменений миокарда. Средний возраст больных был 65±1,2 года; из них мужчин было 14, а женщин 11. Длительность аритмии была 5,2±2,5 года, продолжительность пароксизма от 3 до 48 часов. Пациенты были также с адренергической формой ФП.

С целью купирования пароксизма ФП всем пациентам первой группы с СН 0-I ФК был назначен пропафенон («Пропанорм»). (PRO. MED. CS Praha) в нагрузочной дозе 300 мг и при сохранении ФП дополнительно 300 мг через 1,5 часа доведя до суточной дозы 600 мг.

Во второй группе пациентов с целью купирования пароксизма ФП был выбран амиодарон («Кордарон») в одноразовой нагрузочной дозе 300 мг внутривенно и 600 мг внутрь. При восстановлении синусового ритма дозу препарата каждые 7 дней снижали до поддерживающей дозы – 400 мг в сутки.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»