WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

- консервативная

11(11,5)

2(2,4)

0(0,0)

0,120

0,009

0,835

13(4,9)

- консервативная с

ограниченным

оперативным

вмешательством

0(0,0)

3(3,6)

2(2,3)

0,479

0,824

0,999

5(1,9)

- оперативная

0(0,0)

7(8,5)

29(32,9)

0,035

<0,001

0,001

36(13,5)

Итого

11(11,5)

12(14,5)

31(35,2)

0,975

0,001

0,009

54(20,3)

Примечание: Р - статистическая значимость различий по точному критерию Фишера между долями больными различных возрастных групп

Более высокая частота рецидивов после консервативного лечения, сравнительно с ограниченным хирургическим вмешательством, связана с несоответствием тяжести деформации и недооценкой ее ригидности при выборе тактики в пользу консервативной коррекции без операции. Использование ограниченного оперативного вмешательства показала большую эффективность в таких случаях.

Частота рецидивов врожденной косолапости в 3 группе больных была значительно выше, чем 1 группе после консервативного лечения и во 2 группе после хирургической коррекции без вмешательства на сухожильном аппарате флексоров-супинаторов стоп.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Полученные результаты исследований позволили определить взаимосвязь частоты возникновения рецидивов с различными анализируемыми параметрами. Так, в случаях коррекции деформации стопы при врожденной косолапости во втором полугодии жизни ребенка, частота рецидивов заболевания (35,2%) в три раза выше, чем в случаях ранней его коррекции (11,5%). При деформации стопы тяжелой степени частота рецидивов (15,8%) в 3,5 раза выше, чем при коррекции деформации средней тяжести (4,5%) (таб.3).

Общим условием для формирования рецидива деформации стопы при врожденной косолапости, не зависящим ни от сроков и методик коррекции, ни от степени тяжести имеющейся деформации, являлось прогрессирующее диспропорциональное развитие скелета. При рентгенологическом обследовании этих детей выявленный ИП был значительно меньше нормы (при N=0,98 ± 0,01).

Пациентам с выявленным частичным, либо полным рецидивом проводилось ЭНМГ и ИГ-ЭМГ. Во всех случаях выявлены изменения в виде выраженных, умеренных проявлений невропатий n. рeroneus и/или tibialis смешанного (аксонального терминального и демиелинизирующего) типа.

Дополнительным серьезным фактором, который способствовал возникновению неудовлетворительного результата, являлось выявленное при ультразвуковом исследовании развитие рубцово-спаечного процесса по ходу сухожильных каналов флексоров-супинаторов стоп. При сканировании сухожилий эхоструктура не дифференцировалась, в их проекции лоцировались эхопозитивные гетерогенные неправильной формы включения, с большей вероятностью характеризующиеся как проявление фиброза. При выполнении пассивных движений определялось наличие блока, нарушение скольжения, что расценивалось как наличие рубцово-спаечного процесса. Это было отмечено у всех больных 2 и 3 групп с рецидивами врожденной косолапости, оперированных в 1995 – 2002 годах. Полученные данные ультразвукового исследования были подтверждены у этой группы больных интраоперационно при выполнении повторных вмешательств (ревизия, релиз суставов, тенолиз сухожилий флексоров-супинаторов) по поводу рецидивной эквиноварусной деформации. Развитие рубцово-спаечного процесса в функционально неполноценных сухожилиях и по ходу их каналов расценили как одну из основных причин рецидива деформации и нарушения дальнейшего развития стопы.

Кроме того, морфологические изменения у пациентов с тяжелой типичной формой косолапости позволили выявить дистрофические изменения миоцитов, мелкие очаги деструкции мышечных волокон с умеренным врастанием соединительной ткани и периваскулярную лимфогистиоцитарную инфильтрацию. В ходе морфофункционального анализа была выявлена взаимосвязь между характером нейрофизиологических изменений (до выполнения оперативного вмешательства) и степенью тяжести патоморфологических изменений. При более выраженных изменениях по результатам ЭНМГ и ИГ-ЭМГ в виде грубого денервационного процесса, невропатии смешанного типа, по результатам патоморфологического исследования выявлены более тяжелые дистрофические и некробиотические изменения миоцитов, разволокнение мышечных волокон, разрастание соединительной ткани. Таким образом, дистрофически и фиброзно измененные мышцы флексоры-супинаторы, удерживающие опосредованно через сухожильные отделы стопу в ригидном порочном положении, при развитии рубцового процесса в сухожильных отделах этих мышц после поздних обширных оперативных вмешательств увеличивают риск развития рецидива врожденной косолапости.

Лечение детей с врожденной косолапостью за период с 2003 по 2006 год

С 2003 года нами был разработан и внедрен способ хирургического лечения – фибромиотомия-дезинсерция флексоров-супинаторов стопы. Метод основан на устранении деформации стопы путем удлинения мышц флексоров-супинаторов без вмешательства на сухожильно-скользящем отделе данных мышц.

Описанная методика применялась в комплексном лечении у 35 больных с врожденной косолапостью на 49 стопах. У всех пациентов лечение начиналось с консервативных мероприятий. На фоне парафиновых аппликаций осуществлялось поэтапное устранение элементов косолапости с последующим наложением гипсовых повязок типа сапожок. Смена гипсовых сапожков проводилась 1 раз в 3 дня. До начала лечения, как правило, ребенок осматривался неврологом, проводилась ЭНМГ и ИГ-ЭМГ. В плане дообследования у детей с тяжелыми формами косолапости, особенно с признаками выраженных неврологических изменений, проводилось МРТ спинного и головного мозга (2 больных). Одновременно с выполнением консервативных мероприятий индивидуально назначалась по показаниям нейротрофная (кортексин из расчета – 0,5 мг/кг, витамин В1 и витамин В12 – в возрастных дозах в/м), сосудистая (трентал – 5 мг/кг/сутки через рот) терапия, антихолинэстеразные препараты для улучшения нервно-мышечной передачи (прозерин 1мг/на год жизни – per os).

Показаниями для раннего оперативного лечения по описанной методике являлись:

  • неэффективность консервативных мероприятий к 3 месячному возрасту с сохранением всех элементов косолапости;
  • позднее обращение к специалисту (в возрасте старше 2 месяцев);
  • тяжелые формы косолапости с выраженными нарушениями по результатам нейрофизиологического обследования;
  • атипичные (неврогенные и артрогрипотические) формы косолапости;

После оперативного устранения деформации стопы фиксация в корригированном положении осуществлялась сменными гипсовыми сапожками до 6 – 8 месячного возраста. После этого изготавливался индивидуальный съемный тутор из термопластического материала, проводились реабилитационные мероприятия. С этой целью ребенку назначалась лечебная физкультура в виде пассивных движений стопой. Лечебная физическая культура обязательно проводилась на фоне массажа, парафиновых аппликаций. В комплекс физиотерапевтических процедур включали электрофорез 2% раствора кальций хлор и 2% раствора натрия фосфата биполярно с проецированием на ладьевидную и медиальную клиновидную кости для стимуляции пропорционального развития стопы, электростимуляцию малоберцовых мышц голени. С учетом выявленных изменений при нейрофизиологических обследованиях до операции продолжалась медикаментозная коррекция нарушений, для улучшения трофических процессов и мышечного баланса проводилась иглорефлексотерапия.

Оценивая данные эффективности лечения врожденной косолапости у детей с 2003 года (частота рецидивов), методом сравнительной статистической обработки, между основной группой и группой сравнения, можно сделать выводы, что полученные различия достоверны. Исходы оценивались по 3-балльной системе: хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный.

Основную группу лечения составили больные, получавшие комплексное лечение с применением фибромиотомии-дезинсерции флексоров-супинаторов стоп, а группу сравнения пролеченные дети в 1995 – 2002 годах, которым была выполнена традиционная хирургическая коррекция деформаций стоп во втором полугодии жизни (операция Кодивилла, ОРВФ). Детям основной группы лечения была осуществлена коррекция 49 деформированных стоп, а больным группы сравнения – 83 деформированные стопы.

Таблица 4

Характеристика отдаленных результатов лечения врожденной косолапости по клиническим параметрам

Результат

Основная группа,

абс. число (%)

(n=49)

Группа

сравнения,

абс. число (%)

(n=83)

Статистическая значимость

различий, Р

Хороший

36(73,4)

27(32,6)

<0,001

Удовлетворительный

9(18,4)

23(27,7)

0,342

Неудовлетворительный

- гиперкоррекция

- рецидив

0(0,0)

4(8,2)

4(4,8)

29(34,9)

0,326

0,002

Примечание: Р - статистическая значимость различий по точному критерию Фишера между больными основной группы и группы сравнения

Как видно из таблицы соотношение хороших и удовлетворительных результатов у пациентов основной группы более предпочтительное. В основной группе больных лечения неудовлетворительные результаты лечения составили 8,2 % (4 наблюдения), в группе сравнения 39,7% (33 наблюдения).

Функциональная оценка отдаленных результатов коррекции врожденной деформации стопы осуществлялась с использованием аппаратно-программного биомеханического комплекса ДиаСлед-Скан. После коррекции деформаций стоп больных группы сравнения в 35 наблюдениях (42,2%) функциональный результат оказался неудовлетворительным, что значительно превышало этот показатель, выявленный в основной группе – 4 стопы, что составило 8,2% от общего количества (рис. 1). При сравнении показателей этого обследования с результатами клинического анализа отмечена разница в полученных результатах. Этот факт свидетельствует о необходимости применения данного обследования в комплексе с клинической оценкой результатов лечения для получения более объективных параметров корригированной стопы.

Примечание: ** - статистически значимые различия между группами по критерию 2 с Р < 0,01; *** - с Р < 0,001

Рис.1. Соотношение хорошего, удовлетворительного и неудовлетворительного результатов лечения, полученных по данным функциональных методов исследования.

Ультразвуковая характеристика отдаленных результатов лечения также имела свои особенности.

При исследовании у пациентов основной группы эхоструктура сухожилий флексоров-супинаторов и их контуры отчетливо дифференцировались на всем протяжении с равномерной толщиной, гиалиновый хрящ видимой суставной поверхности не изменен, при выполнении функциональной пробы скольжение было сохранено на всем протяжении. Кроме этого при ультразвуковом обследовании у пациентов основной группы проводилось ЦДК и ЭДК области фибромиотомии. Уже через 3 месяца отмечалось наличие сохраненного кровотока в мышечной ткани, что подтверждало факт органотипического восстановления, жизнеспособности и функциональной активности заинтересованных мышц. При неудовлетворительном результате в группе сравнения отмечалось отсутствие дифференцировки эхоструктуры, границ и контуров сухожильного отдела мышц флексоров-супинаторов стоп, сужение сканируемой суставной щели, уменьшение толщины суставного хряща с участками краевых остроконечных выступов. При выполнении пассивных движений отмечалось отсутствие скольжения вследствие наличия органического блока на большом протяжении структурно измененных сухожилий за счет неоднородных тканей гипер- и гипоэхогенного характера. Данный результат был выявлен в 62 стопах больных группы сравнения, которым выполнялись обширные оперативные вмешательства при лечении, что составило соответственно 74,7% наблюдений.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»