WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Кожевников Вадим Витальевич

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 – детская хирургия

14.00.22 – травматология-ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Кожевников Владимир Афанасьевич

доктор медицинских наук

Осипов Арсен Ашотович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Писклаков Андрей Валерьевич

Омская государственная медицинская

академия

кандидат медицинских наук

Коробейников Михаил Михайлович

Омская областная детская клиническая

больница

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»

Защита диссертации состоится «- -» ------------ 2008 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «-----» ------------------ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Врожденная косолапость является одной из самых распространенных врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата и по частоте занимает второе место после врожденного вывиха бедра (Зацепин Т.С., 1947; Абальмасова Е.А. и др., 1976; Мороз П.Ф., 1966; Сергиенко А.А., Денесюк Н.И., 1990; Малахов О.А., Виленский В.Я., 2002; Ставская Е.А., 1986; Dobbs M.B. и др. 2003). Это заболевание является самым частым среди всех пороков развития стопы и составляет 0,5 – 6 случаев на тысячу новорожденных (Чумак Л.Я., 1968; Капитанаки А.Д. и др., 1985; Феоктистов Г.Ф., 1973; Миразимов Б.М., Аблакулов А., 1979; Малахов О.А., Волков С.Е., 1997; Wynne-Davies R. и др., 1982; Sharp L. и др., 2006; Krogsgaard M.R. и др., 2006; Cardy A.H. и др., 2007). Врожденная косолапость характеризуется участием мягких тканей и периферической нервной системы в формировании патологического процесса с образованием сложной многоплоскостной деформации скелета стопы (Аблакулов А., 1981; Шевченко С.Д., Беренштейн С.С., 1984; Киселенко А.С., 1988; Псянчин Т.С., 1996; Волков С.Е., 1994; Ponseti I.V., Smoley E.V., 1963; Laaveg S.J., Ponseti I.V., 1980). С возрастом ребенка обширность, глубина поражения тканей и степень выраженности деформации скелета стопы, а значит и тяжесть патологии, прогрессивно нарастают (Маков Н.Н., 1987; Захаров Е.С., Гисак С.Н., 2000; Казарезов М.В., 2000). Выраженная ригидность мягких тканей, различные изменения нервной системы, значительные нарушения взаимоотношений в суставах, а в дальнейшем и диспропорциональное развитие костей скелета стопы с упорно прогрессирующим течением выдвигают косолапость в число наиболее тяжелых и рецидивирующих пороков развития опорно-двигательного аппарата.

Несмотря на успехи консервативной терапии, многообразия патогенетически обоснованных методов лечения, процент неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов остается высоким, хотя диапазон его широко варьирует. Рецидивы, по данным разных авторов, наблюдаются как после консервативного, так и хирургического лечения (Виленский В.Я., 1984; Мороз П.Ф., 1990; Баталов О.А., Морозова В.И., 1991; Щербаков С.П., Масликов В.М., 2003; Kolban M. и др., 2001; Sobel E. и др., 2000). По данным литературы, при оценке результатов лечения врожденной косолапости различной степени тяжести, частота рецидивов составляет от 3,5% до 60% наблюдений (Виленский В.Я., 1984; Давлетшин Р.И., 1986; Кочкаров Э., 1984; Мороз П.Ф., 1990; Бондаренко Р.Вс., 2006; Бландинский В.Ф., Вавилов М.А., 2007; Ponseti I.V., Smoley E.V., 1963; Kite J., 1972; Karski T. и др., 2001; Lejman T., Kowalczyk B., 2002; Villas C. и др., 2003). О высокой частоте рецидивов в виде приведения передних отделов стопы упоминают М.П. Конюхов, А.А. Коломиец (Конюхов М.П, Клычкова И.Ю., 2006; Коломиец А.А., 2006), которые составляют, по их мнению, до 80-85% случаев. Неудовлетворенность стабильностью хороших результатов и нерешенность проблемы рецидивов деформации указывает на проведение дальнейшего изучения патогенеза данного порока развития стопы, разработку патогенетически обоснованных методов его стабильной коррекции. Этим вопросам посвящена данная работа.

Цель работы: улучшение функциональных и анатомических результатов лечения детей, страдающих врожденной косолапостью.

Задачи исследования:

  1. Дать сравнительную оценку применения консервативных и различных хирургических методов лечения врожденной косолапости.
  2. Изучить причины возникновения рецидивов врожденной косолапости.
  3. Разработать методику хирургического лечения врожденной косолапости у детей грудного возраста и дать сравнительную оценку с результатами традиционных методов.
  4. Изучить влияние раннего хирургического лечения, без вмешательства на сухожильно-скользящем аппарате флексоров-супинаторов, на развитие и функциональные возможности суставов стопы.

Научная новизна. В ходе выполнения работы на основании проведенных исследований дополнены знания о патогенезе врожденных деформаций стоп в целом, о структуре нервно-мышечных нарушений нижних конечностей в частности. Установлено, что патогенетически значимым механизмом развития эквиноварусной деформации являются морфологические изменения мышц флексоров-супинаторов, взаимосвязанные с характером выявленных нейрофизиологических нарушений и тяжестью деформации стопы.

Внедрена в практику методика ультразвукового исследования сухожильных отделов мышц флексоров-супинаторов стоп у детей раннего детского возраста с целью выявления их функциональных возможностей после устранения врожденной косолапости различными методами лечения. Выявлено, что после обширных операций с вмешательством на сухожилиях задней группы мышц голени развивается выраженный рубцово-спаечный процесс с нарушением их скольжения в соответствующих каналах, а значит и функциональных возможностей. Это способствует диспропорциональному развитию стопы и формированию рецидивной деформации.

Практическая значимость работы. Разработан способ раннего хирургического лечения без вмешательства на сухожильно-скользящем аппарате – фибромиотомия-дезинсерция флексоров-супинаторов стоп. Изучено его влияние на развитие и функциональные возможности суставов стопы. Доказана высокая эффективность клинического использования предлагаемой методики в комплексном лечении врожденной косолапости тяжелой степени, в том числе и атипичных форм.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. У больных детей с тяжелой степенью косолапости целесообразно выполнять ранние хирургические вмешательства, для устранения остаточных элементов косолапости после проведенного консервативного лечения, с применением фибромиотомии-дезинсерции флексоров-супинаторов стоп.
  2. У всех детей с тяжелой степенью косолапости при нейрофизиологическом обследовании имеет место неврологические изменения в виде невропатий большеберцового и малоберцового нервов, поэтому необходимо в комплексном лечении проведение специфической нейротрофной терапии, назначаемой неврологом.

Внедрение в практику и публикации. Разработанные методики обследования и лечения детей с врожденной косолапостью внедрены в работу ортопедического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы г. Барнаула, детского травматолого-ортопедического отделения городской больницы № 12 г. Барнаула.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено решение о выдаче патента на изобретение (№ 2006109844 от 05.06.2008 г.) на способ лечения врожденной косолапости.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на конференции Ассоциации детских хирургов Алтайского края /г.Барнаул, 2004, 2005гг./; на 5 российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» /г.Москва, 2006г./; на 11-ом российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» /г.Санкт-Петербург, 2006г./; на региональной научно-практической конференции детских хирургов «Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии» /г.Новокузнецк, 2007г./, на объединенном заседании сотрудников кафедр: детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, госпитальной хирургии, травматологии, ортопедии и ВПХ, педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «АГМУ РОСЗДРАВА» /г.Барнаул, 2008г./.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 83 зарубежных источника и 112 отечественных. Работа иллюстрирована 46 рисунками и 18 таблицами. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

В основу работы положен клинический материал детского ортопедического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы /главный врач – Заслуженный врач РФ И.Ф. Зайцев/. Обработка и консультация гистологических материалов проведена на кафедре патологической анатомии с секционным курсом АГМУ /д.м.н., профессор А.В. Лепилов/. Автор благодарит за помощь зав. отделением функциональной диагностики нервной и мышечной систем КГУЗ ДЦАК, к.м.н. Н.Г. Федюнину. Проведение аппаратно-биомеханического обследования стоп осуществлялось в ФГУП «Барнаульское протезно-ортопедическое предприятие» /директор В.В. Хлопков/.

Проведение научно-исследовательской работы и применяемые методы лечения одобрены Экспертным Комитетом по этике ГОУ ВПО АГМУ РОСЗДРАВА.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на результатах обследования и лечения 225 детей с различными формами врожденной косолапости, которые находились на лечении в ортопедическом отделении Алтайской краевой клинической детской больницы в 1995 – 2006 годах. Среди обследованных больных мальчиков было в два раза больше, чем девочек. Дети с атипичными формами косолапости составили 10,6 % от общего количества пациентов. Количество детей с двусторонней косолапостью преобладало и составило 147 наблюдений (65,4%), односторонняя деформация отмечена у 78 человек, что составило 34,6 % от общего количества пациентов (таб.1).

Таблица 1

Общее количество больных с врожденной косолапостью

Пол

ребенка

Левосторонняя косолапость,

абс. число (%)

Правосторонняя косолапость,

абс. число (%)

Двусторонняя косолапость,

абс. число (%)

Всего,

абс. число (%)

Мальчики

14(9,3)

34(22,7)

102(68,0)

150(100)

Девочки

12(16,0)

18(24,0)

45(60,0)

75(100)

Р

0,210

0,955

0,298

-

Итого:

26(11,5)

52(23,1)

147(65,4)

225(100)

Примечание: Р - статистическая значимость различий между мальчиками и девочками по критерию 2.

При односторонней косолапости в 2 раза чаще встречалась правосторонняя деформация – 52 наблюдения (23,1%), чем левосторонняя – 26 (11,5%) наблюдений.

Методы исследования

Как при первичном обращении ребенка в специализированное отделение, так и при повторных госпитализациях в случаях неустраненной, либо рецидивирующей косолапости выяснялся подробный анамнез: количество беременностей и родов, особенности их течения, наличия врожденных деформаций стоп у родственников с целью выявления наследственного фактора. При осмотре устанавливалось наличие типичной эквиноварусной деформации стопы с определением гипотрофии мышц голени, торсионного компонента костей. Измерялась величина компонентов деформации по общепринятой методике с помощью ортопедического угломера в угловых градусах от среднего положения стопы. Пробной редрессацией оценивалась степень тяжести и ригидность деформации стопы.

С этой целью определялась возможность пассивной коррекции отдельных элементов деформации, выраженность борозды Адамса, гипотрофии мышц голени. Это позволяло разделить деформированные стопы анализируемых больных детей по степени тяжести на три группы: легкой, средней и тяжелой. При этом клинически тяжелая степень косолапости могла иметь различный характер ригидности деформации (умеренная, либо выраженная).

Главный критерий эффективности лечения – частота рецидивов. Клиническое обследование корригированных стоп завершалось методикой функциональной ангулометрии.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»