WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Во вторую серию экспериментального исследования вошли 15 животных, которым на 21 сутки после индукции гнойного хондрита выполнена эпиперихондральная резекция хряща пораженного ребра. После обработки операционного поля выполняли доступ к пораженному гнойным процессом ребру по ходу рубца с иссечением свищевого отверстия и капсулы гнойника, обнажая хрящевую часть ребра на всем протяжении. После макроскопической оценки изменений хрящевой ткани продольно рассекали надхрящницу и резецировали хрящ на всем протяжении вместе с надхрящницей и рубцовыми тканями ложа ребра. Заднюю стенку гнойной полости дополнительно выскабливали ложкой Фолькмана. После обработки раны антисептиком последнюю ушивали редкими швами с установкой резинового выпускника, который удаляли на 3 сутки. Животных выводили из опыта на 7, 14, 21 и 28 сутки, после чего выполняли забор тканей ложа резецированного ребра на гистологическое исследование.

Третью серию составили 15 животных, которым выполняли субперихондральную резекцию хряща пораженного ребра с криодеструкцией надхрящницы аппаратом КВО.111-Э.1007.000 РЭ. На 21 сутки после индукции гнойного хондрита осуществляли доступ к пораженному хрящу. Надхрящницу рассекали скальпелем на всем протяжении и аккуратно отсепаровывали, обнаженный хрящ резецировали. Задний листок надхрящницы и рубцовые ткани ложа резецированного хряща подвергали криовоздействию аппаратом КВО.111-Э.1007.000 РЭ при температуре -195,8C, используя канюлю диаметром 3 мм. Время экспозиции 20 секунд последовательно на каждом участке. Заканчивали операцию аналогично второй серии эксперимента. Животных выводили из опыта на 7, 14, 21 и 28 сутки. Осуществляли забор тканей на гистологическое исследование.

Клиническое исследование. Наблюдение проведено у 57 пациентов с гнойными хондритами и остеомиелитами ребер, находившихся на стационарном лечении в отделении торакальной хирургии МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н. в 2001-2008 г. В зависимости от применяемого способа лечения все пациенты были разделены на две группы. Первая группа пациентов в количестве 30 человек, в основе хирургического лечения которых лежал традиционный метод эпиперихондральной резекции ребер, составила группу сравнения. Вторая группа в количестве 27 пациентов, для лечения которых был применен криохирургический метод, составила основную группу.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту

Возрастные группы

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

>70

Всего

Основная группа

М

5

2

8

5

3

0

23

Ж

0

2

1

1

0

0

4

Всего

5

4

9

6

3

0

27

Группа сравнения

М

0

4

11

3

2

1

21

Ж

1

1

3

3

0

1

9

Всего

1

5

14

6

2

2

30

Для оценки состояния пациентов мы пользовались общепринятой схемой обследования. Исследовались и анализировались жалобы пациентов, анамнестические данные, объективный и локальный статус, результаты рентгенологического и ультразвукового исследований, электрокардиография, данные лабораторных исследований. Полученные данные заносились в специально созданную для этого компьютерную базу данных и обрабатывались при помощи программы Microsoft Excel 2000.

Лабораторные исследования включали в себя общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, определение группы крови и Резус фактора по системе АВО стандартными методами.

Посев отделяемого из свищевых ходов выполняли по стандартной методике на чашку с кровяным агаром, сахарный бульон и тиогликолевую среду с соблюдением необходимого температурного режима. Цель микробиологического исследования – адекватная антибиотикиотерапия в послеоперационном периоде.


Рис. 1. Микробный пейзаж
при гнойных хондритах и остеомиелитах ребер и грудины.

Рентгенологические исследования выполнялись на стационарном аппарате РУТА, цифровом флюорографе ФЦ-1 «Электрон», а также на спиральном компьютерном томографе Hitachi Presto. Для проведения фистулографии применяли 20% раствор урографина.

Ультразвуковые исследования выполняли на аппарате Hitachi EUB-27 и Aloka SSD 500 с датчиками 3,5 Mhz для выявления свободной жидкости в плевральных полостях и 7,5 Mhz для выявления жидкостного компонента в составе воспалительных инфильтратов.

Измерение интраоперационной кровопотери поводили путем до- и послеоперационного взвешивания салфеток и операционного белья.

Для исследования функций внешнего дыхания использовали спирометр СП-3000 фирмы Нейрософт.

В основе традиционного метода лечения гнойных хондритов и остеомиелитов ребер и грудины, который был применен у 30 пациентов группы сравнения, лежит эпиперихондральная резекция ребер. Сущность метода заключается в следующем.

При первичных резекциях после обработки операционного поля в устья кожных свищей вводили краситель – метиленовый синий или бриллиантовый зеленый. Разрез кожи выполняли дугообразно по ходу пораженного ребра с полным иссечением свищевых ходов. После вскрытия гнойной полости иссекали ее стенки и выполняли тотальную резекцию пораженного хряща от грудины до костной части вместе с надхрящницей и фиброзной «муфтой». При обнаружении сопутствующих воспалительных изменений в костной части ребра или грудине последние резецировали отступя на 1 см от определяемой макроскопически границы повреждения.

При обнаружении внутренних свищевых ходов к соседним ребрам или реберной дуге вводили дополнительные порции красителя и выполняли резекцию пораженных структур по описанной методике. В случае «заинтересованности» хрящей реберных дуг тщательно резецировали их грудинные концы и отступали на 3-5 см от видимой зоны повреждения латерально. При необходимости, при расширении объема резекции, проводили дополнительные кожные разрезы по ходу грудины для доступа к грудинным концам хрящей.

Гемостаз осуществляли электрокоагуляцией, тампонированием салфетками с раствором перекиси водорода, а при необходимости - прошиванием кровоточащих сосудов. Интраоперационная санация операционного поля включала иссечение и выскабливание стенок гнойной полости с обильным промыванием раны растворами антисептиков.

В случае повреждения париетальной плевры и образования сообщения со свободной плевральной полостью дополнительно дренировали последнюю отдельным силиконовым дренажем с герметизацией дефекта узловыми швами.

При образовании в месте резекции ребер глубокой и узкой полости с плотными стенками выполняли пластику дефекта мышечным лоскутом на питающей ножке. Для этих целей выкраивали лоскуты из большой грудной мышцы или прямой мышцы живота и укладывали их к ложу резецированного ребра, фиксируя несколькими капроновыми швами.

Заканчивали операцию установкой сквозного промывного дренажа на дно операционной раны через отдельные разрезы, фиксируя оба его конца к коже. Рану зашивали наглухо через все слои отдельными узловыми швами. При выраженном натяжении краев раны выполняли их частичную мобилизацию и накладывали кожные швы на силиконовых трубчатых амортизаторах для предотвращения прорезывания.

В послеоперационном периоде проводили непрерывное проточно-аспирационное дренирование с использованием растворов антисептиков. В зависимости от количества и характера раневого экссудата дренирование продолжали в течение 8-14 суток, после чего дренаж извлекали. Показанием к удалению дренажа служило снижение экссудации до 10-20 мл серозного экссудата в сутки.

В остром периоде гнойного поражения ребер при наличии сопутствующих абсцесса или флегмоны мягких тканей грудной стенки хирургическое лечение проводилось в два этапа. Первым этапом выполняли широкое вскрытие абсцессов и флегмон грудной стенки, субплеврально расположенных гнойников. При этом проводили оценку степени и распространенности поражения ребер, определяли наличие или отсутствие сообщения гнойной полости с плевральной полостью. При наличии сопутствующей ограниченной эмпиемы плевры выполняли дополнительное дренирование плевральной полости силиконовым дренажом с активным режимом аспирации.

В послеоперационном периоде рану вели открыто с ежедневными перевязками с использованием мазей на водорастворимой основе. После очищения раны от гнойно-некротических масс, появления грануляций выполняли второй этап хирургического лечения по методике, описанной выше.

В основе предлагаемого криохирургического метода (КМ) лечения гнойных хондритов и остеомиелитов ребер лежит поднадхрящничная резекция пораженных ребер с последующей криодеструкцией надхрящницы и рубцовых тканей грудной стенки с использованием в качестве хладагента жидкого азота. Методика применена у 27 пациентов основной группы.

Доступ к пораженным ребрам, ревизию и иссечение свищевых ходов выполняли аналогично традиционному методу. После обнаружения пораженных ребер рассекали надхрящницу продольно на всем протяжении, распатором смещали листки надхрящницы кверху и книзу, обнажая хрящ. Далее выполняли поднадхрящничную резекцию пораженного хряща на всем протяжении с помощью реберного распатора. При обнаружении распространения воспалительного процесса на костную часть ребра или грудину выполняли резекцию последних, отступя на 1 см от видимой границы поражения. Передний и боковые листки надхрящницы и фиброзной «муфты» иссекали. Задний листок надхрящницы и рубцовые ткани ложа резецированного ребра подвергали криохирургическому воздействию с помощью аппарата КВО.111-Э.1007.000 РЭ.

Зону криовоздействия ограничивали от окружающих тканей восьмислойными стерильными марлевыми салфетками. Криодеструкцию осуществляли контактным способом, используя канюли диаметром 7 и 12 мм. Последовательно подвергали криовоздействию надхрящницу и рубцовые ткани ложа резецированного ребра до полного их замерзания. Время экспозиции в одной точке 40-50 сек. Для предупреждения эффекта «прилипания» вначале контакта рабочей поверхности с биологической тканью выполняли 2-3 вращательных движения аппаратом по оси.

После оттаивания тканей рану обильно промывали антисептиками, останавливали кровотечение с помощью электрокоагуляции. Заканчивали операцию аналогично традиционному методу установкой сквозного промывного дренажа на дно раны и ушиванием последней наглухо через все слои. После операции пациенты велись аналогично традиционному методу.

При необходимости проведения хирургического лечения в два этапа криодеструкция выполнялась на втором, резекционном, этапе по методике, описанной выше.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью прикладных программ на персональном компьютере. Использовали методы вариационной статистики, вычисляли средние арифметические величины (М) в абсолютных и относительных единицах и ошибки их (m). Достоверность отклонений при парном сравнении величин определяли по критерию Стьюдента – t (достоверными считали различия при p<0,05). При использовании методов множественного сравнения вводили поправку Бонферрони. Для анализа качественных признаков использовали непараметрические критерии: хи-квадрат (2) и точный критерий Фишера. Для таблиц сопряжения 2Н2 для критерия хи-квадрат вводили поправку Йетса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальное исследование. В первую серию опытов вошла группа из 10 животных, которым проводилось моделирование гнойного хондрита ребра путем наложения инфицированной капроновой лигатуры вокруг хряща, предварительно лишенного надхрящницы. Животных выводили из опыта на 7-е, 14-е, 21-е и 28-е сутки.

Макроскопическая картина в этой серии опытов характеризовалась развитием и течением параоссальной флегмоны. К 7-м суткам эксперимента наблюдали образование воспалительного инфильтрата в проекции инфицированного хряща без четких границ, при вскрытии которого выделялся сливкообразный гной. К 14-м суткам инфильтрат приобретал четкие границы. При рассечении и вскрытии гнойника наблюдали хорошо выраженную капсулу. Пораженный хрящ ребра определялся в виде фиксированных и свободно лежащих секвестров с признаками деструкции. Далее клинические проявления определялись склонностью к дальнейшему ограничению воспалительного процесса, уплотнению капсулы гнойника, уменьшению объема гнойного содержимого за счет резорбции жидкой фракции.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»