WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Рис. 2. Морфометрические показатели легочных артерий по отношению к общей площади сосуда, включая просвет, в группе сравнения, при ХОБЛ и ИФА

Условные обозначения: Sп – доля площади просвета, Sи – доля площади интимы, Sм – доля площади меди; 1 – группа сравнения, 2 – идиопатический фиброзирующий альвеолит, 3 – хроническая обструктивная болезнь легких. * - различия по сравнению с группой сравнения достоверны

Структурные изменения артериол и мелких ветвей легочной артерии при прекапиллярной и посткапиллярной легочной гипертензии хорошо изучены. Основным компонентом в структурной перестройке артериол и мелких ветвей легочной артерии при прекапиллярной легочной гипертензии является гипертрофия мышечной оболочки с последующим развитием миофиброза или миоэластофиброза за счет трансформации в миофибробласты [Есипова И.К., 1976].

В нашем исследовании корреляционный анализ в группе ИФА выявил достоверные корреляционные связи между СДЛА, показателями внешнего дыхания, диффузионной способностью и морфометрическими параметрами стенки легочных артерий, а точнее медии в структуре легочных артерий. Это свидетельствует о том, что степень гипертрофии мышечного слоя при ИФА определяет степень выраженности легочной гипертензии и определяет прогноз заболевания.

Оразалиева А.М. (1987) с помощью морфометрии исследовала генерации легочной артерии при хроническом диффузном бронхите и установила, что утолщение средней оболочки характерно для артерий мышечного типа с диаметром до 400мкм [Оразалиева А.М., 1987]. Мы показали, что как при хронической обструктивной болезни легких, так и при идиопатическом фиброзирующем альвеолите с развитием вторичной легочной гипертензии, имеет место ремоделирование не только мелких ветвей легочной артерии, но и артерий более крупного диаметра (от 50мкм до 1000мкм). Следует подчеркнуть, что изменение легочных артерий с диаметром до 500мкм более выражены при ХОБЛ, чем при ИФА (рис. 2).

Обнаруживаемая нами в артериях мышечного типа гиперплазия внутренней эластической мембраны, описанная ранее другими авторами [Оразалиева А.М., 1987], и аналогичная таковой при пороках сердца с гипертензией в малом круге кровообращения, имеет адаптативное значение, обусловливая большую устойчивость стенки сосуда к высокому давлению крови. Изменения в системе исследуемых бронхиальных артерий при ХОБЛ и ИФА характеризовались гипертрофией средней оболочки, в единичных артериях разволокнением и гиперплазией внутренней эластической мембраны. Однако существенных различий в морфометрических показателях между бронхиальными артериями при хронической обструктивной болезни легких и идиопатическом фиброзирующем альвеолите относительно группы сравнения не было обнаружено (рис. 3).

Рис. 3. Морфометрические показатели бронхиальных артерий по отношению к общей площади сосуда, включая просвет, в группе сравнения, при ХОБЛ и ИФА

Условные обозначения: Sп – доля площади просвета, Sи – доля площади интимы, Sм – доля площади меди; 1 – группа сравнения, 2 – идиопатический фиброзирующий альвеолит, 3 – хроническая обструктивная болезнь легких. * - различия по сравнению с группой сравнения достоверны

В исследованиях Оразалиевой А.М. (1987) изменения в системе бронхиальных артерий при хроническом диффузном бронхите, осложнившимся развитием легочного сердца, были выявлены на всех уровнях бронхиального дерева. По ее мнению, повышение давления в системе бронхиальных артерий, морфологическим проявлением которого является утолщение средней оболочки, а также крови из нее через терминальные бронхиолярно-легочные шунты в систему ветвей гиперплазия внутренней эластической мембраны бронхиальных артерий, сопровождается сбросом легочной артерии, который влечет за собой развитие регионарной гипертензии, а в последующем – повышение давления в малом круге кровообращения.

Вторичная легочная гипертензия является результатом постоянной вазоконстрикции и структурных изменений легочных сосудов. Основными стимулами, которые ответственны за эти патологические изменения, являются хроническая альвеолярная гипоксия, хроническое воспаление и объемная перегрузка сосудистого русла. Эти факторы повреждают эндотелий, что в свою очередь, стимулирует гипертрофию мышечной оболочки.

При хронической обструктивной болезни легких была выявлена достоверная корреляционная зависимость между систолическим давлением в легочной артерии и морфометрическими показателями просвета легочных артерий, свидетельствующая о том, что СДЛА зависит от уровня внутреннего сопротивления в ветвях легочной артерии (r=-0,85, р<0,05).

В литературе обсуждаются несколько возможных причин ремоделирования легочных сосудов при ХОБЛ. Одной из причин является альвеолярная гипоксия, которая способствует клеточной пролиферации и высвобождению факторов роста. Предполагают, что при ИФА основным механизмом развития ЛГ становится вазоконстрикция гипоксического происхождения, развивающаяся на фоне легочного фиброза, а также альвеолярно-капиллярный блок в результате фиброзирования стенок альвеол и редукция сосудистого русла с уменьшением площади диффузии [Каролин Н.А., 2003]. Однако, в проведенном исследовании нам не удалось выявить значимой корреляционной связи между уровнем гипоксемии и изменениями сосудистой стенки легочных артерий, а также выраженности легочной гипертензии как при ХОБЛ, так и при ИФА.

В исследовании S.M. Scharf et al. (2002) также не была выявлена достоверная связь между величиной РаО2 и выраженностью легочной гипертензии, в то время как M. Doi et al. (2003) у больных с выраженной гипоксемией эта связь была установлена. Вероятно, данное различие в полученных результатах объясняется тем, что в нашем исследовании, как и в исследовании S.M. Schart et al. (2002), были обследованы лица с выраженной артериальной гипоксемией. Так, у больных ХОБЛ РаО2 в среднем составило 65 мм рт.ст. в нашем исследовании - 66 мм рт.ст, а при ИФА 65мм рт.ст. По мнению R. Kessler et al. (2001), у больных ХОБЛ с уровнем РаО2 более 66 мм рт.ст. гипоксическая вазоконстрикция не играет ведущей роли в развитии легочной гипертензии.

Ряд авторов считают, что на ранних этапах заболевания ИФА газовый состав артериальной крови, выполненный в покое, практически не изменен, хотя при физической нагрузке уже происходит десатурация, что отражается в снижении РаО2. По мере прогрессирования заболевания, гипоксемия появляется и в покое, сопровождается гипокапнией, которая появляется только на терминальных этапах ИФА. Наиболее чувствительными тестами при ИФА является исследование газообмена во время физической нагрузки [Авдеева О.Е., 1998].

Помимо гипоксии, сигаретный дым может быть важным фактором, вызывающим перестройку легочных сосудов. В то же время считается, что большинство больных с хронической обструктивной болезнью легких являются курильщиками, а само курение считается основным фактором развития неспецифического хронического воспаления в легких [Каролин Н.А., 2003]. В обследованной нами группе ХОБЛ все больные были длительно курящими людьми. Так что, наряду с гипоксией, фактор курения мог оказывать влияние на перестройку сосудистой стенки легочных артерий.

H.S. Sekhon et al. (1994) в своем исследовании продемонстрировал, что у крыс ингаляции сигаретного дыма вызывали пролиферацию клеток сосудистой стенки. V.I. Peinado et. al. (1999) выявили увеличение воспалительной инфильтрации в ЛА курильщиков и больных ХОБЛ.

В оригинальном исследовании S. Santos et al. (2002) было показано, что у курильщиков без признаков патологии легких в стенках ветвей легочных артерий происходит утолщение интимы, гипертрофия мышечного слоя и склероз адвентиции; аналогичные изменения этих сосудов описаны при ХОБЛ легкой степени тяжести. Кроме того, авторы считают, что изменения в ветвях легочной артерии являются первичными по отношению к структурным изменениям бронхов и легочной ткани, что подтверждает сосудистую теорию возникновения хронической обструктивной болезни легких. По нашему мнению, изменения сосудистой стенки или эндотелиальная дисфункция возникают и протекают параллельно с воспалительными изменениями в бронхах и стенках альвеол. Это подтверждается преобладанием миофибробластов над миоцитами в мышечной оболочке ветвей легочной артерии при нарушении вентиляционно-перфузионных отношений при уже сформированной центрилобулярной и буллезной эмфиземе легких, имевших место у обследованных нами больных с ХОБЛ. Несомненно, что повреждение эндотелия продуктами сгорания табака при курении играет одну из ведущих ролей в развитии хронической обструктивной болезни легких.

В нашем исследовании доля площади просвета была уменьшена в 2,4 раза при ХОБЛ и в 1,6 раза при ИФА за счет, как интимы, так и мышечного слоя, по сравнению с артериями лиц, не страдавших легочной патологией.

В работе S. Santos et. al. (2002) не выявлены значимые изменения медии легочных сосудов, а уменьшение просвета легочных артерий было обусловлено утолщением интимального слоя сосудистой стенки. Вероятно, разница в результатах может объясняться тем, что при ХОБЛ в нашем исследовании больные имели более тяжелые обструктивные нарушения (FEV1=24,8 ± 7,4%долж. против 66±10%долж. в исследовании S. Santos et. al. (2002)), более выраженные признаки гиперинфляции (RV=284,3±71,7%долж. против 145±18%долж.; TLC=140,6±19,8%долж. против 102±10%долж.), изменения диффузионной способности легких (DLCO=36,8±10,0%долж. против 86±18%долж.) и снижение парциального напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2=66,0±13,0 мм рт.ст. против 85,0±9 мм рт.ст).

Таким образом, можно предположить, что на начальных этапах ХОБЛ происходит повреждение интимы сосудов. Однако, при прогрессировании заболевания, в присутствии выраженной альвеолярной гипоксии, при недостатке выработки эндотелием релаксирующих факторов развивается гипертрофия мышечного слоя.

После проведенного морфологического и морфометрического исследования легочных артерий при ИФА, гистологическая форма которого соответствует обычной интерстициальной пневмонии, можно сказать, что в исследуемой нами группе больных с ИФА, при выраженных рестриктивных нарушениях, имеют место выраженные изменения стенки легочных артерий, а уменьшение просвета обусловлено утолщением интимы и мышечного слоя.

Результатом перестройки сосудистой стенки при ХОБЛ и ИФА является значимое уменьшение просвета легочных артерий, которое ведет к увеличению ЛСС и, следовательно, к повышению давления в легочной артерии. Об этом свидетельствует наличие обратной корреляционной зависимости между ЛСС и долей просвета от общей площади сосуда при ХОБЛ (r= - 0,94, p<0,05). Однако при ИФА такой зависимости не было обнаружено.

Значительное уменьшение просвета легочных артерий не сопровождается столь же выраженным повышением давления в системе малого круга кровообращения как при ХОБЛ, так и при ИФА. Несмотря на существенные функциональные изменения со стороны легких, а именно, выраженные обструктивные нарушения, гиперинфляцию легких при ХОБЛ и значительные рестриктивные нарушения при ИФА, повышение СДЛА носило умеренно выраженный характер. Наши данные сопоставимы с результатами, полученными в исследовании E. Weizenblum et al. (1998).

Причина этого до конца не изучена. Возможно, это объясняется тем, что суммарная площадь поперечного сечения легочных сосудов изменена несильно за счет открытия сегментов легочной микроциркуляции (рекрутирование), ранее не участвовавших в легочном кровотоке. В исследованиях с нагрузочными тестами показано значительное повышение давления в легочной артерии при нагрузке у больных ХОБЛ. K. Kubo et al. (2000) выявили статистически значимую связь между толщиной стенки ЛА и величиной давления в ЛА при выполнении нагрузочного теста. По мнению исследователей, представленные данные указывают на то, что вовлечение в легочный кровоток ранее не функционировавших легочных сосудов предотвращает значительное повышение давления в системе легочной артерии в покое. Однако исчерпанные компенсаторные возможности и уменьшение растяжимости легочных сосудов не позволяют сдержать рост легочного артериального давления при нагрузке.

Корреляционный анализ в группе ХОБЛ выявил связь выраженности гиперинфляции легких с ремоделированием легочных артерий (r=-78, р<0,05), а также с появлением признаков легочной гипертензии (r=0,80, р<0,05). Достоверной зависимости между степенью обструкции и величиной СДЛА у обследованных больных получено не было. Таким образом, можно предположить, что при выраженных обструктивных нарушениях лишь появление функциональных признаков эмфиземы легких (гиперинфляция легких, снижение DLCO/VA) может сопровождаться развитием легочной гипертензии.

Редукция сосудов определяется как уменьшение отношения числа кровеносных сосудов к числу альвеол в интраацинарных (газообменных) участках легких. Уменьшение газообменной поверхности легочной ткани, перераспределение сосудов (то есть уменьшение сосудистой плотности в альвеолярных стенках), увеличение бронхопульмональных анастамозов приводит к нарушению переноса газов и артериальной гипоксемии, о чем свидетельствует наличие прямой корреляционной зависимости между DLCO и TLC, VC, IC (r = 0,80, р<0,05) и обратной корреляционной зависимости между диффузионной способностью легких и систолическим давлением в легочной артерии, инспираторной емкостью легких и градиентом давления между правыми отделами сердца при ИФА. Таким образом, выраженность функциональных признаков фиброза имеет тесную корреляционную связь с легочной артериальной гипертензией, то есть фиброзные изменения легочной ткани способствуют развитию легочной гипертензии.

ВЫВОДЫ

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»