WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Неинвазивная оценка гемодинамики проводилась при помощи допплеровской эхокардиографии на ультразвуковом анализаторе Vivid – 7 (General Electrics, США). Определение максимального систолического давления в легочной артерии проводили в постоянном волновом допплеровском режиме. Систолический градиент давления между правым желудочком (ПЖ) и правым предсердием (ПП) рассчитывали по уравнению Бернулли с использованием пиковой скорости струи трикуспидальной регургитации (pG=4Vmax, где pG – градиент давления между ПЖ и ПП, а Vmax – максимальная скорость потока трикуспидальной регургитации). Давление в правом предсердии оценивали, используя метод B.Kirshir. Сумма транстрикуспидального градиента и давления в ПП равна СДЛА (если нет стеноза ЛА). Допплерэхокардиографическое исследование проводилось в стандартных позициях, включая субкостальную позицию, что позволило всем исследуемым неинвазивно оценить гемодинамику. Среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) оценивали с помощью временных характеристик систолического потока в легочной артерии: времени ускорения потока (АТ) в выносящем тракте ПЖ и времени выброса (ЕТ) [Kitabatake A., 1983]. По следующей формуле вычисляли СрДЛА: Lg(PAPmean)=-2,8(AT/ET)+2,4. Определяли отношение АТ в выносящем тракте ПЖ к ЕТ. Оценку систолической функции ЛЖ проводилось по методу Симпсона. Исследование трансмитрального и транстрикуспидального потоков с помощью импульсной допплерэхокардиографии позволило оценить диастолическую функцию соответственно ЛЖ и ПЖ сердца [Kircher B., 1990]. Определяли скорость раннего диастолического наполнения желудочков (Ve) и скорость во время систолы предсердий (Va). Используя данные эхокардиографии, определяли легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) [Abbas A.E., 2003].

Газовый анализ артериальной крови проводили экспресс-методом на автоматическом анализаторе ABL – 500 (Radiometer Copenhagen, Дания). Забор артериальной крови осуществлялся из лучевой артерии с помощью гепаринизированного шприца.

Морфологическое исследование легких. При исследовании аутопсийного материала оценивалась макроскопическая картина легких, легочных артерий, определялась масса обоих легких. Используя метод раздельного взвешивания сердца, вычисляли массу сердца, правого и левого желудочков, межжелудочковой перегородки, определяли желудочковый индекс. При исследовании операционного материала оценивали только макроскопическую картину легких.

Для гистологического исследования забор аутопсийного материала осуществлялся из всех долей легкого. Операционный материал был представлен резецированным участком легкого. Кусочки легких брались на уровне субсегментарных бронхов с кровеносными сосудами и легочной паренхимой, отступя 1см от висцеральной плевры, во взаимно перпендикулярных плоскостях, размером 1х1х0,5см.

Полученный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, забуференном по Лилли, в течение 2 суток. Далее, после гистологической проводки кусочки заливали в парафин, срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, комбинированной окраской по ван Гизону для выявления эластических и коллагеновых волокон. После окрашивания срезы были изучены под световым бинокулярным микроскопом DLMB (производство Германия).

Иммуногистохимическое исследование. Иммуногистохимическое исследование проводилось на исследуемых кусочках ткани легкого, на парафиновых срезах толщиной 4-5мкм. Использовались первичные моно - и поликлональные антитела: к фактору VIII (factor VIII) (DAKO) для идентификации эндотелиальных клеток, к актину гладких мышц (-SMA) (DAKO) и к десмину (anti-desmin) (DAKO) для характеристики гладкомышечных клеток; к виментину (anti-vimentin) (DAKO) для обнаружения фибробластов. Контрольная реакция проводилась без использования первичных специфических антител (негативный контроль). В контрольных срезах первичные антитела заменялись 20% говяжьей сывороткой.

Морфометрическое исследование сосудов легких. Предварительно все исследуемые кровеносные сосуды были дифференцированы по гистологическому типу с учетом их диаметра и строения стенки сосуда. Во всех группах наблюдения морфометрическому исследованию подвергались легочные и бронхиальные артерии с наружным диаметром от 50 до 1000 мкм (сосуды сопротивления). Кроме того, для более точной оценки изменений морфометрических показателей, артерии были разделены на две подгруппы: первая подгруппа от 50 до 500 мкм, вторая - от 501 до 1000 мкм. Измерения основных параметров кровеносных сосудов проводили только на их поперечных срезах [Автандилов Г.Г., 1973].

Исследовали следующие основные морфометрические параметры этих сосудов: внутренний диаметр сосуда – Dв (мкм), наружный диаметр сосуда – Dн (мкм), толщина стенки – Тст (мкм), толщина интимы – Ти (мкм) и мышечной оболочки – Тм (мкм) и их доля в составе стенки. Также измерялись площадь сосуда, включая просвет, – Sс (мкм2), площадь просвета сосуда – Sп (мкм2), площадь стенки – Sст (мкм2), площадь интимы – Sи (мкм2), площадь мышечной оболочки – Sм (мкм2), а также их доля в общей площади сосуда. Вычислялись показатели: отношение площади просвета сосуда к площади стенки (Sп/Sст), отношение площади интимы к площади просвета сосуда (Sи/Sп), отношение площади мышечной оболочки к площади просвета сосуда (Sм/Sп), а также отношение площади интимы к мышечной оболочке (Sи/Sм) и отношение толщины стенки к площади просвета – модифицированный индекс Керногана (Тст/Sп). В каждом наблюдении изучено 56±5 легочных и бронхиальных артерий. Для морфометрического исследования применяли анализатор изображения с использованием программы Leica Qwin, включающий бинокулярный микроскоп DLMB с видеоприставкой Leica (производство Германия).

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась общепринятыми методами вариационной статистики и при использовании пакета компьютерных программ Microsoft Office.

Достоверность полученных результатов определялась на основании обработки цифровых данных по t-критерию Стьюдента, критерию Фишера и Пирсона. Корреляционную зависимость рассчитывали по методу Спирмана [Стентон Гланц, 1999].

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования нами было показано, что вторичная легочная гипертензия характеризуется более выраженными патогистологическими изменениями ветвей легочной артерии при ХОБЛ тяжелого течения по сравнению с ИФА (обычная интерстициальная пневмония); при атопической бронхиальной астме вторичная легочная гипертензия не развивается.

При макроскопическом исследовании легких больных с тяжелым течением атопической бронхиальной астмы, умерших на высоте астматического статуса, во всех наблюдениях имела место типичная картина, описываемая при астматическом статусе: острое вздутие легких, наличие светлых стекловидных пробок густой слизи в просвете от долевого до подплеврального бронха, стенки бронхов не выступали над поверхностью разрезов, имел место слабо выраженный диффузный пневмосклероз и умеренно выраженный отек легких; в видимых ветвях легочных артерий атеросклеротических бляшек не выявлено. При гистологическом исследовании в просветах расширенных бронхов и бронхиол обнаруживались слизистые пробки, пласты слущеного эпителия с примесью нейтрофильных лейкоцитов. В сохраненном эпителии имелась картина умеренной бокаловидноклеточной гиперплазии, отек стенки бронхов и бронхиол с наличием большого числа эозинофилов, неравномерное утолщение базальной мембраны и гипертрофия желез подслизистого слоя. В стенках бронхов и бронхиол отмечалось расширение и резкое полнокровие капилляров слизистой оболочки, посткапиллярных венул и периваскулярные эозинофильные инфильтраты.

При гистологическом, иммуногистохимическом, морфометрическом исследовании ни в одном наблюдении не обнаружено значимых изменений со стороны легочных и бронхиальных артерий (рис. 1).

Морфологическое исследование сердца показало отсутствие выраженных изменений: общая масса сердца составила 353,00±24,00г, масса правого желудочка 74,00±6,00г, левого 140,00±12,00г. При раздельном взвешивании сердца желудочковый индекс составил 0,52±0,02. Толщина стенки правого желудочка сердца была 0,41±0,03см, левого 1,23±0,06см.

Таким образом, несмотря на тяжелое течение атопической бронхиальной астмы, ни в одном наблюдении не развивалась вторичная легочная гипертензия, о чем свидетельствует отсутствие существенных изменений со стороны исследуемых легочных и бронхиальных артерий, а также отсутствие легочного сердца. Полученные данные согласуются с результатами ряда исследователей, изучавших бронхиальную астму [Laitinen L.A., 1986; Jeffery P.K., 2003].

Клиническая характеристика исследуемых больных с хронической обструктивной болезнью легких была однотипной и отличалась постоянством и выраженностью симптомов: кашель, одышка, возникающая даже во время минимальной физической нагрузки, повышенная утомляемость, потеря массы тела. Во всех исследуемых случаях все больные являлись курильщиками со стажем курения 18,2±2,5 пачка/лет. Ведущим клиническим симптомом у всех обследованных больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом являлась одышка при физической нагрузке, носящая прогрессирующий характер, и продуктивный кашель.

Рис. 1. Морфометрические показатели легочных и бронхиальных артерий по отношению к общей площади сосуда, включая просвет, при атопической бронхиальной астме

Условные обозначения: Sп – доля площади просвета, Sи – доля площади интимы, Sм – доля площади меди; 1, 3 – АБА, соответственно легочные и бронхиальные артерии; 2, 4 – группа сравнения, соответственно легочные и бронхиальные артерии. *- различия по сравнению с группой сравнения достоверны

Функциональные исследования внешнего дыхания у больных с ХОБЛ определили признаки тяжелых обструктивных нарушений легочной вентиляции, генерализованную обструкцию, выраженную гипервоздушность легких, значительное снижение диффузионной емкости легких, наличие альвеолярно-капиллярного блока. Оценка состояния внешнего дыхания у больных с ИФА выявила выраженные рестриктивные нарушения, которые проявлялись в уменьшении всех легочных объемов, а также значительное снижение диффузионной емкости легких, наличие альвеолярно-капиллярного блока.

У больных с ХОБЛ и ИФА при допплеровской эхокардиографии имели место признаки умеренно выраженного легочного сердца. Несмотря на выраженные функциональные изменения со стороны легких, повышение СДЛА носило умеренно выраженный характер и определялось не во всех наблюдениях, в среднем составило при ХОБЛ 34,6±4,7мм рт.ст, при ИФА 44,9±17,4мм рт.ст. При ХОБЛ рентгенологически у всех больных были выявлены признаки эмфиземы, у больных с ИФА двусторонние изменения ретикулярного или ретикулонодулярного характера, более выраженные в нижних отделах легких, понижение прозрачности легких по типу «матового стекла». При проведении газового анализа артериальной крови при ХОБЛ среднее значение РО2 = 66,0±13,0мм рт.ст, РСО2 = 40,8±6,8мм рт.ст, при ИФА РО2=53,1±9,6 мм рт.ст, РСО2=37,4±4,7 мм рт.ст.

При исследовании операционного материала от больных с хронической обструктивной болезнью легких установлено, что резецированные участки легкого были представлены краевыми или верхушечными буллезными пузырями диаметром от 1 до 8см, на разрезе бронхи с утолщенными стенками, выступающими над поверхностью разреза, просвет их в основном был пустым или содержал минимальное количество светлого или светло-желтого секрета. При макроскопическом исследовании аутопсийного материала легких верхние доли были более воздушными, выявлялись единичные подплевральные буллы; на разрезе определялся диффузный, равномерный пневмосклероз; бронхи, а также сосуды выступали над поверхностью разреза, в просвете бронхов содержалось большое количество сероватого или зеленовато-коричневатого секрета, иногда незначительное количество зеленовато-белесоватого гноевидного содержимого. Слизистая оболочка бронхов была серовато-белесоватая, мелкозернистая, в некоторых случаях слизистая была истончена, бледная, гладкая с заметными продольными и поперечными гребешками в более крупных бронхах. В правой и левой легочной артерии и в сегментарных ветвях легочной артерии встречались липидные пятна и полоски, плоские единичные фиброзные бляшки. При гистологическом исследовании легкого эпителий, выстилающий стенку бронхов, был очагово десквамирован, местами наблюдалась бокаловидноклеточная гиперплазия, участки дисплазии, метаплазии. В стенке бронхов, бронхиол отмечалась значительная лимфоидно-клеточная инфильтрация. В паренхиме отмечалось расширение альвеол, альвеолярных ходов и мешочков.

При макроскопическом исследовании легких при ИФА во всех наблюдениях имело место уплотнение легких, поверхность их была синюшно-красная, мелкобугристая. На разрезе ткань легкого темно-красного цвета с выраженной сетью и очагами белесоватой ткани, а также с подплевральными полостями диаметром от 0,2см до 1см, имеющими гладкие, белесоватые стенки. Бронхи не выступали над поверхностью разреза, стенка их была тонкой, сероватой. Средняя масса обоих легких составила 1715±18г. Во всех наблюдениях в интиме ветвей легочных артерий определялись липидные пятна и единичные фиброзные бляшки. При гистологическом исследовании была видна резко измененная ткань легкого: участки дистелектазов и фиброза чередовались с микрокистами, выстланными однорядным кубическим эпителием, и бронхиолами причудливой формы. Наблюдалось утолщение межальвеолярных перегородок за счет склероза, умеренной инфильтрации лимфоцитами и гистиоцитами. Кроме того, определялись разрастания мышечной ткани в зонах фиброза.

При морфологическом исследовании общая масса сердца при ХОБЛ соответствовала 510,0±11,0г, при ИФА 450,0±31,0г. При раздельном взвешивании сердца желудочковый индекс составил 1,03±0,5 при ХОБЛ, 0,9±0,1 при ИФА, что соответствует высокой степени легочной гипертензии и декомпенсации сердечной деятельности [Крючкова Г.С., 1966].

Проведенное комплексное гистологическое, иммуногистохимическое и морфометрическое исследование легочных артерий при ХОБЛ и ИФА показало, что имеет место ремоделирование исследуемых легочных артерий мышечного типа, а именно – сужение просвета сосуда (при ХОБЛ до 44%, при ИФА до 33%), утолщение интимы (при ХОБЛ до 18%, при ИФА до 13%), огрубение внутренней и наружной эластических мембран, разволокнение, гиперплазия внутренней эластической мембраны, гипертрофия мышечной оболочки (при ХОБЛ до 26%, при ИФА до 20%) за счет миоэластофиброза, что подтверждается при помощи иммуногистохимической окраски.

В нашей работе с помощью морфометрического метода исследования мы показали, что, несмотря на однотипное поражение легочных мышечных артерий при вторичной легочной гипертензии, степень их изменения при ХОБЛ и ИФА не одинаковы (рис. 2).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»