WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Данные о продолжительности вмешательств, и длине разреза кожи в каждой из выделенных групп представлены в таблице 7.

Таблица 7

Характеристика операционного этапа при разных способах аппендэктомии

Показатель

Больные, опериро-ванные полностью эндовидео-скопически (n=43)

Больные, оперирован-ные комбиниро-ванным способом

(n=55)

Больные оперирован- ные через открытый малый доступ (n=31)

Больные, опериро-ванные традицион-ным доступом (группа сравнения) (n=60)

Уровень ошибки р

Длина суммарного разреза кожи (см)

4,1±0,05

5,2±0,04

3,9±0,06

10,1±0,09

P<0,01

Продолжи-тельность вмешатель-ства (мин)

40,6±1,82

48,3±7,26

34,4±1,05

52,3±1,08

p<0,01

Среднее время вмешательств составило 45,6±16,7 минут. Летальных исходов не наблюдалось. Времени на проведение вмешательств через малые доступы в среднем потребовалось меньше, чем в группе сравнения. Это также объяснимо, так как, чем больше доступ, тем больше времени требуется на его выполнение и последующее ушивание. Важно отметить, что наименьшие временные затраты требует открытый малый доступ.

Показатели ближайшего послеоперационного периода представлены в таблице 8. Можно отметить, что по всем исследованным параметрам динамика выздоровления была лучше в основной группе, а показатели тяжести вмешательства были у этих пациентов менее выражены. Наглядно сказанное проявилось при балльной оценке качества жизни, свидетельствующей о большей легкости послеоперационного периода для пациентов, оперированных через малый доступ.

Таблица 8

Характеристика послеоперационного периода

Показатели

Группа сравнения

(n=60)

Основная группа (n=129)

Уровень ошибки р

Нормализация температуры в среднем (сутки)

3,55

3,2

р < 0,05

Нормализация пульса в среднем (сутки)

2,5

1,8

р < 0,05

Первая дефекация (сутки)

4,45

2,45

р < 0,05

Нормализация содержания лейкоцитов периферической крови (сутки)

3,95

4

р > 0,05

Срок активизации (часов после пробуждния)

12,5

(6-48 часов)

4,5

р < 0,01

Осложнения

5 (8,3%)

4 (3,1%)

-

В обеих группах динамика изменений была статистически достоверной, а при сравнении между группами исходный балл был выше в основной группе.

В основной группе у трех человек имелись послеоперационные инфильтраты в области ран в правой подвздошной области и у одного – в околопупочной, купированные консервативным лечением.

Характеристика ближайшего послеоперационного периода больных острым аппендицитом представлена в таблице 9.

Таблица 9

Характеристика ближайшего послеоперационного периода

Показатели

Больные, оперирован-ные полностью эндовидео-скопически

(n=43)

Больные, оперирован-ные комбинирован-ным способом

(n=55)

Больные оперирован-ные через открытый малый доступ

(n=31)

Больные, опериро-

ванные традицион-ным открытым доступом, группа сравнения

(n=60)

Первое вставание пациента осуществлялось не ранее, чем через (час)

4

4

4

10

Количество инъекций ненаркотических анальгетиков (в сут.)

1

(20,9% больных, 9 чел.)

1

(61,8% больных, 34 чел

-

2

(100% больных, 60чел)

Количество инъекций наркотических анальгетиков (в сут.)

1

(у 2,3% больных, 1 чел)

1

( у 9,1%, больных, 5 чел)

-

1

(у 90% больных, 54 чел)

Представленные в таблице параметры, хотя и не отличаются друг от друга достоверно, однако, выявляют тенденцию более легкого для пациента течения первых суток послеоперационного периода при операциях через малые доступы, позволяющего выписывать пациентов уже на третьи сутки из стационара и далее проводить лечение в амбулаторном режиме.

Активизация пациентов проводилось в день операции или на следующие сутки. Практически все больные отказались от применения наркотических анальгетиков после операции в пользу НПВС. На следующий день они начинали принимать жидкость, пищу и активно передвигаться.

Всем оперированным пациентам плановый контрольный осмотр выполняли на седьмые сутки после операции, во время которого проводили удаление швов, оценивали локальный статус. Оценка ближайших результатов и качества жизни в процессе хирургического лечения проводились всем пациентам в течение ближайшего послеоперационного периода.

Для оценки эффективности лечения в ближайшем послеоперационном периоде применен интегративный показатель – «качество жизни, связанное со здоровьем» [Новик А.А., 2002]. Для регистрации уровня болевого синдрома использовали визуально-аналоговую шкалу, градуированную от 0 до 10, где метка «0» - соответствовала наивысшим болевым ощущениям, которые испытывал пациент ранее в своей жизни, а «10» - ощущение полного комфорта. Полученные данные приведены в таблице 9.

Таблица 9

Уровень послеоперационного болевого синдрома после

различных типов вмешательств (по 10-ти бальной шкале)

Вид вмешательства

Через1 сутки

Через 3 суток

Через 10 суток

Уровень р **

Традиционная аппендэктомия (группа сравнения)

4,8±0,10

6,2±0,05

8,1±0,04

р<0,001

Аппендэктомия через открытый малый доступ

6,2±0,07

7,4±0,07

9,7±0,06

р<0,001

Комбинированным способом

6,4±0,07

7,9±0,05

9,3±0,10

р<0,001

Эндовидеоскопическая аппендэктомия

7,8±0,07

8,9±0,07

10

р<0,001

Уровень р *

p<0,01

p<0,01

p<0,01

*) уровень р сравнения между группами соответственно видам операций (критерий Крускал-Уоллиса).

**) уровень р сравнения динамики показателя в динамике внутри группы соответственно видам операций (критерий Фридмана)

Из приведенных данных можно видеть, что, в целом послеоперационный болевой синдром при всех вариантах оперативных вмешательств через малый доступ не был выражен даже в первые сутки после операции. Все пациенты были удовлетворены полученными косметическими результатами и легкостью перенесенных операций.

В отдаленном периоде в сроки до одного года обследованы пациенты всех трех основных групп и 49 человек (81,7%) из группы сравнения. При этом учитывались характеристики послеоперационного рубца, а также возможные нарушения функции кишечника, обусловленные возможной спаечной болезнью. В основной группе пациенты жалоб не предъявляли, нарушений функции кишечника не отмечено, все пациенты удовлетворены косметическими результатами. В группе сравнения у одной пациентки через 10 месяцев после аппендэктомии возникли явления частичной спаечной кишечной непроходимости, разрешившиеся после консервативного лечения

Вид области операции после различных оперативных вмешательств представлен на фотографиях (рис. 4, 5).



Рис. 4. Вид области вмешательства после лапароскопически ассистированной

(комбинированной) аппендэктомии.

Рис. 5. Вид области вмешательства после эндовидеоскопической

аппендэктомии

При этом размеры и локализация послеоперационных рубцов на брюшной стенке существенно не отличались.

Таким образом, в основу выбора обоснованного метода аппендэктомии у пациентов, оперируемых в условиях неотложной помощи целесообразно принимать заинтересованность основания червеобразного отростка. Такой подход может считаться ключевым для обсуждаемых условий оказания хирургической помощи населению и позволяет добиться высокой эффективности лечения. При этом классический открытый доступ в связи со своей травматичностью должен быть максимально исключен из употребления и использоваться исключительно как вынужденная методика. Основным аргументом выбора в пользу операций через малые доступы является конкретная ситуация, обусловленная локализацией поражения. Лигатурный способ в полностью эндоскопическом варианте исполнения применим в случае отсутствия изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки.

При воспалительном поражении основания червеобразного отростка по типу флегмонозного и более тяжелого, а также купола слепой кишки, повышающем риск несостоятельности культи при лигатурном способе, целесообразно выполнение инвагинационного способа, путем перехода на технологию открытого малого доступа.

При отсутствии технических условий к выполнению лапароскопии и достоверном установлении диагноза острого аппендицита возможно проведение аппендэктомии через открытый малый доступ.

ВЫВОДЫ:

  1. Применение вариантной техники, учитывающей распространенность воспалительного поражения червеобразного отростка, позволяет в условиях оказания неотложной помощи в 96% случаев выполнить аппендэктомию через малые доступы.
  2. В условиях оказания неотложной помощи по поводу острого аппендицита при отсутствии поражения основания червеобразного отростка необходимо применять видеоэндоскопический вариант вмешательства, при наличии поражения основания по типу флегмонозного и более — комбинированный. В случаях достоверной диагностики неосложненного острого аппендицита при отсутствии технической возможности выполнения лапароскопии применимо вмешательство через открытый минидоступ.
  3. Разработанное устройство для защиты слоев раны брюшной стенки при аппенэктомии через открытый минидоступ снижает риск местных инфекционных осложнений.
  4. Аппендэктомии через малые доступы существенно снижают травматичность вмешательства, способствуют сокращению сроков стационарного лечения, снижают эстетические дефекты и не сопровождаются достоверным увеличением количества послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В условиях оказания неотложной помощи при остром аппендиците целесообразно применять вмешательства через малые доступы.
  2. Лигатурный способ в полностью эндоскопическом варианте исполнения нужно применять при отсутствии изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки. При воспалительном поражении основания червеобразного отростка по типу флегмонозного и более тяжелого, а также купола слепой кишки показано выполнение инвагинационного способа через малый доступ. При достоверно установленном диагнозе острого аппендицита возможно выполнение аппендэктомии сразу через открытый малый доступ.
  3. Для защиты слоев раны брюшной стенки при аппендэктомии через открытый минидоступ необходимо применять разработанный протектор.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ,

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»