WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

-

Всего

78

51

33

27

В таблице 3 представлена характеристика конституциональных особенностей пациентов обеих групп.

Таблица 3

Распределение больных по телосложению и питанию

Телосложение

Питание

Основная группа

(n=129)

Группа сравнения (n=60)

Всего

нормостения

74 (57,4%)

33 (55%)

107 (56,6%)

астения

29 (22,5%)

13 (21,7%)

42 (22,2%)

гиперстения

26 (20,1%)

14 (23,3%)

40 (21,2%)

Ожирение 1 ст

15 (11,6%)

6 (10%)

21(11,1%)

Ожирение 2 ст

4 (3,1%)

2 (3,3%)

6 (3,2%)

По признакам, приведенным в таблице группы сравнения однородны (р > 0,05)

Данные о пациентах вносились в специально разработанные карты.

В соответствие с принципами доказательной медицины все данные обрабатывались на персональном компьютере при помощи программы Statistica 6.0 for Windows. Данные представлены в виде М±m, где М – среднее, m – стандартная ошибка среднего. Для оценки однородности групп сравнения использовали критерий 2, сравнения в двух группах – критерий Манна-Уитни, для оценки изменения показателя в динамике – критерий Фридмана.

Результаты исследования и их обсуждение.

Диагностическая лапароскопия, как самостоятельное исследование или первый этап хирургического вмешательства выполнена у 157 человек. Исследование проводилось под местным (15 человек) и общим (142 человека) обезболиванием. Предпочтение отдавалось общей анестезии, позволяющей выполнить адекватно вмешательство в любом варианте, а также более щадить психику пациента. Осмотреть червеобразный отросток без каких-либо дополнительных манипуляций удалось у 107 пациентов (68,1 %). Еще у 50 пациентов (31,8%) диагностике помогла установка дополнительных троакаров для манипуляторов. У 21 человека (13,4%) проведена эндовидеоскопическая мобилизация червеобразного отростка путем диссекции с применением биполярной электрокоагуляции.

Интраоперационно при выполнении диагностической лапароскопии диагноз острого аппендицита подтвержден у 98 человек (62,4%). У 11 (7%) человек осмотреть отросток не удалось, но имелись косвенные признаки острого аппендицита и, не снимая больного со стола, выполнена операция традиционным открытым доступом. Из 48 человек (30,6%), у которых диагноз острого аппендицита при диагностической лапароскопии был отвергнут, острый аднексит выявлен у 36, острый мезаденит – у пяти, болезнь Крона – у одного, апоплексия яичника – у трех, прободная язва ДПК – у одного, тромбоз мезентериальных сосудов – у 2 человек.

При лапароскопическом исследовании катаральная форма острого аппендицита диагностирована у 13 человек (13,3%), флегмонозная – у 63 человек (64,3%), гангренозная – у 16 человек (16,3%), гангренозно-перфоративная – у шести (6,1%). Клинический диагноз острого аппендицита был подтвержден микроскопическим исследованием во всех случаях.

У оперированных пациентов основной группы отмечено, что в малом тазу отросток располагался в 20 случаях (15,5%), ретроцекально - у пяти (3,9%) больных, подпеченочно – у двух (1,5%). Умеренный спаечный процесс в области аппендикса имелся у 16 (12,4%) человек, выраженный – у трех (2,3%). У 14 (10,8%) пациентов имелся рыхлый аппендикулярный инфильтрат, успешно разделенный эндоабдоминально с помощью введенных манипуляторов.

Данные об особенностях поражения аппендикса у пациентов представлены в таблице 4.

Таблица 4

Протяженность изменений червеобразного отростка

Варианты локализации поражения червеобразного отростка

Основная группа

Группа сравнения

Всего

верхушка

23 (17,8%)

6 (10%)

29 (15,3%)

дистальная часть

18 (14%)

10 (16,7%)

28 (14,8%)

проксимальная часть

4 (3,1%)

2 (3,3%)

6 (3,2%)

на всем протяжении

69 (53,5%)

39 (65%)

108 (57,1%)

на всем протяжении в сочетании с тифлитом и поражением основания

15 (11,6%)

3 (5%)

18 (9,5%)

Итого

129

60

189

По распространенности поражения аппендикса группы сравнения однородны (р>0,05). При этом преобладали варианты с поражением отростка на всем протяжении. Поражение на всем протяжении с вовлечением основания и явлениями тифлита встретилось в 11,6% в основной группе.

Изменение основания червеобразного отростка в основной группе отмечено в 50 случаях (38,8%).

В таблице 5 представлены изменения основания червеобразного отростка при различных формах воспаления. Таблица 5

Изменение основания червеобразного отростка

при различных формах воспаления

Форма воспаления червеобразного отростка

Изменение основания аппендикса в основной группе (n=129)

Изменение основания аппендикса в группе сравнения

(n=60)

Всего

(n=189)

Катаральная

-

-

-

Флегмонозная

25 (19,4%)

12 (20%)

37 (19,6%)


Гангренозная

16 (12,4%)

4 (6,7%)

20 (10,6%)


Гангренозно-перфоративная

9 (7%)

2 (3,3%)

11 (5,8%)


Итого

50 (38,8%)

18 (30%)

68 (36%)

По признакам приведенным в таблице группы сравнения однородны (р>0,05).

Кроме того выяснялось наличие и характер изменений в брыжейке отростка (табл. 6).

Таблица 6

Характер изменений в брыжейке червеобразного отростка

Варианты изменений брыжейки

Основная группа

Группа сравнения

Всего

Не изменена

56 (43,4%)

29 (48,3%)

85 (45%)

Умеренная инфильтрация

62 (48,1%)

27 (45%)

89 (47,1%)

Выраженная инфильтрация

11 (8,5%)

4 (6,7%)

15 (7,9%)

Итого

129

60

189

Аппендэктомия через традиционный открытый традиционный доступ выполнена у 60 человек.

В основу работы была положена идея дифференцированного применения миниинвазивных методик в зависимости от наличия изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки, так как именно это обстоятельство ведет к необходимости наложения инвагинационного шва на купол слепой кишки.

Эндовидеоскопических аппендэктомий выполнено – 43. Условием для их исполнения было отсутствие изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки. Доступ осуществляли в параумбиликальной области. Выполняли панорамный осмотр брюшной полости, затем осматривали область расположения червеобразного отростка. Троакары для инструментов вводили в правой подвздошной области или правой мезогастральной области, левой подвздошной области или по средней линии над лоном. Брыжейку коагулировали биполярными щипцами, пересекали ножницами. При лигатурной методике использовали две эндопетли. Слизистую культи коагулировали и обрабатывали иодопироном. Аппендикс извлекали из брюшной полости в контейнере. При наличии ограниченного перитонита осуществляли санацию с помощью аспиратора-ирригатора. Дренирование брюшной полости выполняли силиконовой трубкой в правой подвздошной области. Этап эндовидеоскопической аппендэктомии представлен на рисунке 1.

Рис. 1. На червеобразный отросток

у основания эндоабдоминально наложена петля Редера.

Аппендэктомия комбинированным способом выполнена у 55 человек. Переход на открытый малый доступ после эндовидеоскопического этапа осуществляли при поражении основания червеобразного отростка, явлениях тифлита, а также при диаметре основания более 8 мм. Все подобные случаи считаем вариантом повышенного риска для лигатурного способа. С помощью введенных манипуляторов оценивали протяженность поражения отростка, состояние основания последнего и купола слепой кишки, мобильность аппендикса. Далее проводили мобилизацию аппендикса эндоабдоминально, а непосредственно аппендэктомию выполняли через открытый минидоступ.

Для этого в установленной точке расположения червеобразного отростка выполняли доступ с длиной разреза 2-4см (зависит от выраженности подкожной клетчатки). Место малого доступа уточняли интраоперационно - под контролем лапароскопа с использованием эффекта трансиллюминации. При выполнении доступа осуществляли десуфляцию. И далее выполняли аппендэктомию с использованием набора «Миниассистент» для сверхмалых доступов (рис. 2)

Рис. 2. Этап наложения рассасывающейся лигатуры

на основание червеобразного отростка

Аппендэктомия через открытый минидоступ, без предварительной лапароскопической диагностики выполнена у 31 пациента. Во всех случаях диагноз был установлен на основании четкой клинической картины, характерных изменений в проведенных исследованиях периферической крови. Операцию выполняли с применением набора «Миниассистент» для сверхмалых доступов. При мобильном аппендиксе и куполе слепой кишки использовали классические хирургические инструменты.

Использование традиционных методов изоляции краев раны от свободной брюшной полости при выполнении оперативного вмешательства через открытый минидоступ создает определенные неудобства, а также не является надежным при защите раны от инфицирования. Для защиты слоев брюшной стенки от инфицирования применяли оригинальный протектор (патент на полезную модель № 71065 от 28.05.07.), выполненный в виде резинового кольца из перчаточной резины, вводимый в раневой канал (рис.3).

Рис. 3. Края раны брюшной стенки при открытом малом

доступе защищены протектором.

Всего конверсий с переходом на открытый традиционный доступ в связи с техническими трудностями имели место у пяти больных (3,9%). Причинами конверсий послужили: инфильтративный процесс в правой подвздошной области – два случая, выраженный спаечный процесс - два, кровотечение из сосудов брыжейки червеобразного отростка - один.

С целью оценки результатов лечения проведено сравнительное проспективное исследование. Всего выделены четыре подгруппы пациентов: 1) оперированные полностью эндовидеоскопически – 43 чел., 2) оперированные комбинированным способом – 55 чел., 3) оперированные через открытый малый доступ – 31чел., 4) оперированные традиционным открытым доступом (группа сравнения) – 60 чел. Основную группу составили все пациенты оперированные через малые доступы (129 чел.). Результаты сопоставлялись с группой сравнения.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»