WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

БУДИНСКИЙ

Александр Наумович

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ

ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск – 2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Цуканов Антон Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шевела Андрей Иванович

Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАМН

доктор медицинских наук, профессор Полуэктов Владимир Леонидович

Омская государственная медицинская академия

Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится «____» _____________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 в Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г.Омск., ул. Ленина, д. 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «____» _____________ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Федотов В.К.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Острый аппендицит – наиболее распространенное острое заболевание органов брюшной полости, до сих пор являющееся одним из частых показаний к неотложным хирургическим вмешательствам [Абрикосов А.И.,1957; Колесов В.И., 1972; Савельев В.С., 1986; Борисов А.Е., 2002; Кригер А.Г., 2002]. Активная тактика лечения больных острым аппендицитом сложи­лась в результате длительного коллективного опыта хирургов, основанного на многих сотнях тысяч наблюдений. Верификация диагноза лапароскопическим методом, используемым в последние годы, позволяет избежать напрасных аппендэктомий [Савельев В.С., 1977; Гринберг А.А., 1998; Сажин В.П., 1999; Кригер А.Г., 2000; Федоров И.В., 2001; Горлунов А.В. 2003; Завада Н.В., 2003; Шулутко А.М., 2003; Егиев В.Н., 2004; Корита В.Р., 2008; Moberg A.C. 1998; Ates M, 2008; Napolitano L, 2008].

Накопленный на сегодняшний день опыт лечения острого аппендицита через малые доступы, прежде всего, лапароско­пически, показывает его преимущества. Лапароскопическая аппендэктомия позволяет сократить время пребывания больных в стационаре, ускоряет сроки реабилитации [Кригер А.Г., 1997; Стрижелецкий В.В.,1998; Афендулов С.А., 2002; Касумьян С.А. 2004; Уханов А.П., 2007; Semm K., 1983; Bennett J, 2007; K.M. Konstantinidis, 2008]. Существенным преимуществом лапароскопической аппендэктомии является меньшая вероятность возникновения раневой инфекции, однако при этом количество внутрибрюшных осложнений остается таким же, как при тради­ционных операциях [Шулутко А.М., 1997; Сажин В.П., 1999; Карасева О.В., 2001; Дербенев В.В., 2005; Frizelle F.A., 1996; Tang, E. 1996; Brill A. 2008; Romy S., 2008].

Модернизация хирургического лечения острого аппендицита на основе современных эндовидеоскопических технологий является актуальной в связи с тем, что и для данной патологии важна задача улучшения переносимости и динамики послеоперационного восстановления оперированных пациентов, а также эстетики послеоперационных дефектов [Шулутко А.М, 1997; Федоров А.В., 2003; Егиев В.Н., 2004; Жестков К.Г., 2004; Гмир Н.А., 2005; Войновский А.Е., 2006; Champault A., 2008].

Начиная с 1982 года, когда впервые Kurt Semm выполнил лапароскопическую аппендэктомию при хроническом, а Schreiber в 1987 г. - при остром аппендиците, и особенно в последнее десятилетие, технология аппендэктомий через малые доступы стала интенсивно развиваться [Semm K., 1983; Schreiber J.H., 1987]. Однако эндовидеоскопическая аппендэктомия остается уделом отдельных клиник и хирургов и в широкую хирургическую практику до сих пор не вошла. Условия оказания неотложной помощи отличаются от таковых при плановой хирургии своей массовостью, необходимостью выполнять вмешательства в течение всего времени суток. В связи с этим применяемые хирургические методы должны быть более простыми в исполнении и обеспечивать надежные результаты [Прудков М.И., 2001; Кригер А.Г., 2002; Федоров А.В., 2005; Gotz F., 1988; Caravaggio C., 2007; Van Hove C., 2008].

Важной задачей для массовой неотложной хирургии является выбор оптимальной методики аппендэктомии в зависимости от протяженности поражения аппендикса, защита культи червеобразного отростка от несостоятельности, в том числе при поражении его основания и купола слепой кишки [Галлингер Ю.И., 1993; Климов Д.Е., 2000; Сажин В.п., 2003; Касумьян С.А., 2005; Al Hadi H.I., 2008]. В традиционной открытой хирургии накоплен значительный опыт укрытия культи неизмененными участками стенки слепой кишки кисетным, Z-образным и даже линейными инвагинирующими швами. Разумеется, что подобная техника возможна и при видеоэндоскопических вмешательствах, однако, безусловно является более сложной, чем лигатурная методика и доступна лишь отдельным хирургам [Прудков М.И., 2001; Кригер А.Г., 2002; Завада Н.В., 2003; Оскретков В.И., 2007]. Наряду с выбором методики актуальна также задача защиты брюшной полости и раневого канала от инфицирования [Арутюнян Ю.А.,2002; Федоров А.В., 2005 Farke F.A., 2007; Khan M.N., 2007].

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с острым аппендицитом в условиях оказания неотложной помощи путем операций через малые доступы.

Задачи исследования:

  1. Оценить возможность применения вмешательств через малые доступы у пациентов острым аппендицитом в условиях оказания неотложной помощи в районной и городской больницах.
  2. Разработать критерий выбора индивидуальной методики аппендэктомии через малые доступы в условиях оказания неотложной помощи.
  3. Разработать устройство для защиты слоев раны брюшной стенки при аппендэктомии через открытый минидоступ.
  4. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных острым аппендицитом через малые доступы.

Научная новизна.

Уточнены результаты применения операций через малые доступы у пациентов острым аппендицитом в условиях оказания неотложной помощи.

Впервые определены условия эффективного применения различных методик аппендэктомии в зависимости от протяженности поражения червеобразного отростка.

Впервые разработано устройство для защиты слоев раны брюшной стенки при аппендэктомии через открытый малый доступ (Патент РФ на полезную модель № 71065 от 28.05.07).

Практическая значимость.

Полученные данные об использовании вариантного набора методик дают основание шире применять аппендэктомии через малый доступ в условиях оказания неотложной хирургической помощи в районной и городской больницах.

В основу выбора индивидуальной методики аппендэктомии через малый доступ положен критерий наличия поражения основания червеобразного отростка.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Использование вариантного набора методик аппендэктомии (эндовидеоскопическая, комбинированная, через открытый минидоступ) позволяет шире применять вмешательства через малые доступы при оказании неотложной хирургической помощи больным острым аппендицитом в городских БСМП и ЦРБ при различных вариантах поражения червеобразного отростка.
  2. Критерий наличия поражения основания червеобразного отростка может использоваться для индивидуализации выбора методики аппендэктомии.

Материалы работы доложены на:

  • 1Х Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 15-17 февраля 2006 г.);
  • Х Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 20 – 22 февраля 2007 г.);
  • 1-ой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии – проблемы визуализации» (Москва, 21-22 декабря 2006г.);
  • Научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, Красноярск, 2008г.);
  • Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр хирургического профиля ОмГМА 13 мая 2008 года.
  • III Международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии (Санкт-Петербург 15 – 16 мая 2008г.)

Внедрение работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ «ГКБСМП №2» г.Омска, МУ «Тарко-Салинская ЦРБ» г.Тарко-Сале, ЯНАО, а также в учебно – педагогический процесс на кафедре хирургических болезней с курсом урологии последипломного образования ОмГМА.

Публикации и изобретения.

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе по перечню ВАК – 4. Получен патент РФ на полезную модель.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 95 отечественных и 58 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 17 таблицами, 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено исследование 237 пациентов, которым выполнено оперативное лечение по поводу острого аппендицита в клинике хирургических болезней с курсом урологии центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии, МУЗ «ГКБСМП №2» г.Омска и МУ «Тарко-Салинской ЦРБ» г.Тарко-Сале, ЯНАО за период с 2003 по 2007 гг.

Из них у 48 пациентов диагноз острого аппендицита был снят в процессе выполнения диагностической лапароскопии.

В процессе клинико-инструментального обследования при хирургическом вмешательстве (лапароскопия, лапаротомия) диагноз острого аппендицита верифицирован у 189 человек. 60 пациентов оперированы по поводу острого аппендицита традиционным способом (группа сравнения), а 129 – через малые доступы (основная группа). При этом эндовидеоскопическая аппендэктомия выполнена у 43, эндовидеоскопически ассистированная (комбинированная) аппендэктомия – у 55, аппендэктомия через открытый минидоступ – у 31 человека.

189 больных с верифицированным острым аппендицитом обращались в следующие сроки с момента возникновения приступа: до 24 часов – 153 (81%), 24-48 часов – 33 (17,4%), свыше 48 часов – три (1,6%). У 22 (11,6%) человек приступ аналогичных болей был повторный.

По форме патоморфологических изменений в червеобразном отростке больные распределялись следующим образом: катаральный - 40, флегмонозный - 118, гангренозный - 22, гангренозно-перфоративный – девять больных (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по патоморфологическим

изменениям в червеобразном отростке (n=189)

Стадия воспаления

Основная группа

Группа сравнения

Всего

Катаральная

19 (14,7% )

21 (35%)

40 (21,2%)

Флегмонозная

85 (65,9%)

33 (55%)

118 (62,4%)

Гангренозная

18 (14%)

4 (6,7%)

22 (11,6%)

Гангренозно-перфоративная

7 (5,4%)

2 (3,3%)

9 (4,8%)

Всего

129

60

189

Мужчин было - 111, женщин – 78. Возраст пациентов от 15 до 73 лет. Средний возраст составил 31,6 ± 3,1г.

Распределение больных в основной группе и группе сравнения по возрасту и полу представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по полу и возрасту

в основной группе и группе сравнения (n=189)

Возраст пациентов

Основная группа (n=129)

Группа сравнения (n=60)

мужчины

женщины

мужчины

женщины

15-29

32

22

13

17

30-39

19

12

12

6

40-49

15

13

7

4

50-59

10

2

2

-

Более 60 лет

2

2

1

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»