WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Изолированная профундопластика. Изолированная реконструкция бедренно-глубокобедренного сегмента с целью улучшения кровотока по ГБА производилась при невозможности прямой реконструкции бедренно-подколенного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов, что имело место при поражении подколенной и берцовых артерий. При инфантильной ГБА (диаметр менее 0,4 мм и рассыпной тип строения) и ее диффузном поражении, глубокую артерию бедра считали непригодной для реконструкции. В этой связи ревизировали подколенную и берцовые артерии. Необходимым условием реваскуляризации ГБА являлось сохранение её дистальных и перфорантных отделов. У 43 больных (79,63%) операция выполнялась под местной инфильтрационной анестезией. Метод операции на ГБА выбирали индивидуально в зависимости от топографоанатомического и морфофункционального состояния реконструируемого сосудистого сегмента.

Все больные с выполненными изолированными профундопластиками в зависимости от степени распространения окклюзионного поражения ГБА распределялись на 3 группы:

I группу составили больные с поражением устья ГБА 19 (35,2%, таб.2). У 15 пациентов отмечалось локальное поражение интимы, вызывающее гемодинамический стеноз в области устья ГБА, ПБА и бифуркации ОБА. Им выполнена трансфеморальная профундопластика. Трем больным после эндартерэктомии из ГБА произведена аутовенозная профундопластика по Martin. В одном случае из–за малого диаметра устья ГБА осуществлена аутоартериальная профундопластика по Waibel.

II группу с поражением глубокой артерии бедра до латеральной огибающей артерии составили 12 человек (22,2%). Им выполнено 8 профундопластик по Martin и 4 - по Waibel. При поражении начального отдела ГБА делали продольную артериотомию ОБА с переходом на ГБА до латеральной огибающей артерии (в 6 случаях). У 5 больных отмечалось тотальное поражение ПБА. Им произвели пластику ГБА лоскутом, выкроенным из ПБА по Waibel.

Таблица 2

Виды изолированных профундопластик

Виды профундопластик

Количество

Абс.

%

Устья ГБА по Martin

3

2,04

По Martin до латеральной огибающей артерии

6

4,08

Протяженная профундопластика по Martin

18

12,24

Устья ГБА по Waibel

1

0,68

По Waibel до латеральной огибающей артерии

4

2,72

Протяженная профундопластика по Waibel

5

3,41

У-образная профундопластика

2

1,37

Трансфеморальная профундопластика

15

10,20

Всего

54

36,74

III группа включала 23 больных (42,6%) с поражением ГБА до 2 - 3 перфорантной артерии. После мобилизации и ревизии ГБА на протяжении у этих пациентов оценивали функциональное состояние огибающих и перфорантных артерий. При поражении ГБА на протяжении 8–12 см от устья 23 больным выполнена протяженная профундопластика.

Интраоперационную допплерографию проводили с целью определения линейной скорости кровотока по шунтам и в области реконструкции. Зная линейную скорость кровотока и диаметр сосуда вычисляли объемную скорость кровотока. Величину объемной скорости кровотока = 150–200 мл/мин считали удовлетворительной. При меньших показателях выполнялась ревизия берцовых и подколенной артерий. При выполнении профундопластик принципиально важно было соблюдать диаметр формируемой ГБА, чтобы он соответствовал диаметру ОБА для профилактики турбулентного кровотока, на фоне которого значительно возрастает тромбоз реконструируемой артерии.

Анализ непосредственных результатов после проведенных операций, проводили на основании показателей интраоперационной флоуметрии, клинических данных и сравнения результатов проводимых инструментальных методов исследования, в до и послеоперационном периодах. В первой группе больных выздоровление наступило у 34, что составило 36,56%. Повышение показателя брахиолодыжечного индекса более чем на 0,1 удалось достигнуть у 40 (43,01%) пациентов. Наибольшее количество положительных результатов наблюдалось у больных после выполненных подключично-бедренных шунтирований – 83,33%.

В группах больных после аортобедренных и бедренно-подколенных реконструкций отмечено приблизительно одинаковое количество положительных результатов – 80,35% и 77,41% соответственно. У 7 пациентов (12,5%) после аортофеморального шунтирования и у 4 (12,91%) после бедренно-подколенного шунтирования, выполненные операции не дали клинических изменений. Проведенные операции оказались неэффективными у 8 (8,61%) больных, при этом ампутации выполнены у 6 (6,45%). Общее количество положительных результатов изолированных профундопластик составило 74,08%. Операции не дали клинического улучшения у 12,96% пациентов, были неэффективными - у 7,4%. Ампутации выполнены у 5,56% больных.

Повышения брахиолодыжечного индекса свыше 0,9 отмечено у больных после профундопластик по Martin (79,31%). Результаты аутоартериальной профундопластики по Waibel несколько хуже - 60%. После трансфеморальной профундопластики – 73,33%. Положительные результаты профундопластик с использованием пластического материала получены у 80% больных.

Тромбозы зон реконструкции наблюдались у 16 (12,9%) пациентов. По данным В.Н. Антонюк-Киселя (1985), А.А Полянцева (2004), частота тромбозов после аналогичных операций составила 10-12,75%. Эти осложнения мы наблюдали у 4-х больных после изолированной профундопластики и у 1 - после трансфеморальной профундопластики. Проведенные тромбэктомии были безуспешными, всем больным выполнены ампутации. В послеоперационном периоде умерло 4 (3,2%) пациента: 3 - после аортобифеморального шунтирования и 1 - после бедренно-подколенно-берцового шунтирования с профундопластикой. Причиной смерти у всех больных оказался инфаркт миокарда.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с ХКИНК после операций реваскуляризации ГБА нами изучены у 75 больных в сроки от 6 месяцев до 8 лет. Через год после операций аортобифеморального шунтирования протезы перестали функционировать у 40%. Через 3 года функции протезов сохранились у 45% больных. Ампутации выполнены 3 пациентам. После подключично-бедренного шунтирования через год наблюдения у 4 произошел тромбоз шунта с нарастанием ишемии и ампутацией. Через 5 лет подключично-бедренные шунты функционировали у 3-х больных (37,5%). В течение 1 года наблюдения после бедренно-подколенного шунтирования тромбозы наступили у 41,7%, через 3 года - у 66,7%. У 2-х пациентов (16,7%) ишемия нижних конечностей не возрастала, так как сохранялась функция ГБА с постепенным развитием коллатералей.

При изолированной профундопластике через год функция ГБА сохранилась у 88,9% больных, через 5 лет у 20 (74,1%). Ампутации за 5 лет произведены у 14,8% больных, в остальных случаях ишемия купировалась несмотря на тромбоз. Наибольшее количество функционирующих ГБА в отдаленный 5 летний период наблюдалось после аутовенозной профундопластики по Martin – 78,6%. После операции аутоартериальной профундопластики по Waibel функция зон реконструкции сохранилась у 60% пациентов, после трансфеморальной - у 75%. Для определения функциональной способности ГБА после дополнения профундопластики эндартерэктомией, отдаленные результаты прослежены у 54 больных.

Рис.1. Функциональное состояние зон реконструкций в течение 5 лет после профундопластик с использованием пластических материалов

Через 5 лет функции протеза сохранены у 75%. Без эндартерэктомии зоны реконструкции сохранили функцию у 58%.

Сохранение функции зон реконструкции в течении 5 лет у больных после профундопластик с использованием пластических материалов прослежено у 54 больных (рис.1).

Наибольшая кумулятивная проходимость зон реконструкции наблюдалась после профундопластик с использованием аутовенозных заплат (72%). У больных после выполненных операций с применением аутоартериальных заплат через проходимость была сохранена в 50% случаях, ксенозаплат - в 20%, синтетических заплат из фторлон-лавсана - в 33%.

Сохранение функции зон реконструкции после протяженных профундопластик в течение 5 лет нами изучено у 22 больных (рис. 2).

Рис.2. Сохранение функции зон реконструкции после протяженной профундопластики

В течение 6 месяцев наблюдения функция глубокой артерии бедра сохранилась у 21 пациента (95,46%), через 1 год – у 77,27%. Через 3 года у 14 (63,64%) и через 5 лет у 12 (54,55%).

ВЫВОДЫ

  1. Среди других форм ишемии частота хронической критической ишемии нижних конечностей составляет 27,1%.
  2. Только комплексное обследование больных с применением ангиографического исследования, ультразвуковой допплерографии, ультразвукового цветного дуплексного сканирования и КТА, позволяют полностью определить состояние артериального “притока” и ”оттока”, выбрать оптимальную тактику лечения.
  3. С целью профилактики раннего послеоперационного тромбоза необходи-мо обязательное проведение интраоперационной допплерографии. При этом показатели объемной скорости кровотока в зоне реконструкции менее 150 мл/мин являются факторами риска развития тромбоза.
  4. Более оправдано выполнение протяженных профундопластик до 3-й прободной артерии у лиц старших возрастных групп.
  5. Необходимость применения пластических материалов при проведении профундопластики составляет 64,6%. Использование аутовены в качестве пластического материала при протяженной профундопластике практически возможно у 99% больных и дает наилучшие результаты.
  6. Изолированную профундопластику следует выполнять только при величине глубокобедренно-подколенный коллатеральный индекс менее 0,5, что говорит о зависимости результатов хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей от степени дооперационной ишемии нижних конечностей.
  7. Разработанная нами тактика хирургического лечения позволяет увеличить количество удовлетворительных результатов лечения больных с хрони-ческой критической ишемией нижних конечностей c 62,3% до 77,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Комплексное обследование больных с обязательным проведением ангио-графии, цветного дуплексного сканирования и допплерографии, позволяет объективно оценить состояние дистального артериального русла в 97,3%.
  2. Интраоперационная ревизия артерий нижних конечностей, является последним звеном в диагностике степени поражения сосудов.
  3. При поражении глубокой артерии бедра на протяжении от 7 до 12 см от устья с сохраненным дистальным отделом, больным показано проведение протяженной профундопластики.
  4. При выполнении профундопластики необходимо проведение эндартерэктомии, для обеспечения достаточного объемного кровотока по глубокой бедренной артерии, профилактики рестенозов и тромбозов в отдаленном послеоперационном периоде.
  5. При невозможности использования для профундопластики заплат из аутовены, показано использование аутоартерии или синтетических заплат из политетрафторэтилена.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей у больных с критической ишемией нижних конечностей. // Материалы Всер. науч.-практ. конф. хир., посвящ. 55-летию научного хирургического общества на КМВ “Инфекция в хирургии”. (г. Пятигорск, 3-5 окт. 2001г.). -Ставрополь, 2001. -с 174. (соавт. Мизаушев Б.А., Асланов А.Д.).
  2. Реконструктивные операции у больных пожилого и старческого возраста при критической ишемии нижних конечностей. // Материалы Всер. науч.-практ. конф. хир., посвящ. 55-летию научного хирургического общества на КМВ “Инфекция в хирургии”. (г. Пятигорск, 3-5 окт. 2001г.). -Ставрополь, 2001. -с.175. (соавт. Мизаушев Б.А., Леменев В.Л., Асланов А.Д.).
  3. Наш опыт лечения вазапростаном хронической критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста. // В кн.: Всер. науч.-практ. конф. хир., посвящ. 55-летию научного хирургического общества на КМВ “Инфекция в хирургии”. (г. Пятигорск, 3-5 окт. 2001г.). -Ставрополь, 2001. -с.176. (соавт. Мизаушев Б.А., Асланов А.Д.).
  4. Комплексное хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей (ХКИНК) через глубокую артерию бедра. // В кн.: Акт. пробл. совр. хир. Матер. рег. науч.-практ. конф. врачей хир. профиля. 27-28 сентября 2002г. -Нальчик, 2002. -с. 9-10. (соавт. Асланов А.Д., Мизаушев Б.А.).
  5. Применение экзогенного оксида азота при хронических трофических язвах. // В кн.: Акт. пробл. совр. хир. Матер. рег. науч.-практ. конф. врачей хир. Профиля. –Нальчик, 2002. -с.72-73. (соавт. Мизаушев Б.А.).
  6. Возможности реваскуляризации нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией нижних конечностей через глубокую артерию бедра. // Матер. XVII междунар. конфер. Росс. общества ангиологов и сосуд. хир. “Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии”. –Ангиол. и сос. хирургия. –Москва, 2002. -№3. -с 14-15. (соавт.
    Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»