WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) является простым и доступным методом диагностики, позволяющим объективно оценить функциональное состояние периферических артерий. С ее помощью определяли регионарное систолическое давление на всех уровнях нижних конечностей. Мы использовали 2-канальный ультразвуковой анализатор допплеровских сигналов кровотока ”АНГИОДИН – 2” фирмы “БИОСС”. Очень важный показатель – индекс регионарного систолического давления (ИРСД), который представляет собой процентное соотношение систолического давления в определенном регионе артерий нижней конечности к систолическому давлению в артерии плеча (ИРСД = регионарное артериальное давление /АД в плечевой артерии). В клинике принято измерение систолического давления в пяти сегментах нижней конечности: верхнем, среднем, нижнем отделах бедра, в верхнем отделе голени и на уровне лодыжки. Сравнивая ИРСД в различных регионах, косвенно судили о состоянии коллатерального кровообращения. УЗДГ позволяла более точно определить функциональные резервы глубокой артерии бедра и прогнозировать результаты оперативного вмешательства.

Ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканирование позволяло визуализировать сосуды в режиме реального времени, оценить состояние сосудистой стенки и качественно сопоставить с рентгенконтрастной ангиографией. Нами применялся аппарат Accuson-128 PX и аппарат CD 800 фирмы “Philips”. По интенсивности окрашивания, оценивали турбулентное движение потока крови, судили о локализации и степени стенозирования интересующего артериального сегмента.

Дуплексное ультразвуковое сканирование дает более емкую информацию, включающую в себя функциональные изменения со спектральным анализом скоростных параметров кровотока с ультразвуковым сканированием. Высококачественное изображение сосудов даже с минимальными изменениями в их структуре с количественным определением нарушения скорости кровотока на основании анализа спектра сдвига доплеровских сигналов дает наибольшую возможность для оценки состояния кровообращения в магистральных артериях.

Компьютерная томография проводилась в трудных случаях диагностики сопутствующих заболеваний и подозрений на инфицирование синтетического протеза в послеоперационном периоде. Исследования выполнялись на трансмиссионном компьютерном томографе фирмы Эльсцинт (Израиль) и Шимадзу (Япония) с толщиной среза и шагом томографа 5–10мм.

Сбор и оценку результатов проводили в несколько этапов.

Первый этап – сбор информации о больных с поражением артерий нижних конечностей. Проводилось изучение особенностей клинического течения заболевания, обрабатывался комплекс диагностических мероприятий, принималось решение о целесообразности хирургического лечения.

Второй этап – операция, оценка послеоперационного состояния больного в стационаре, поликлиническое наблюдение после выписки. Анализ ближайших результатов осуществляли на основании динамики клинического состояния больных, результатов ультразвуковой допплерографии и давали оценку состояния ишемии нижней конечности по классификации Рутерфорда (1986г.).

Состояние нижней конечности оценивается по балльной системе:

+ 3 – полное отсутствие жалоб у пациентов с брахиолодыжечным индексом выше 0,9 после операции;

+ 2 – имеются жалобы на перемежающуюся хромоту, но брахиолодыжечный индекс улучшен больше, чем на 0,1 по сравнению с дооперационным;

+ 1 – больной не отмечал улучшения, но брахиолодыжечный индекс улучшен больше 0,1 по сравнению с исходным;

0 – отсутствие изменений в ощущениях больного и по данным допплерографического исследования;

– 1 – больной не отмечал изменений в состоянии, но брахиолодыжечный индекс уменьшился более, чем на 0,1 по сравнению с исходным состоянием;

– 2 – выраженное ухудшение состояния кровообращения нижней конечности, при этом брахиолодыжечный индекс ухудшился более, чем на 0,1 по сравнению с исходным, имелись краевые некрозы, язвы, выполнены ампутации на уровне стопы.

– 3 – ампутации нижней конечности на уровне голени и бедра.

Первые два критерия оценивали как положительный результат, +1 и 0 - без динамики и последние три – как отрицательный.

Третий этап – амбулаторное наблюдение, контрольные осмотры больного после выписки из стационара в различные сроки.

Анализ отдаленных результатов осуществляли на основании повторного обращения больных в отдаленный период после операции, данных наблюдений участкового врача по месту жительства, а также анкетных данных от пациентов, которым была выполнена реваскуляризация нижних конечностей.

Использовали следующие критерии:

Хороший – стойкое улучшение кровообращения нижних конечностей при отсутствии тенденции к снижению дистанции безболевой ходьбы, отсутствие рецидива критической ишемии.

Удовлетворительный - появление тенденции к снижению дистанции безболевой ходьбы при отсутствии критической ишемии.

Неудовлетворительный – выраженное снижение дистанции безболевой ходьбы, рецидив критической ишемии (появление болей в нижних конечностях в покое, трофических нарушений).

Ампутация нижней конечности на уровне голени и бедра вследствие значительного ухудшения кровообращения.

Был создан автоматизированный архив карт пациентов с поражением артериальной системы нижних конечностей. Достоверность различия сравниваемых показателей определялась с использованием критерия Стьюдента (t). Различие считалось достоверным при t  2. Вероятность ошибки (р) при этом <0,05, а доверительная вероятность составляет 95,0%.

Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.

В данное исследование включено 124 больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, которым проведено 147 реконструктивных операций на артериях нижних конечностей с включением в кровоток глубокой артерии бедра.

Для определения зависимости непосредственных и отдаленных результатов оперативных вмешательств от степени изначальной ишемии нижней конечности, выделили 2 группы больных. Первая группа с предкритической ишемией II Б степени, состояла из 25 пациентов (20,16%), которым выполнено 30 реконструктивных операций с реваскуляризацией ГБА. Во второй группе больных с критической ишемией III и IV ст. ишемии было 99 больных (79,84%), которым выполнили 117 операций с включением ГБА в кровоток. У больных с предкритической (II Б ст.) и критической (III и IV ст.) ишемией, ее степень не влияла на выбор того или иного вида оперативного вмешательства.

По характеру выполненных оперативных вмешательств больные были разделены на 2 группы. В I группу вошли пациенты, которым произведены шунтирующие операции в сочетании с реваскуляризацией ГБА, во II - больные с изолированными профундопластиками. Протяженность и вид выполняемой профундопластики зависел от степени поражения атеросклеротическим процессом глубокой артерии бедра. При пластике глубокой артерии бедра использовали различные пластические материалы, как в первой, так и во второй группах - 95 (64,6%). В 52 случаях производилась эндартерэктомия из ГБА с трансфеморальной профундопластикой. При изолированной профундопластике пластические материалы использовались в 39 наблюдениях, в 56 - при профундопластике с шунтирующими операциями. Чаще использовали заплату из аутовены 37 (38,95%) операций и аутоартерию – 32(33,68%). Ксенозаплаты использованы у 10 (10,5%) больных, синтетические у 5 (5,3%) - при изолированной профундопластике у 12 (12,6%) - при шунтирующих операциях с использованием заплаты из политетрафторэтилена (ПТФЭ) и лавсана.

При синдроме Лериша наиболее часто проводили бифуркационное аорто-бифеморальное шунтирование (43 случая - 29,25%, таб. 1). Протезирование аорты и подвздошных артерий выполняли при окклюзиях аорты и тотальном кальцинозе стенок аорты и подвздошных артерий.

Бифеморальное аорто-бедренное шунтирование проводили при наличии у больного поражения терминального отдела аорты и подвздошных артерий. При реконструкции терминального отдела аорты, если степень стеноза сосудов контралатеральной конечности не превышала 60-70%, старались выполнить бифуркационное аорто-бедренное шунтирование, так как мог возникнуть синдром обкрадывания и тромбоз в ближайшем послеоперационном периоде.

Таблица 1

Виды шунтирующих операций с профундопластикой

Название операции

Количество

абс

%

Аорто-бифеморальное шунтирование

- с включением ГБА и ПБА

35

23.81

- с включением только ГБА

8

5,44

Линейное аорто-бедренное шунтирование с включением ГБА

4

2,72

Подвздошно-бедренное шунтирование с включением ГБА

6

4,08

Перекрестное подвздошно-бедренное

шунтирование с профундопластикой

3

2,04

Подключично-глубокобедренное протезирование

4

2,72

Бифуркационное подключично-бедренное шунтирование с профундопластикой

1

0,68

Глубокобедренно-подколенное шунтирование

2

1,36

Бедренно-подколенное шунтирование с профундопластикой

29

19,73

Бедренно-заднетибиальное шунтирование

1

0,68

Всего

93

63,26

Дистальный анастомоз с бедренными артериями в 30 случаях формировали по типу конец в бок с ОБА. Непосредственно с ГБА анастомоз выполнялся в 13 случаях (8,84%). После продольной артериотомии ОБА с переходом на ПБА и ГБА оценивалось состояние просвета артерий. Если имел место выраженный атеросклеротический процесс с кальцинозом, изъязвлением интимы, а так же полная окклюзия ОБА, выполнялась эндартерэктомия с переходом на ПБА и ГБА. Эндартерэктомия проведена 34 пациентам. Степень и распространенность поражения ГБА и ПБА определяла вид выполняемой профундопластики. При поражении устья ГБА в 23 (15,65%) случаях произвели трансфеморальную профундопластику.

Аутоартериальная профундопластика по Мартину выполнена 8 больным. 13 пациентам при тотальном поражении ПБА сформирована профундопластика по Waibel, с вшиванием клиновидной заплаты выкроенной из дезоблитерированной ПБА. Протяженная профундопластика до 7-12 см, выполнена 6 больным с поражением ГБА до 3-перфорантной артерии.

Линейное аортобедренное и повздошно-бедренное шунтирование с профундопластикой. Линейное аорто-бедренное и подвздошно-бедренное аллошунтирование и протезирование выполняли только при одностороннем поражении подвздошных артерий, что имело место в 10 (6,8%) наблюдениях. Из них у 5 после эндартерэктомии выполнена трансфеморальная профундоплас-тика. У трех больных помимо окклюзии подвздошных артерий с одной стороны было тотальное поражение ПБА. Им произведено формирование дистального анастомоза с ГБА конец в бок с профундопластикой по Мартину. Протяженная профундопластика выполнена у 2-х больных. При сохранении путей оттока в подколенную артерию после пластики ГБА по Waibel, дополнительно бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование выполнено у 2 пациентов.

Бедренно-подколенное шунтирование с профундопластикой проводилось у 32 (21,77%) больных с окклюзией или протяженным гемодинамически значимым стенозом ПБА, при наличии путей оттока в подколенную и берцовые артерии. У всех больных было выявлено сочетанное поражение ПБА и ГБА. Из них у 25 больных имела место окклюзия ПБА, у 7 - стеноз на протяжении. При этом стеноз бифуркации ОБА был у 18 больных, окклюзия у 3-х. При данном виде поражения проводилась ревизия подколенной и берцовых артерий. Если состояние позволяло включать в кровоток берцовые или ПА, то проводилась ревизия бедренных артерий. 8-ми больным, c поражением устьев ПБА и ГБА произведена трансфеморальная профундопластика. После эндартерэктомии из ОБА и ГБА выполняли профундопластику в 5 случаях по Waibеl, в 19 - по Мартину. В связи с поражением ГБА на протяжении до 8-12 см от устья, 12 больным выполнена протяженная профундопластика.

Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование. У больных с высоким риском операции при одностороннем поражении подвздошно-бедренных сегментов, все более широкое применение в плановой и экстренной хирургии сосудов находит перекрестное бедренно-бедренное шунтирование. Вместе с тем, возможность развития синдрома “обкрадывания”, особенно при поражении донорской артерии, ограничивает применение этой малотравматичной операции. Нами были выполнены 3 (2,04%) подобные операции.

Подключично-бедренное шунтирование. Из внеочаговых шунтирований с реваскуляризацией в системе ГБА предпочтение мы отдавали подключично-бедренному шунтированию. Подключично-глубокобедренное шунтирование выполнено 5 (3,4%) больным. Данный вид операций мы выполняли соматически тяжелым больным или когда общепринятые реконструктивные операции на сосудах сопряжены с высокой степенью операционного риска.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»