WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |

При сравнении клинических, функциональных и денситометрических изменений у больных ХОБЛ, получавших в течение 12 месяцев стандартную терапию, оказалось, что у больных с эмфиземой и пациентов без эмфиземы существуют определенные различия по ряду оцениваемых параметров. Так, в группе эмфиземы произошло некоторое снижение ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ, в то время как в группе ХОБЛ без эмфиземы наблюдался прирост данных показателей. Полученные отличия в динамике носили достоверный характер (рис.13). Также достоверно отличались финальные величины остаточного объема легких, который в группе эмфиземы немного возрастал со 195 до 200%, а в параллельной группе уменьшался со 178 до 166%. Что касается одышки, то наблюдалось ее уменьшение в обеих группах, однако у больных без эмфиземы данная динамика была более значительна. В отношении других показателей, таких как коэффициенты диффузионной способности легких, денситометрии и систолического давления в легочной артерии, доказательств их достоверных изменений за 12 месяцев в разных группах получено не было.

Рис. 13 Динамика ОФВ1 за 12 месяцев у разных фенотипов ХОБЛ (n=32)

Среди 32 пациентов ХОБЛ, завершивших исследование, ОФВ1 через 12 месяцев практически не изменился: 56,5+23,9% исходно; 55,7+26,9% через год. Внутри группы увеличение ОФВ1 через 12 месяцев лечения наблюдалось у 17 больных. У оставшихся 15 пациентов зафиксировано снижение ОФВ1. Как видно из таблицы 13, изначально больные, по-разному ответившие на лечение, достоверно отличались по величине коэффициента удельной диффузии (выше в группе «ответчиков»), систолическому давлению в легочной артерии (выше в группе «неответчиков») и качественному признаку присутствия/отсутствия эмфиземы. При проведении регрессионного монофакторного анализа влияния различных оказали те же факторы, по которым отличались группы с эмфиземой и без - TLCO VA% (p=0,002), СДЛА (р=0,029), присутствие эмфиземы (р=0,041).

Таблица 13

Сравнительные характеристики больных ХОБЛ, в зависимости от качественной динамики ОФВ1 в течение 12 месячного курса стандартной терапии.

Снижение ОФВ1 (n=15)

Прирост ОФВ1

(n=17)

p

Возраст г.

59,4+5,9

59,5+10,0

NS

ИМТ кг/м2

23,15+3,25

25,9+4,7

NS

ИКЧ пачка/лет

39,2+12,3

42,8+19,0

NS

Текущее курение

n (%)

9 (60)

8 (47)

NS

Одышка (баллы)

5,1+1,2

3,7+2,7

NS

Кашель (баллы)

1,3+0,49

1,5+0,5

NS

Продукция мокроты(баллы)

1,2+0,4

1,35+0,7

NS

Ст. ХОБЛ

2,47+0,83

2,1+1,17

NS

ОФВ1%

49,5+14,5

62,8+29,0

NS

ОФВ1/ФЖЕЛ

45,15+12,1

53,6+13,5

NS

ОЕЛ%

127,3+11,0

121,5+12,8

NS

ОО%

194,4+37,6

183,5+32,1

NS

ЕВд%

85,7+18,8

92,7+23,8

NS

TLCO%

57,3+19,5

73,0+18,1

NS

TLCO/VA%

57,8+23,2

80,2+14,0

0,002

СДЛА мм.рт.ст.

33,4+5,9

28,3+6,5

0,029

СрПЛ ед.Х.

-873,1+26,5

- 856,2+28,2

NS

ЛТ-950 %

12,8+9,4

9,1+9,7

NS

ДИЭ-950 ед.

2,8+1,92

2,2+2,3

NS

Эмфизема %

87+35

53+51

0,041

Но наибольшее влияние на разницу у ответивших и не ответивших на лечение больных оказала частота обострений ХОБЛ за 12 месяцев наблюдения (r= - 0,77, p<0,0001). При мультифакторном регрессионном анализе лишь частота обострений ХОБЛ достоверно влияла на динамику ОФВ1 (рис. 14). Денситометрические показатели легочной ткани в нашем исследовании не продемонстрировали значимой связи с результатами лечения ни в одном из вариантов анализа. Изучаемые сывороточные биомаркеры также не вошли в число предикторов течения заболевания.

Рис. 14 Влияние обострений на количественную динамику ОФВ1

С целью прогнозирования динамики бронхиальной обструкции по ОФВ1 путем дискриминантного анализа исследованных параметров было выведено дискриминантное уравнение

Д = -1,257 TLCO VA%,

где Д – дискриминантная функция, граничное значение которой составляет -91,13, позволяющее предсказать прирост или падение ОФВ1 у больных ХОБЛ. Решая данное уравнение, мы определили прогностический порог TLCO VA(%), равный 72,5% от должных величин, позволяющий с чувствительностью 84% и специфичностью 71,4% прогнозировать прогрессирование (при TLCO VA< 72,5%) или уменьшение (при TLCO VA>72,5%) бронхиальной обструкции в течение 12 месяцев стандартной терапии по параметру ОФВ1.

С целью прогнозирования динамики бронхиальной обструкции по ОФВ1 путем дискриминантного анализа исследованных параметров было выведено дискриминантное уравнение

Д = -1,257 TLCO VA%,

где Д – дискриминантная функция, граничное значение которой составляет -91,13, позволяющее предсказать прирост или падение ОФВ1 у больных ХОБЛ. При решении данного уровнения был определен прогностический порог TLCO/VA, равный 72,5% от должных величин, позволяющий с чувствительностью 84% и специфичностью 71,4% прогнозировать прогрессирование (при TLCO/VA< 72,5%) или уменьшение (при TLCO/ VA>72,5%) бронхиальной обструкции в течение 12 месяцев стандартной терапии по параметру ОФВ1.

Выводы:

  1. Для больных ХОБЛ в исследуемой популяции характерно развитие панацинарной и буллезной форм эмфиземы, составляющих до 45% наблюдений, диффузное распределение эмфиземы в 43% случаев, что более чем в 2 раза превышает частоту тяжелых и распространенных форм эмфиземы у пациентов ХОБЛ в зарубежных исследованиях.
  2. Визуализация эмфиземы легких у больных ХОБЛ на 1-2 стадии заболевания методом компьютерной томографии высоких разрешений достигается у 71% пациентов. Гиперинфляция легких на 1-2 стадии ХОБЛ стабильного течения доказана у 89% больных.
  3. Для больных с эмфизематозным фенотипом на всех стадиях ХОБЛ характерны: низкие ИМТ, ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ, показатели диффузионной способности легких, высокая степень одышки, пониженная плотность легочной ткани.
  4. Больные с изолированной центриацинарной эмфиземой не отличается по клиническим и функциональным характеристикам от больных ХОБЛ без эмфиземы. Для больных с буллами более характерно ощущение одышки (6,2 балла по шкале Борга), чем для пациентов с другими формами эмфиземы (3,8 балла по шкале Борга).
  5. Денситометрия ткани легких отражает количественные характеристики диффузных и комбинированных форм эмфиземы. Наиболее сильные корреляционные связи с диффузной эмфиземой (r=0,72) и смешанной эмфиземой (r=0,76) имеет денситометрический индекс эмфиземы. Денситометрия легких недостаточно чувствительна для оценки центриацинарной и парасептальной эмфиземы, имеющих верхнедолевую локализацию.
  6. Критерием тяжести эмфиземы для отбора больных на хирургическую редукцию объема легких является денситометрический индекс эмфиземы более 4-х
  7. Гистологические изменения у больных тяжелой эмфиземой включают в себя макрофагальную и лимфоцитарную инфильтрацию интерстиция, очаговый интерстициальный фиброз, изменения сосудов в форме гипертрофии медии, пролиферации интимы, мускуляризации артериол
  8. Для больных эмфиземой характерны высокие тканевые экспрессии эндотелиального фактора роста (2,67 балла ) и тканевого ингибитора металлопротеиназ 1 типа (2,78 балла), сильные корреляционные зависимости между продукцией эндотелиального фактора роста и трансформирующего фактора роста 1 (r=0,88), что свидетельствует о регенеративной реакции легких, взаимосвязи процессов эмфиземы и фиброза
  9. Факторами, способными повлиять на прогрессирование ХОБЛ, являются частота обострений заболевания, удельная диффузионная способность легких, систолическое давление в легочной артерии и эмфизема легких.

Практические рекомендации:

  1. Больным ХОБЛ, особенно на поздних стадиях заболевания, показано проведение компьютерной томографии легких для определения форм, распределения эмфиземы и выявления частых сопутствующих бронхоэктазий
  2. Денситометрия легких не может применяться для количественной оценки ограниченных форм центриацинарной эмфиземы
  3. Денситометрия легочной ткани показана больным, планирующимся для отбора на хирургическую редукцию объема легких и буллэктомию как для определения тяжести деструктивных изменений, так и для оценки эффективности проведенного оперативного вмешательства
  4. Выявление у больных ХОБЛ на первых стадиях заболевания легочной гиперинфляции не является доказательством эмфиземы. Отсутствие видимой эмфиземы у больных с гиперинфляцией может свидетельствовать ее обратимости и благоприятном прогнозе при адекватном лечении.
  5. Присутствие эмфиземы легких и показателя удельной диффузионной способности менее 72,5% от должных величин является неблагоприятным прогностическим фактором течения ХОБЛ и требует усиления базисной терапии заболевания

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Современный взгляд на патогенез легочной эмфиземы /А.В. Аверьянов// Сб. научных трудов Российского государственного медико-стоматологичекого университета «Актуальные проблемы пульмонологии» М. 2006- с.7-10
  2. Диагностика и варианты течения хронического кашля// Т.Л. Пашкова, А.В. Аверьянов//Пульмонология (4). 2006- с.89-93
  3. Нейтрофильная эластаза и болезни органов дыхания/А.В. Аверьянов, А.Э. Поливанова// Пульмонология (5) 2006 – с.74-81
  4. Роль компьютерной томографии в количественной оценке эмфиземы легких у больных ХОБЛ/ А.В. Аверьянов, Г.Э. Поливанов//Пульмонология (5) 2006 – с. 97-103
  5. Роль -2 агонистов длительного действия в лечении хронической обструктивной болезни легких. /А.В. Аверьянов// Consilium medicum 2006 том 8 № 10 с. 50-54
  6. Эмфизема легких: современный взгляд / А.В. Аверьянов //Consilium medicum 2006 том 8 № 10 с. 44-49
  7. Роль хламидийных инфекций в патологии органов дыхания./ А.В. Аверьянов// Атмосфера (пульмонология и аллергология) 1(20) 2006 с. 24-28
  8. Эмфизема легких./ А.В. Аверьянов // Атмосфера. (пульмонология и аллергология) 4(23) 2006 с. 2-7
  9. Анализ структуры легочной ткани и внутригрудных объемов на разных стадиях хронической обструктивной болезни легких. / А.В. Аверьянов, Г.Э. Поливанов, А.В.Черняк, А.Э. Поливанова, А.Г. Чучалин.// 16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник научных трудов- С-Петербург-2006 с. 214
  10. Корелляционные связи маркеров воспаления с функциональными, рентгенологическими и биохимическими показателями у больных ХОБЛ /А.В Аверьянов, А.Э.Поливанова, А.В Черняк, Г.Э.Поливанов, К.А. Зыков, А.Г. Чучалин., Г.А.Ткачев// 16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник научных трудов- С-Петербург-2006 - с. 214
  11. Взаимосвязь рентгенологических и функциональных показателей у больных хронической обструктивной болезнью легких./Г.Э.Поливанов, А.В. Аверьянов А.В Черняк, А.Э Поливанова., Н.Н Мещерякова., А.Г. Чучалин // 16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник научных трудов- С-Петербург-2006 - с.
    Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»