WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Тем не менее, высокие показатели общей выживаемости в группе с функционально-щадящим лечением позволяют говорить о целесообразности выполнения данного объема оперативного лечения в сочетании с послеоперационной лучевой терапией.

Динамика показателей безрецидивной выживаемости у больных двух групп исследования представлена на рис. 5. Показатели одногодичной безрецидивной выживаемости выше в группе с функционально-щадящим лечением, по сравнению с группой со стандартной методикой и составляют 82,1+7,2% и 63,2+11% соответственно. У пациентов, переживших трехгодовой рубеж, показатели выравниваются и составляют через три и пять лет: 52,6+9,5%, 57,9+11,3% и 48+9,7%, 52,6+11,5% соответственно (2 = 2,3, р>0,05).

Рис. 4 Общая выживаемость пациентов после комбинированного лечения с сохранением лицевого нерва и с резекцией лицевого нерва

Рис. 5 Безрецидивная выживаемость пациентов после комбинированного лечения с сохранением лицевого нерва и с резекцией лицевого нерва

Из 47 больных получивших комбинированное лечение по поводу злокачественных новообразований околоушной слюнной железы 34 пациента были пролечены с использованием послеоперационных курсов лучевой терапии с применением энергии быстрых нейтронов 6,3 МэВ (подгруппы Iа, IIа). Группу больных, которым в плане комбинированного лечения вторым этапом проводилась фотонная терапия составили 13 пациентов (подгруппы Iб, IIб).

Анализ погодовых показателей при комбинированном лечении с включением нейтронов представлен на рисунке 6. Общая выживаемость через год после комбинированного лечения с послеоперационным курсом лучевой терапии с применением нейтронов составила 76 + 7,4%, спустя три года 66,8+8,2%, а пятилетняя общая выживаемость равнялась 54,9 + 9,2%.

В группе комбинированного лечения без применения терапии быстрыми нейтронами показатели общей выживаемости составили: 92+7,67% через один год, 58,5+14,2% через три года и 41,8+14,2% через пять лет. Статистически значимых различий при сравнении групп с включением нейтронов и без включения нейтронного компонента не получено (2= 2,13, р>0,5).

Похожая картина и в отношении безрецидивной выживаемости (рис. 7). Через год после проведения комбинированного лечения эти показатели равны для групп с использованием энергии быстрых нейтронов и без использования и составили соответственно 73,53+7,5% и 76,9+11,7%. Трехлетняя и пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 58 + 10,6% и 46 + 9,7%, и 55 + 9,4% и 45 + 8,6% соответственно (2=2,1, р>0,5).

Рис. 6 Общая выживаемость пациентов после комбинированного лечения с включением нейтронной терапии и без включения нейтронной терапии.

Рис. 7 Безрецидивная выживаемость пациентов после комбинированного лечения с включением нейтронной терапии и без включения нейтронной терапии.

Проведен анализ результатов эффективности лучевого лечения неоперабельных больных в зависимости от вида применяемого ионизирующего излучения. Как видно из рис. 8, показатели общей выживаемости выше у пациентов, которым проводилась лучевая терапия с применением быстрых нейтронов 6,3 МэВ по радикальной программе (подгруппа IIIа, n=20), в сравнении с аналогичными результатами в группе пациентов, пролеченных по радикальной программе с использование стандартных методик облучения (подгруппа IIIб, n=10).

Трехлетняя общая выживаемость в группе больных с применением быстрых нейтронов составила 60,6 + 13,6%, пятилетняя – 48,5 + 15,3%, в группе пациентов с применением стандартных методик облучения эти показатели составили 30 + 16,9% и 0% соответственно (р<0,05).

Рис. 8 Показатели общей выживаемости у неоперабельных больных после радикального лучевого лечения

Общие и местные лучевые реакции, отдаленные повреждения нормальных тканей после проведения лучевой терапии. Лечение больных с применением быстрых нейтронов зачастую сопровождается развитием местных лучевых реакций кожи и слизистых оболочек. Это обусловлено особенностями распределения быстрых нейтронов средней энергией 6,3 МэВ.

Местные лучевые реакции кожи различались степенью выраженности: I - эритема, II - сухой и III - влажный эпидерматиты.

Лучевые изменения кожи полей облучения у больных, которые получили послеоперационный курс нейтронной или нейтронно-фотонной терапии (подгруппы Iа, IIа), наблюдались достоверно чаще, чем у больных с фотонной терапией (подгруппы Iб, IIб) и составляли 83%. В группе без включения нейтронов этот показатель составил 32% (p < 0,05). Эритема кожи в области облучения была наиболее частым видом местной лучевой реакции и наблюдалась у 28 (82%) из 34 больных, которым проводилась нейтронная терапия и у 4 (30,7%) из 13 пациентов, получавших фотонную терапию.

В группе пациентов, получивших нейтронную или нейтронно-фотонную терапию по радикальной программе, лучевые реакции кожи полей облучения зафиксированы в 96% случаев. В группе без включения нейтронного компонента лучевые реакции кожи наблюдались у 60% больных. В подгруппе IIIа наиболее часто встречался сухой эпидерматит, который зафиксирован в 52% случаев, тогда как лучевые реакции у больных, получивших радикальный курс стандартной фотонной терапии (подгруппа IIIб), имели менее выраженный характер и в большинстве случаев (40%) были представлены эритемой кожи.

Анализ клинических данных показал, что характер течения острой лучевой реакции кожи при проведении нейтронной терапии имел свои особенности развития. Как правило, после третьего-пятого сеанса нейтронной терапии (в зависимости от РОД быстрых нейтронов) в зоне лучевого воздействия появлялась гиперемия кожи, границы которой были четко очерчены по размеру полей облучения быстрыми нейтронами, иногда с умеренно выраженным отеком ткани. После окончания нейтронной терапии и присоединения гамма-терапии, в среднем через 7-10 дней, местная лучевая реакция переходила в сухой или влажный эпидерматит.

Течение местной лучевой реакции кожи при проведении дистанционной гамма-терапии было латентное. Клинические проявления местной лучевой реакции были выражены к концу облучения. Симптомы местной лучевой реакции кожи купировались в течение 5 - 7 дней. Больным с проявлениями влажного эпидермита назначались мазевые аппликации, терапия лазером на парах меди, магнитолазерная терапия. После ликвидации осложнений лучевая терапия продолжалась в прежнем объеме.

Необходимо отметить, что при проведении трех сеансов нейтронной терапии по II режиму фракционирования дозы быстрых нейтронов в послеоперационном периоде местные лучевые реакции кожи не развивались.

У многих пациентов наблюдались клинические проявления общей лучевой реакции: слабость, головокружение, головные боли, тошнота, снижение аппетита. Симптомы умеренной степени выраженности усиливались к вечеру в день проведения очередного сеанса нейтронной терапии, но не приводили к перерыву в курсе лучевой терапии.

У больных, получивших комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией с использованием энергии быстрых нейтронов, общие реакции были выявлены у 26 (76%) пациентов. У больных, которым проводилось комбинированное лечение с послеоперационной фотонной терапией, общие реакции наблюдались у 5 (45%) больных.

Общие лучевые реакции у больных, получивших радикальный курс лучевой терапии, наблюдались у 11 больных (37% случаев) после нейтронной и сочетанной нейтронно-фотонной терапии и у трех пациентов (10%) пролеченных с использованием фотонного пучка.

Поздние лучевые повреждения кожи и подкожной клетчатки были представлены атрофией, фиброзом, телеангиоэктазией и гиперпигментацией кожи (I-II степень по шкале RTOG/EORTC). Лучевых повреждений III-IV степени ни у одного больного зафиксировано не было.

Оценка функциональных показателей. Пациентам, получавшим функционально-щадящее комбинированное лечение, с целью объективизации функциональных показателей проводилось электронейромиографическое исследование лицевого нерва на аппарате «Нейромиан», с программным обеспечением «Нейротест». Данная работа выполнялась на базе ФГУ НИИ курортологии и физиотерапии федерального агентства по здравоохранению и федеральному развитию, в рамках совместного протокола научных исследований.

Электронейромиографическое исследование проводилось после окончания комбинированного лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев после завершения лечения. Изучали динамику показателей n. facialis и иннервируемых им мышц m. Orbicularis oculi, m. Nasalis, m. Orbicularis oris. Определяли амплитуды вызванных мышечных потенциалов (М-ответ) при стимуляции двигательных точек нервов и скорость проведения импульсов по эфферентным волокнам нерва.

Анализ показателей амплитуды вызванных мышечных потенциалов (рис. 9) выявил значительное снижение амплитуды М-ответа непосредственно после проведения комбинированного лечения в среднем по орбитальной ветви до 2,45 мВ и по щечной ветви до 1,96 мВ. Снижение показателей обусловлено травматизацией миелиновой оболочки ветвей лицевого нерва, а в ряде случаев и аксонов. Через 3 месяца отмечено восстановление показателей амплитуды вызванных мышечных потенциалов до 3,2 и 2,65 мВ соответственно.

Отдельного внимания заслуживают показатели динамики М-ответа маргинальной ветви лицевого нерва. Ввиду того, что наиболее часто опухолевое поражение околоушной слюнной железы локализуется в нижнем полюсе, то и вероятность травмы нижней ветви лицевого нерва наиболее велика. Так, непосредственно после комбинированного лечения, отмечено снижение амплитуды вызванных мышечных потенциалов по нижней ветви в среднем до 0,68 мВ и наименьшая степень восстановления показателей - через 3 месяца до 1,38 и до 1,62 через 6 месяцев. Рис. 10.

Рис. 9 Показатели амплитуды М – ответа по орбитальной и щечной ветвям лицевого нерва, мВ

Рис. 10 Показатели амплитуды М – ответа по маргинальной ветви лицевого нерва, мВ

Сравнительный анализ показателей амплитуды вызванных мышечных потенциалов с пациентами группы контроля не проводился, так как группа контроля представлена архивным материалом.

Подобная же динамика была отмечена и для показателей скорости проведения импульса по эфферентным нервным волокнам. Рис. 11.

Непосредственно после лечения скорость проведения импульса снизилась в среднем до 60 м/с по орбитальной ветви, до 44,7 м/с по щечной и до 30,3 м/с по нижней ветвям.

Динамические изменения скорости проводимости нервной ткани проходили аналогично восстановлению амплитуды м-ответа. Через 3 месяца показатели для верхней, средней и нижней ветвей составляли 74,5м/с, 56,3 м/с и 42,3 м/с соответственно. А через 6 месяцев - 80, 65,4 и 45,2 м/с.

Рис. 11 Показатели скорости проведения импульса по эфферентным волокнам лицевого нерва, м/с

Полученная динамика свидетельствует на наш взгляд об ускорении процессов ремиелинизации исследуемых нервов и реиннервации мимической мускулатуры. А сроки, в которые наступали улучшения, соответствуют общей статистике восстановления посттравматических поражений периферических нервов – 12 – 24 недели.

Оценка показателей качества жизни. Проведен анализ показателей общего состояния здоровья, функциональных шкал (физическое, эмоциональное и социальное функционирование), и симптоматических шкал: речевая функция, питание, социальные контакты и открывание рта.

Зафиксирована положительная динамика (рис. 12) в виде увеличения показателей общего статуса здоровья с 38,6 + 14,6 балла на момент начала лечения, до 47,2 + 14,4 баллов после окончания комбинированного лечения и 57,6 + 13,9 баллов через 6 месяцев после окончания лечения (р > 0,05).

Рис. 12 Показатели общего статуса здоровья на различных этапах исследования

Анализ показателей функциональных шкал выявил снижение физического функционирования с 87,7 + 12,7 балла на момент начала лечения, до 84,7 + 12,9 балла после окончания комбинированного лечения и восстановление показателей через 6 месяцев после окончания лечения до 89 + 12,2 баллов (р > 0,05) (рис. 13). Подобную динамику можно объяснить тем, что на первом этапе пациент несколько истощен основным заболеванием и проводимым обследованием. Снижение показателей на этапе после лечения связано с проведенным оперативным вмешательством и лучевой терапией. Высокий показатель третьей точки исследования свидетельствует о достаточно полном физическом восстановлении после лечения.

Выявлены изменения эмоционального функционирования с 63 + 13,8 баллов на этапе до лечения, 86 + 12,5 и 93 + 12,2 непосредственно после лечения и через 6 месяцев соответственно (р > 0,05) Рис. 14. Низкий счет по шкале на первом этапе исследования можно объяснить наличием онкологической патологии и беспокойством и подавленностью в связи с диагнозом. На второй и третьей точках исследования, пациент избавлен от заболевания, что проявляется увеличением счета по шкале.

Рис. 13 Показатели физического функционирования на различных этапах исследования

Рис. 14 Показатели эмоционального функционирования на различных этапах исследования

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»