WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

Рис. 2 Распределение дозы быстрых нейтронов при использовании одного (а) и двух полей под углом 900 (б)

Как видно из рисунка, при облучении злокачественного новообразования околоушной слюнной железы с двух полей размером 6х8 см (б), опухоль расположена в пределах 80 % - ной изодозы, а максимум дозы практически совпадает с центром опухоли.

Использовалось два основных режима фракционирования дозы быстрых нейтронов.

Первый режим фракционирования: РОД 1,2 - 1,4 Гр, ОБЭ для кожи 3,2 - 3,1, фотон - эквивалентная доза - 5,3 - 4,6 Гр, СОД быстрых нейтронов 8-12 Гр, что по изоэффекту составляет 40-50 Гр стандартного курса лучевой терапии. Длительность лечения составляла 4-6 недель.

Второй режим фракционирования дозы быстрых нейтронов был разработан и применялся позднее и состоял из 3-5 фракций быстрых нейтронов, которые проводили два раза в неделю, РОД -1,8-2,4 Гр, ОБЭ 2,6-2,8, фотон - эквивалентная доза - 6,7 - 6,8 Гр. Величина СОД быстрых нейтронов составляла от 6,0 до 7,2 Гр, что соответствует 38 - 40 Гр стандартного курса фотонного облучения. Длительность лечения от 8 до 12 дней.

Смешанная нейтронно-фотонная терапия проводилась по методике одновременного или последовательного чередования сеансов нейтронной и фотонной терапии. При одновременном сочетании нейтронной и фотонной терапии больных облучали быстрыми нейтронами 2 раза в неделю, фотонами – 3 раза в неделю. При методике последовательного облучения пациенты получали на первом этапе сеансы нейтронной терапии два раза в неделю, а потом продолжали лучевую терапию фотонами в стандартном режиме.

Расчет курсовой дозы нейтронной терапии на мишень проводился с помощью модифицированной модели ВДФ по формуле, предложенной Лисиным В.А.:

Здесь Dн – однократная очаговая доза нейтронов, Гр; H – временной интервал между сеансами в сутках; m – число сеансов нейтронной терапии.

Лучевая терапия фотонным пучком выполнялась на аппарате “Рокус-М. На рисунке 3 представлено изодозное распределение при облучении больных злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы на аппарате “Рокус-М”.

Рис. 3 Изодозное распределение фотонного излучения при облучении околоушной слюнной железы

При комбинированном лечении с сохранением лицевого нерва (группа исследования - Iа) в 62,5% случаев нейтронная терапия проводилась по первому режиму и 37,5% больных пролечены с использованием второго режима. У восьми больных нейтронная терапия была дополнена стандартной фотонной.

При комбинированном лечении без сохранения лицевого нерва (группа исследования – IIа) 80% пациентов пролечено с использованием первого режима нейтронной терапии. У четырех больных, нейтронная терапия дополнялась фотонной, по стандартной методике.

В IIIа группе больных (20 пациентов) с первичными процессами или рецидивами злокачественных новообразований, которым было отказано в выполнении операции, проводилась нейтронная или смешанная терапия в самостоятельном варианте. В процессе лечения им применялись как первый, так и второй режимы фракционирования дозы быстрых нейтронов. Нейтронная терапия в данной группе проведена по радикальной программе пяти больным, у 15 пациентов дополнялась стандартным курсом гамма-терапии.

Кроме того, 13 больным первой и второй групп исследования (подгруппы – Iб, IIб) и вторым этапом комбинированного лечения проводилась фотонная терапия в режиме: РОД 2,0 Гр, 5 фракций в неделю, СОД 38 – 40 Гр. Десяти пациентам IIIб группы, получавшим лучевую терапию по радикальной программе также проведена гамма-терапия по стандартной методике РОД 2,0 Гр, 5 фракций в неделю, медиана СОД 60 Гр.

Исследование функциональных показателей и качества жизни. Пациентам первой группы с целью объективизации функциональных показателей проводилось электронейромиографическое исследование лицевого нерва. Данная работа выполнялась на базе ФГУ НИИ курортологии и физиотерапии федерального агентства по здравоохранению и федеральному развитию, в рамках совместного протокола научных исследований.

Электронейромиографическое исследование проводилось после окончания комбинированного лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев после завершения лечения. Изучали динамику показателей n. facialis и иннервируемых им мышц m. Orbicularis oculi, m. Nasalis, m. Orbicularis oris. Определяли амплитуды вызванных мышечных потенциалов (М-ответ) при стимуляции двигательных точек нервов и скорость проведения импульсов по эфферентным волокнам нерва.

Количественная оценка качества жизни данной группе больных проведена в рамках Международного протокола с Европейской организацией исследования и лечения рака. Исследования выполнялись до начала комбинированного лечения, непосредственно после него и через 6 месяцев после завершения комбинированного лечения. Нами исследованы показатели общего состояния здоровья, функциональные шкалы (физическое, эмоциональное и социальное функционирование), и симптоматические шкалы: речевая функция, питание, социальные контакты и открывание рта.

Методы исследования. Основная часть клинической работы проведена на базе ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, отделения опухолей головы и шеи.

Оперативные пособия выполнялись с использованием стандартного хирургического инструментария. Лучевая терапия проводилась на базе ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, НИИ ядерной физики при Томском политехническом университете, госпитальных клиник Сибирского Государственного медицинского университета на аппаратах: «Рокус М», циклотрон У – 120. Функциональные характеристики лицевого нерва и мимической мускулатуры исследовались на аппарате «Нейромиан», с программным обеспечением «Нейротест». Оценка качества жизни проводилась в рамках Международного протокола с Европейской организацией исследования и лечения рака с помощью анкет-опросников общего EORTC QLQ-30 (version 3.0) и специфического для опухолей головы и шеи QLQ-H&N35.

Для оценки эффективности лечения больных изучались непосредственные и отдаленные результаты проведенной терапии.

Отдаленные результаты лечения анализировались на уровне одно-, трех- и пяти лет наблюдения по составлению таблиц дожития. Изучалась частота и сроки летальных исходов, появления рецидивов и метастазов в рамках общей и безрецидивной выживаемости (В.В. Двойрин, А.А. Клименков, 1985). Для количественной оценки качества жизни использованы формулы грубого подсчета и линейной трансформации.

При решении всех статистических задач данной работы принимался уро­вень значимости при р < 0,05 и менее. Обработка материала и все расчеты осуществлялась на персональных компьютерах IBM PC с использованием прикладных программ MS Office и Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка непосредственной эффективности лечения. Из 47 пациентов, которые получили комбинированное лечение, в динамике прослежены все.

У 28 пациентов, которым на первом этапе лечения была выполнена операция в объеме паротидэктомии с препаровкой ствола и ветвей лицевого нерва, а на втором этапе проведена лучевая терапия, на момент окончания лечения было зафиксировано клиническое выздоровление. Данное заключение выставлялось на основании оценки окончательного результата по критериям эффекта лечения, предложенными ВОЗ в 1979 г. – полное исчезновение всех признаков заболевания не менее чем на четыре недели после окончания лечения.

У пациентов второй исследуемой группы клиническое выздоровление зафиксировано у 18 (95 + 9,7%) из 19 пациентов. Одной больной (5 + 9,7%) в связи с распространенным местным процессом, была выполнена операция в объеме паротидэктомии с резекцией лицевого нерва и операция Крайла. Результат операции расценен как условно-радикальный. Вторым этапом ей проведен курс фотонной терапии на аппарате «Рокус - М» в СОД 50 Гр. В настоящее время больная жива без признаков местного прогрессирования и отдаленных метастазов.

В группе неоперабельных больных полная регрессия опухоли отмечена у 12 (40 + 9,5%) пациентов. Частичная регрессия, в виде уменьшения опухолевых образований на 50% и более на срок не менее четырех недель, зафиксирована у 14 (46,6 + 8,7%) и стабилизация – отсутствие выраженных изменений со стороны опухоли не менее четырех недель - у четверых – 13,4 + 10,2% больных.

Показатели непосредственной эффективности лечения представлены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели непосредственной эффективности лечения больных злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы

Группы больных

Полный эффект

Частичный эффект

Стабили-зация

Прогрессирование

Итого

I

28 (100%)

-

-

-

28

II

18 (94,8 + 9,7%)

1 (5,2 + 9,7%)

-

-

19

III

12 (40 + 9,5%)

14 (46,6 + 8,7%)

4(13,4%)

-

30

Всего

58 (75,3 + 2,12)

15 (19,5 + 2,12)

4 (5,2 + 2,12)

-

77

Анализ послеоперационных осложнений показал, что у двух больных наблюдались слюнные свищи, у семи - диастаз швов кожи. Краевой некроз кожного лоскута имел место у 20 пациентов, ограничение открытия рта у 11, в двух случаях наблюдалось кровотечение из послеоперационной раны и послеоперационный гипергидроз (синдром Фрея) наблюдался у трех пациентов.

Показатели частоты возникновения послеоперационных осложнений представлены в таблице 7.

Таблица 7

Частота возникновения послеоперационных осложнений у больных злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы

Послеоперационные осложнения

Группы больных

I

II

Слюнной свищ

2 (8,3 + 3,2%)

-

Диастаз швов кожи

4 (17,4 + 3,9%)

3(14,3 + 5,4%)

Краевой некроз кожного лоскута

11 (45,1 + 6,2%)

9(42,8+ 8,5%)

Ограничение открытия рта

6 (25 + 9,5%)

5(23,9 + 6,5%)

Кровотечение из п/о раны

-

2(9,5 + 5,4%)

Послеоперационный гипергидроз (с-м Фрея)

1(4,2 + 2,3%)

2(9,5 + 5,4%)

Итого

24 (100%)

21 (100%)

Кроме того, у всех пациентов группы с функционально-щадящим лечением предсказуемо зафиксирован транзиторный парез мимической мускулатуры, а у больных, которым оперативное лечение выполнялось с резекцией лицевого нерва, в послеоперационном периоде возникал паралич мимической мускулатуры на стороне операции.

Отдаленные результаты исследования. Нами проведен анализ эффективности лечения в зависимости от объема выполняемого оперативного вмешательства на первичном очаге. На настоящий момент традиционным считается выполнение оперативного вмешательства по поводу злокачественных новообразований околоушной слюнной железы в объеме паротидэктомии с резекцией лицевого нерва. Подобный объем приводит к стойким нарушениям функции мимической мускулатуры, вследствие паралича и серьезным осложнениям в виде лого- и ксерофтальма, нарушению актов глотания, жевания, речевой функции, снижению качества жизни.

Больным первой исследуемой группы (28 пациентов) выполнялись оперативные вмешательства на первом этапе лечения в объеме паротидэктомии и резекции околоушной слюнной железы с препаровкой лицевого нерва, а на втором этапе проводилась лучевая терапия с использованием различных видов ионизирующего излучения.

Для оценки эффективности функционально-щадящего лечения проведен сравнительный анализ со второй исследуемой группой, пациентам которой выполнялось оперативное вмешательство с резекцией лицевого нерва и вторым этапом комбинированного лечения, также проводилась лучевая терапия с использованием различных видов ионизирующего излучения (19 пациентов).

В группе больных с функционально-щадящим лечением показатель одногодичной выживаемости составил 89,2+5,8%, три года прожили 78,4+7,8%, а пять лет - 59,9+10%. В группе с традиционной методикой оперативного лечения эти показатели составили 67,6+10,8%, 45+11,7%, 39,4+11,5% соответственно (2= 2,9, р>0,5). Рис. 4.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»