WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Вторую группу составили 19 больных, которым оперативное лечение выполнялось в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи и паротидэктомии с резецированием лицевого нерва.

Вторым этапом комбинированного лечения пациентам этих двух групп исследования проводилась лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения. В зависимости от вида послеоперационной лучевой терапии пациенты разделены на подгруппы – Iа, Iб и IIа, IIб.

В подгруппах Iа (n=23), IIа (n=11) в послеоперационном периоде проводилась нейтронная или нейтронно-фотонная терапия. В подгруппах Iб (n=5) и IIб (8) – послеоперационный курс фотонной терапии.

Третью группу составили 30 больных, которым в связи с неоперабельностьюпроцесса проводилось лучевое лечение в самостоятельном варианте по радикальной программе. 20 (подгруппа IIIа) пациентов получили лучевую терапию с включением нейтронов, 10 (подгруппа IIIб) - по стандартной методике.

Всем пациентам лечение назначалось после полного обследования и гистологической верификации диагноза. Распределение больных в зависимости от морфологического строения опухоли представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от морфологического строения опухоли

Морфологическое строение опухоли

абс. число (%)

Аденокарцинома

29(38,3%)

Мукоэпидермоидный рак

13(17,02%)

Аденокистозная карцинома

11(14,9%)

Рак из смешанной опухоли

8(10,64%)

Плоскоклеточный рак

5(6,38%)

Низкодифференцированный рак

3(4,26%)

Недифференцированный рак

4(4,26%)

Гемангиоперицитома

1(1,3%)

Метастаз плоскоклеточного рака

3(2,13%)

Итого

77 (100%)

У основной массы пациентов во всех группах имел место первичный опухолевый процесс (75,3%). Распределение больных первичными и рецидивными опухолями по группам представлено в таблице 2.

Местная распространенность опухолевого процесса (табл. 3) оценивалась у первичных больных согласно международной классификации и в большинстве случаев соответствовала индексу Т3. Так у первичных больных в группах с комбинированным лечением третья стадия по местной распространенности составила 64%. У восьми пациентов зарегистрирована четвертая стадия по местной распространенности, Т2 – у четверых и Т1 – у двух больных. Кроме того, восемь пациентов ранее получали специальное лечение в условиях других лечебных учреждений и не подлежали стадированию. В группе неоперабельных больных преобладала Т4 – стадия – 15 пациентов из 30, а количество рецидивных опухолей составило 36,7%.

Таблица 2

Распределение больных первичными и рецидивными опухолями по группам

Группы больных

Первичные опухоли

абс. число(%)

Рецидивы

абс. число (%)

Итого

I

23 (82,14%)

5 (17,86%)

28 (100%)

II

16 (84,2%)

3 (15,8%)

19 (100%)

III

19 (63,3%)

11 (36,7%)

30 (100%)

Всего

58 (75,3%)

19 (24,7%)

77 (100%)

Таблица 3

Местная распространенность опухоли у первичных больных

Местная распространенность

Группы больных

Всего

абс. число (%)

I

абс. число (%)

II

абс. число (%)

Т1

2 (8,7%)

-

2 (5,13%)

Т2

3 (13 %)

1(6,25%)

4 (10,26%)

Т3

14 (60,9%)

11(68,75%)

25 (64,1%)

Т4

4 (17,4%)

4(25%)

8 (20,51%)

Итого

23 (100%)

16(100%)

39 (100%)

Всем пациентам, которые получили комбинированное лечение, на первом этапе выполнялось оперативное вмешательство. Распределение пациентов в зависимости от оперативного вмешательства на первичном очаге представлено в таблице 4. Объем операции, без учета воздействия на лицевой нерв, варьировал в следующих пределах: наибольшее количество операций представлено паротидэктомией 36 из 47. Выполнено 8 резекций околоушной железы. Резекция околоушной слюнной железы выполнялась в тех случаях, когда местная распространенность опухолевого процесса соответствовала T1-2 стадии – 5 больных, либо при T3, если в патологический процесс не был вовлечен лицевой нерв – 3 пациента. Все операции в данном объеме выполнены только в группе с функционально-щадящим лечением. Комбинированная паротидэктомия выполнена трем пациентам второй группы имевшим Т4 стадию с поражением прилежащих мышц и кожи, и включала в себя резекцию этих структур.

Таблица 4

Распределение пациентов в зависимости от объема оперативного вмешательства на первичном очаге

Вид оперативного вмешательства

Группы больных

Всего

абс. число (%)

I

абс. число (%)

II

абс. число (%)

Паротидэктомия

20 (71,4%)

16 (84,2%)

36 (76,6%)


Резекция

8(28,6%)

-

8 (17,02%)


Комбинированная паротидэктомия

-

3 (15,8%)

3 (6,38%)


Итого

28 (100%)

19 (100%)

47 (100%)

Кроме того, выполнялись операции на зоне регионарного лимфооттока. Как следует из таблицы 5, большей части пациентов (24 из 29), было выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с одной стороны. Четверо больных с обширным регионарным метастазированием, с поражением мышц и сосудов шеи прооперированы в объеме операции Крайла. Один пациент, которому ранее проводилось оперативное лечение на лимфопутях шеи, оперирован в объеме лимфаденэктомии одиночного метастаза в подбородочной области.

Таблица 5

Распределение пациентов в зависимости от объема оперативного вмешательства на зоне регионарного лимфооттока

Вид оперативного вмешательства

Группы больных

Всего

I

II

Одностороннее ФФИК шеи

13(81,25%)

11(84,6%)

24(82,76%)

Операция Крайла

2(12,5%)

2(15,4%)

4(13,79%)

Лимфаденэктомия

1(6,25%)

-

1(3,45%)

Итого

16(100%)

13(100%)

29(100%)

Методика операции. Пациентам первой группы выполнялось функционально-щадящее оперативное вмешательство. У данной группы пациентов не определялось клинических проявлений поражения лицевого нерва или имелись симптомы заинтересованности лишь отдельных ветвей. На первом этапе выполнялась паротидэктомия (либо резекция околоушной слюнной железы) с выделением основного ствола и препаровкой ветвей лицевого нерва в случаях как внеорганного, так и внутриорганного его прохождения. При этом характер хирургического вмешательства трактовался как условно радикальный.

При выполнении оперативного вмешательства на первичном очаге, как правило, использовали разрез по Ковтуновичу. После мобилизации околоушной железы с капсулой приступали к препаровке лицевого нерва. В большинстве случаев препаровка начиналась со ствола n. Facialis, с последующим выделением его ветвей. В редких случаях поиск и выделение нерва начинались с периферии. Как правило, паротидэктомию производили двумя этапами. Сначала удалялся массив железы в плоскости латеральнее нерва, затем нерв поднимался на «держалки» и выполнялось удаление медиальных отделов. Препаровка нерва удлиняло продолжительность операции в среднем на 30 минут.

Шестнадцати пациентам этой группы выполнялась операция на лимфопутях шеи, в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, либо операции Крайла по стандартной методике.

Пациентам второй группы выполнялось оперативное вмешательство без сохранения лицевого нерва. У данной группы пациентов определялись признаки поражения ствола или большинства ветвей лицевого нерва. Все этапы операции, кроме препарирования лицевого нерва, выполнялись нами в той же последовательности, что и при органосохраняющем лечении. Операция на зоне лимфооттока выполнена 13 пациентам данной группы.

Методика лучевой терапии. Нейтронную терапию проводили на циклотроне У – 120 НИИ ядерной физики при Томском Политехническом Университете. Средняя энергия быстрых нейтронов составляла 6,3 МэВ.

Нейтронную и смешанную нейтронно-фотонную терапию проводили в режиме послеоперационного курса при комбинированном лечении, а при лечении неоперабельных опухолей проводили смешанную нейтронно-фотонную терапию в самостоятельном варианте. При смешанном варианте фотонную терапию осуществляли на аппарате Рокус - М по стандартной методике: РОД – 2,0 Гр, 5 фракций в неделю. Облучение опухоли проводилось фиксированным горизонтальным пучком.

Нейтронная терапия проводилась статическим способом с одного или двух полей облучения: прямого и под углами 900. Во время сеанса лучевой терапии больной находился в кресле, которое вращается на 3600. Использовался набор коллиматоров из борированного плексигласа с прямоугольными полями различных размеров.

Для статических прямоугольных полей облучения выбор центра и границ поля осуществлялся на основе проекционного изображения, а планирование на основе одного центрального поперечного среза. Анатомо-топометрическая информация по данным КТ и MРT переносится на поперечный срез больного. Центрация осуществлялась с помощью светового пучка и встречного луча лазера. На рисунке 2 представлено распределение дозы быстрых нейтронов 6,3 МэВ при использовании одного поля 6х8 см (а), а также пространственное распределение дозы при облучении двумя полями под углом 900, полученное с помощью компьютерного планирования (б).

а

б

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»