WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

До начала лечения все пациентки прошли предварительное обследование: микробиологическое и вирусологическое исследование, включающее оценку микробиоценоза влагалища по данным микроскопии мазка, окрашенного по Грамму и выявление ДНК вируса простого герпеса, цитомегаловируса, хламидий, генитальных уреаплазм и микоплазм методом полимеразной цепной реакции; расширенная кольпоскопия и цитологическое исследование мазков отпечатков шейки матки по методу Папаниколау; оценка гормонального статуса; лапароскопия и/или гистероскопия; раздельное диагностическое выскабливание или биопсия с помощью Pipelle de Cornie, с последующим морфологическим исследованием биоптатов не ранее, чем за 3 месяца до начала магнитотерапии.

Непосредственно перед началом второго этапа лечения (физиотерапии), а также в динамике, проводили следующие исследования:

1. Определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19) проводили методом проточной цитофлюориметрии на приборе «Bio Rad» (США), определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G, – методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

2. Оценка интерферонового статуса и чувствительности клеток к различным интерфероногенам (в системе in vitro) проводилась в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ «Определение интерферонового статуса в цельной крови у людей при массовых обследованиях» (Ершов Ф.И. и соавт., 1996).

3. Определение содержания цитокинов (IL-1,IL-6,IL-10,TNF-, IFN-,TGF- ) в сыворотке крови и цервикальной слизи проводили методом иммуноферментного анализа (ELISA) с помощью наборов фирмы «Цитокин» (С-Петербург, Россия) для цитокинов IL-1, IL-6, IL-10, -IF, TNF-, содержание TGF-1 - с помощью набора фирмы «Biosource» (США).

4. Определение активности матриксных металлопротеиназ ММП-2 и ММП-9 в сыворотке крови женщин проводили методом электрофореза по Лэмли.

5. Трансвагинальная эхография органов малого таза, цветовое допплеровское картирование и допплерометрия сосудов матки (проводили с помощью ультразвуковых сканеров «Simens SonoLain Elegra», Германия).

6. Реографическое исследование сосудистого бассейна малого таза и зоны расположения матки проводилось с помощью серийно выпускаемой реоприставки двухканальной для компьютерного анализа РПКА2-01 «МЕДАСС» (Россия).

По соображениям этики и учитывая многократные внутриматочные вмешательства в анамнезе обследованных нами больных, мы отказались от контрольного морфологического исследования эндометрия после проведения физиолечения. Предшествующими исследованиями доказано, что положительная эхографическая динамика состояния эндометрия сопровождается восстановлением его морфологической структуры (А.В. Шуршалина, 2006; О.С. Гайворонская, 2007).

В ходе анализа результатов исследований после лечения пациентки I группы были разделены на две подгруппы – подгруппу IА (с преимущественно экссудативно-инфильтративными изменениями в эндометрии) и подгруппу IБ (с преимущественно фиброзно-дистрофическими изменениями).

Статистическая обработка полученных данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistics for Windows» v. 7.0 Stat Soft Inc (США). Статистически значимыми считались отличия при p<0,05 (95%-й уровень значимости). Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст обследованных пациенток с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции варьировал от 24 до 43 лет, составив в среднем в первой группе 32,5±0,7 года, во второй группе 31,4±0,8 года. Средний возраст по группам достоверно не отличался. Важно отметить, что пациентки активного репродуктивного возраста составили 46,7% от всех обследованных женщин.

При анализе данных анамнеза пациенток с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции был выявлен ряд особенностей, которые можно расценивать как факторы риска развития ХЭ.

Показано, что для обследованных пациенток характерна высокая частота инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрасте. Выявлено, что каждая вторая женщина имела указания в анамнезе на перенесенные инфекции, передаваемые половым путем и хронический сальпингоофорит. Частота отдельных ИППП у исследуемого контингента пациенток превышала популяционные значения.

Внутриматочные вмешательства с лечебной и диагностической целью, в том числе артифициальные аборты, производились у всех пациенток I и II групп. Средний показатель количества внутриматочных вмешательств на одну женщину в I группе составил 2,3±0,1, во II 2,15±0,4. Обращает на себя внимание, что 1 вхождение в полость матки произведено лишь у каждой третьей пациентки - 14 женщин (35%) I и у 9 (45%) II группы, 2 внутриматочных вмешательства у 10 (25%) и 4 (20%) пациенток обеих групп соответственно, три и более (максимум 6) внутриматочных вмешательств в анамнезе производились у 3 (38,3%) больных I группы, что могло послужить важным фактором развития и хронизации воспалительного процесса в эндометрии.

У половины обследованных больных выявлен спаечный процесс в малом тазу, верифицированный при помощи лапароскопии, эхографии и двуручного гинекологического исследования.

При анализе перенесенных гинекологических операций выявлено, что различные оперативные вмешательства были произведены в прошлом у 85% пациенток. Большинство оперативных вмешательств (66,7%) на органах малого таза у обследованных женщин выполнялось лапароскопическим доступом (трубно-перитонельный фактор бесплодия, миомэктомия, удаление кисты яичника, тубэктомия при внематочной беременности).

В ходе работы проанализирована структура нарушений репродуктивной функции у обследованных больных, осложнения и исходы предыдущих беременностей. Полученные данные показали, что доля пациенток с бесплодием составила 85% в I группе (34) и 95% (19) во II группе, причем пациентки обеих групп чаще страдали вторичным бесплодием (57,5% и 70% соответственно). Невынашивание беременности в анамнезе выявлено у 70% всех обследованных женщин (45% (18) и 50% (10) в I и II группе соответственно). При этом у 15 (55,6%) всех пациенток отмечена потеря беременности на ранних сроках (до 12 недель гестации). Из них замершие беременности составили 73,4% (11). Невынашивание беременности после применения ВРТ из общего числа невынашивания отмечено у 6 женщин I группы (15%) и у 4 (20%) II группы, из них было 2 замершие беременности.

Анализируя исходы беременностей у обследованного контингента больных, важно отметить, что у всех пациенток высока частота прерывания беременности и осложнений течения беременности и родов. При этом 15 (25%) женщин имели в анамнезе от 1 до 3 артифициальных аборта, у 10 из которых аборт был произведен с выскабливанием стенок полости матки, у 5 - с вакуум-аспирацией плодного яйца. Надо отметить, что в 33,3% случаев прерывание беременности с помощью выскабливания плодного яйца осложнилось острым эндометритом, что в 2 раза чаще, чем при его вакуум-аспирации.

Длительность основного заболевания (хронический эндометрит) у обследованных пациенток составила в среднем 7,3±0,3 года. При этом у пациенток I группы длительность заболевания до 5 лет отмечена у 18 (45%) больных, от 5 до 10 лет – у 13 (31,8%), более 10 лет также у 9 (22,5%) пациенток. У пациенток II группы средняя продолжительность основного заболевания составила 7,2±0,2 года, распределение по длительности хронического эндометрита выглядела следующим образом - до 5 лет - 33,4% женщин, от 5 до 10 лет - 35%, более 10 лет - 31,6%. Известно, что от длительности течения хронического воспаления в эндометрии, т.е. от длительности персистирования повреждающего агента в ткани, напрямую зависит степень повреждения ткани и выраженность функциональных нарушений (А.В. Шуршалина, 2007).

Среди клинических проявлений заболевания на момент обследования преобладали жалобы на наличие перименструальных скудных мажущих кровяных выделений (77,5% и 70% в I и II группе соответственно), продолжительность которых в I группе составила от 1 до 6 дней (в среднем 3,2±0,6 дня), во II от 1 до 5 дней (в среднем 3,5±0,7), что также достоверно по группам не отличалось (р>0,05). На перименструальные кровяные выделения из половых путей при хроническом эндометрите указывают многие авторы, называя этот симптом «ключевым» (Н.Е. Логинова, 1975; В.П. Сметник, 2002). Анализ менограмм пациенток после проведения терапии «бегущим» магнитным полем выявил сокращение периода перименструальных кровяных выделений у пациенток I группы до 1,5±0,2 дня. У женщин из группы сравнения позитивная клиническая динамика отсутствовала.

Боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом, до лечения отмечали 7 пациенток I группы (15,9%) и 2 пациентки (10%) II группы. Болезненные менструации выявлены у 17 (42,5%) обследованных женщин I группы, больше половины из них отмечали боли умеренной или средней интенсивности (12 женщин), 5 пациенток - выраженный болевой синдром. Во II группе болезненные менструации отмечены у 9 женщин (45%), боли средней интенсивности – у 8 (88,9%), выраженный болевой синдром – у 1 (11,2%).

Наблюдение в течение двух месяцев после магнитотерапии выявило снижение или исчезновение болевых ощущений у всех женщин, предъявлявших жалобы на боли. Проявления дисменореи и диспареунии у пациенток основной группы устранены более чем у 50% больных.

Таким образом, отягощенный соматический и гинекологический анамнез, в том числе инфекционный, большое количество внутриматочных вмешательств, как диагностических, так и по поводу прерывания беременности, характеризует данную группу пациенток как сложный контингент больных с полиэтиологичными расстройствами репродуктивной системы.

По результатам исследования, несмотря на проведенную медикаментозную терапию, у больных сохранялись многочисленные изменения в эндометрии, выявляемые эхографически. Проведена детальная оценка состояния срединного маточного эха с использованием эхографических критериев ХЭ, разработанных В.Н. Демидовым и соавт. (1993).

У обследованных пациенток выявлены следующие эхографические признаки ХЭ: расширение полости матки при исследовании в I фазе у 8 женщин (20%) I группы и у 3 (15%) II группы; соответствующая исследуемой фазе менструального цикла эхоструктура эндометрия в фазе секркции до лечения - у большинства обследованных женщин (34 (85%) в I группе и 19 (95%) II группы); неоднородная эхоструктура эндометрия при исследовании во II фазу цикла у 18 (45%) и 4 (20%) женщин I и II групп соответственно; асимметрия стенок эндометрия (II фаза) у 7 (17,5%) пациенток I группы и 2 (10%) II группы; гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия - у 6 (15%) пациенток I группы и у 2 (20%) - II группы. Средняя толщина эндометрия на 20-22 день цикла составила в I группе 0,8±0,1см, во II 0,82±0,3см. При этом величина М-эхо 7,0мм в I группе выявлена у 9 женщин (40,9% наблюдений), во II – у 7 (41,2%). У пациенток с исходным истончением эндометрия менее 7мм, обнаружен низкий процент визуализации базальных артерий и многочисленные изменения показателей спектральной допплерометрии. В группе больных, где исходная величина М-эхо была 8 мм и более, такой зависимости не выявлено.

Динамика эхографической картины в процессе лечения БМП демонстрировала снижение частоты выявления и степени выраженности присущих ХЭ признаков. При этом наибольшая положительная динамика отмечена по отношению к следующим показателям: расширение полости матки в I фазу после лечения и несоответствие структуры эндометрия фазе исследования после лечения у пациенток I группы не было выявлено ни в одном случае; неоднородная эхоструктура выявлена у 7 (17,5%) пациенток I группы; асимметрия стенок – у 5 (12,5%) больных. Гиперэхогенные включения были наиболее устойчивым симптомом, что согласуется с данными других авторов (В.Н.Демидов, 1993; О.С. Хуцишвили, 2001), которые объясняют наличие данного признака выраженной перестройкой соединительной ткани в результате предшествующих хирургических вмешательств. При истончении эндометрия менее 7мм, наблюдалось достоверное увеличение его толщины до 9,1±0,4 (исходно 6,2±0,5) и доля таких пациенток составила после лечения 22,7% (5).

По данным цветового доплеровского картирования во II фазе овуляторного менструального цикла до проведения терапии «бегущим» магнитным полем было выявлено значительное снижение визуализации мелких артериальных сосудов (базальных и спиральных артерий). Так, визуализация базальных артерий была возможна в 76,3%, спиральных артерий – 23,7% случаев в I группе, 70,6% и 20% во II группе.

В обеих группах до лечения выявлен высокорезистентный кровоток в сосудах матки, причем преимущественно в базальных и спиральных артериях, что характеризовалось повышением значений углонезависимых индексов кривых скоростей кровотока в этих сосудах по сравнению нормативными. Так, величина пульсационного индекса составила 0,89±0,05 и 0,64±0,05, индекса резистентности 0,55±0,02 и 0,47±0,02, систоло-диастолического соотношения 2,30±0,08 и 1,85±0,07 в базальных и спиральных артериях соответственно (p<0,05). Кроме того, до лечения нам удалось выявить некоторое снижение конечной диастолической скорости (Vmin) в маточных артериях, которая составила в среднем в правой маточной артерии 0,04±0,01м/сек, в левой маточной артерии 0,05±0,01м/сек, несимметричную васкуляризацию миометрия у 23,7% женщин.

Анализ показателей допплерометрии после проведенной терапии «бегущим» магнитным полем позволил выявить следующие изменения показателей гемодинамики у пациенток I группы. Процент визуализации спиральных и базальных артерий значительно повысился по сравнению с исходными показателями. Так, визуализация базальных артерий в I группе возросла на 15%, спиральных - в 2 раза (p<0,05). Наиболее яркая динамика отмечена в IА подгруппе. Положительной динамики у пациенток II группы отмечено не было.

В процессе лечения «бегущим» магнитным полем, среднее значение величины углонезависимых индексов кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах мелкого калибра достоверно снизилась по сравнению с исходными данными, но наиболее значимым это снижение было на уровне мелких сосудов. Так, в базальных артериях значения пульсационного индекса, индекса резистентности и систоло-диастолического отношения составили соответственно 0,73±0,04; 0,5±0,01; 2,05±0,09; в спиральных артериях 0,44±0,04; 0,31±0,04; 1,64±0,01 (p<0,05).

После проведенной терапии также отмечено достоверное увеличение конечной диастолической скорости (Vmin) в обеих маточных артериях до значений 0,07±0,01м/сек (р<0,05).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»