WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Критериями отбора в группы исследования явились: репродуктивный возраст; наличие или отсутствие аутоантител к прогестерону; отсутствие по данным клинико-лабораторного обследования активации бактериально-вирусной инфекции; отсутствие пороков развития матки; отсутствие аномалий кариотипа; возможность проведения обследования и ведения беременности в условиях ФГУ НЦ АГиП.

В соответствии с критериями включения основную группу составили 52 женщины с наличием аутоантител к прогестерону. Группу сравнения составили 37 женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе и отсутствием аутосенсибилизации к прогестерону.

Средний возраст пациенток, включенных в исследование, составил в I группе 31,1+4,3 лет, во II группе – 31,3+4,2 лет.

Все женщины прошли тщательное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, включающие: генетические, иммунологические, вирусологические, гемостазиологические, микробиологические и биохимические методы исследования.

Определение антител к прогестерону проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА), разработанным в лаборатории клинической иммунологии ФГУ “НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий.”

На полистирольные микропланшеты (Nunc, Дания) иммобилизовали конъюгат прогестерон-11-БСА (Michigan Diagnostics, LLC, США) из фосфатно-солевого буферного раствора (ФСБР) при 20±20С в течение 18±2 часов. Перед проведением ИФА образцы сывороток крови разводили 1:100 раствором для разведения (ФСБР, содержащий 0,5% желатина и 0,5% твина-20) и вносили по 100 мкл в лунки планшета с иммобилизированным на поверхности полистирола прогестероном. Инкубировали на встряхивателе при 20±20С в течение 60 минут, отмывали 4 раза ФСБР, содержащим 0,5% твина-20. Затем вносили мышиные моноклональные антитела против иммуноглобулинов М и G человека, конъюгированные с пероксидазой хрена (Sigma, США). После инкубации при 20±20С в течение 60 минут лунки отмывали и добавляли по 100 мкл субстратно-хромогенного раствора, содержащего тетраметилбензидин и перекись водорода. Планшеты инкубировали в течение 15-20 минут, ферментативную реакцию останавливали внесением в лунки по 100 мкл 0,5М H2SO4. При постановке исследования использовались положительный и отрицательный контроли. Учет результатов анализа проводили инструментально путем измерения оптической плотности на фотометре “Мultiskan” (Labsystem, Финляндия) при длине волны 450 нм.

Результаты исследования оценивали полуколичественным способом. Пограничное значение (cut-off) определяли как сумму среднего значения оптической плотности отрицательного контроля и трех среднеквадратичных отклонений. Проба считалась слабоположительной при средней оптической плотности, превышающей cut-off до 1,5 – 2 раз, положительной – при превышении cut-off в 2 раза, резкоположительной – в 3 и более раз.

Антитела к хорионическому гонадотропину человека и антифосфолипидные антитела (к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилхолину, фосфатидилэтаноламину) (IgM, IgG) определялись по методикам иммуноферментного анализа, разработанным в лаборатории клинической иммунологии НЦ АГиП.

Исследование клеточного звена иммунитета проводилось выделением лейкоцитов из периферической крови методом градиентного центрифугирования, производилась характеристика субпопуляционного состава лейкоцитов периферической крови методом проточной цитофлуометрии и определение иммуноглобулинов класса G, M, A методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Для определения интерферонового статуса биологическим методом (Григорян С.С., Ершова Ф.И. 1989) использовали препараты цельной крови.

Ультразвуковое исследование, допплерометрия выполнялись с использованием трансабдоминальных и трансвагинальных мультичастотных датчиков с частотой 8-6-4 МГц.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладного программного обеспечения «Statistics for Windows», версия 7, StatSoft Inc. (США).

Клиническая часть работы выполнена в отделении профилактики и лечения невынашивания беременности (руководитель – профессор В.М. Сидельникова), научно-поликлиническом отделении Центра (руководитель – профессор В.Н. Прилепская). Родоразрешение больных проводилось в I-акушерском отделении Центра (руководитель – профессор Е.А. Чернуха).

Лабораторные методы исследования осуществлялись в следующих подразделениях ФГУ “НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий”: лаборатория клинической иммунологии (руководитель – академик РАМН, профессор Г.Т. Сухих); лаборатория функциональной диагностики (руководитель – профессор В.Н. Демидов); лаборатория генетики (руководитель – профессор В.А. Бахарев); лаборатория микробиологии (руководитель – профессор А.С. Анкирская).

Результаты исследования и их обсуждение

В соответствии с поставленными задачами нами был проведен анализ анамнестических данных, результатов клинического, лабораторно-инструментального обследования, течения и исходов беременностей у 89 женщин с привычным невынашиванием беременности.

На основании проведенного сравнительного анализа анамнестических данных нами выявлено, что предшествующие искусственные и самопроизвольные репродуктивные потери, сопровождающиеся иммуногормональным стрессом, могут способствовать синтезу аутоантител, что согласуется с результатами исследования A.M. Itsekson и соавт. (2007).

При анализе соматической заболеваемости пациенток с сенсибилизацией к прогестерону установлено, что аутоиммунизация к прогестерону чаще всего наблюдается у женщин с аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреоидит, АФС, аутоиммунный васкулит. Аутоиммунные заболевания достоверно чаще диагностированы у женщин I группы в 25% случаев по сравнению с 2,7% во II группе (р<0,001).

Принимая во внимание данные литературы о роли аутоантител к прогестерону в генезе дисменореи (Roby R.R., 2006) нами был проведен анализ гинекологической заболеваемости. У женщин с аутосенсибилизацией к прогестерону выявлен более высокий процент дисменореи и гипоплазии эндометрия, 61,5% и 55,8% соответственно, по сравнению с аналогичными показателями во II группе 35,1% (р<0,05) и 8% (р<0,001). Характерной особенностью пациенток с сенсибилизацией к прогестерону является прием препаратов прогестерона в анамнезе в 76,9% случаев.

Установлено, что при наличии аутосенсибилизации к прогестерону отмечается повышение содержания в периферической крови лимфоцитов с фенотипом CD19+5+, что свидетельствует об активации антителообразования и согласуется с данными A.E. Beer и соавт. (1999).

Доказательством системной аутоиммунной активности является выявление у пациенток с антителами к прогестерону аутосенсибилизации к ХГЧ в 53,8% случаев, АФА – в 55,8%, антител к аннексину – у 9,5% и антител к 2-гликопротеину-I – у 15,4% женщин. В группе сравнения аутосенсибилизация к ХГЧ диагностирована в 21,6% случаев, АФА – в 18,9%, антитела к аннексину выявлены – у 2,7% и антитела к 2-гликопротеину-I – у 8,1% женщин (р<0,05).

Всем пациенткам было проведено тщательное клинико-лабораторное обследование и подготовка к беременности.

Система проводимых реабилитационных мероприятий включала:

  • нормализацию параметров иммунного и интерферонового статусов, с применением индукторов интерферона, с учетом подбора чувствительности;
  • подготовку эндометрия, с использованием препаратов гестагенного ряда (дюфастон во II фазу менструального цикла в дозировке 20 мг в сутки) в течение двух менструальных циклов;
  • в качестве иммуномодулирующей терапии проводилось лечение иммуноглобулином в цикле зачатия на 8-10 день цикла (интраглобин, октагам курсовая доза 5,0-10,0г);
  • глюкокортикоидную терапию метилпреднизолоном (метипред) 4мг в сутки, начиная со II фазы предполагаемого фертильного цикла, пациенткам с аутосенсибилизацией к прогестерону;
  • иммуноцитотерапию лимфоцитами мужа или донора на 5-7 день менструального цикла в цикле зачатия (при совместимости супругов по системе HLA по 3 аллелям и отсутствии АФС, в I группе – 10 и во II – 8 пациенткам).

После проведения перечисленных мероприятий в случае нормализации параметров контрольных исследований иммунного, интерферонового статуса и состояния эндометрия беременность разрешалась.

Особенности течения беременности были прослежены у 52 женщин I группы и 37 во II.

Таблица 2

Структура осложнений течения беременности у обследуемых групп женщин

Вид патологии

I группа

(n=52)

II группа

(n=37)

абс

%

абс

%

Гипоплазия хориона

17

33,0*

1

2,7

Плацентарная недостаточность

10

19,2**

4

10,8

*р<0,001

**р<0,05

Анализ течения беременности пациенток с сенсибилизацией к прогестерону показал, что, несмотря на проводимую подготовку, профилактику и своевременную терапевтическую коррекцию, наиболее характерным осложнением беременности является гипоплазия хориона в I триместре беременности, которая составила 33% и в дальнейшем определяла формирование плацентарной недостаточности в 19,2% наблюдений (таблица 2). В группе сравнения гипоплазия хориона диагностирована в 2,7%, плацентарная недостаточность в 10,8% наблюдений (р<0,001 и р<0,05).

По видимому, механизм прерывания беременности при сенсибилизации к прогестерону связан с формированием неполноценной первой волны инвазии трофобласта, что клинически проявляется гипоплазией хориона в сроках 5-6 недель беременности.

Опираясь на анализ особенностей течения беременности у пациенток с сенсибилизацией к прогестерону, нами были сформулированы и научно обоснованы принципы ведения беременности, сочетающие эффективность лечения и безопасность для пациентки.

Терапия во время беременности включала в себя:

    • дидрогестерон (дюфастон) 20-30 мг в сутки с цикла зачатия до 16 недель беременности;
    • использование глюкокортикоидных препаратов – метилпреднизолон (метипред) в дозе 4-8 мг в сутки в течение всей беременности;
    • препараты иммуноглобулина, интраглобин, октагам курсовая доза 5,0-10,0г, 3 и более курса в течение беременности (в сроке 7-8 недель беременности, в 24 недели и перед родоразрешением);
    • иммунотерапию лимфоцитами мужа или донора пациенткам с совместимостью антигенов по системе HLA по 3 и более аллелям и также при гипоплазии хориона (в I группе 22 и во II группе 8 пациенткам);
    • профилактику и/или комплексную терапию плацентарной недостаточности и гипотрофии плода препаратами актовегин 200 мг – 5,0 мл внутривенно капельно №5-10, инстенон 2,0 мл внутривенно капельно №5-10, пирацетам 20%-5,0 мл внутривенно капельно №5-10, инфезол 500,0 мл внутривенно капельно №5-10;
    • При клинических проявлениях угрозы преждевременных родов с учетом срока беременности и противопоказаний назначали один из видов токолитической терапии (-адреномиметики, нифедипин, индометацин и магнезиальная терапия).

На современном этапе изучения аутоиммунных состояний наиболее дискутабельным является вопрос об использовании глюкокортикоидных препаратов, т.к. по данным некоторых исследователей возможно развитие побочных эффектов у новорожденного. В то же время имеются данные [Scott J.R., 1994], свидетельствующие о высокой эффективности глюкокортикоидной терапии в качестве подготовки к беременности и лечения аутоиммунных процессов непосредственно во время беременности за счет снижения антителообразования, угнетения системы комплемента и образования фиксированных и циркулирующих иммунных комплексов. Quenby S. и соавт. (2005) в своем исследовании доказали эффективность предгестационной подготовки с применением преднизолона у пациенток с аутоиммунными нарушениями и высоким уровнем естественных киллерных клеток в эндометрии. В работе П.А. Кирющенкова (2001) доказана высокая эффективность применения глюкокортикоидных препаратов, как в качестве предгестационной подготовки, так и терапии в течение беременности при аутосенсибилизации к ХГЧ.

Также имеются данные об отсутствии неблагоприятного влияния метилпреднизолона на плод и новорожденного. Это связано с рядом факторов:

  • повышенной способностью материнской плазмы связывать глюкокортикоидные препараты, что ограничивает их перенос через плаценту;
  • высокой ферментативной активностью плацентарного барьера;
  • не способностью печени плода реактивировать препарат до конца II триместра.

Еще один дискутабельный вопрос о применении иммуноглобулина в лечении беременных с аутоиммунными нарушениями. Имеются многочисленные данные о том, что большие дозы иммуноглобулина подавляют продукцию аутоантител. Рекомендуемая доза составляет 1г/1кг веса в течение 2-х дней каждого месяца беременности до 36 недель, терапию начинали с ранних сроков беременности, проводимое лечение дало хорошие результаты – все пациентки благополучно завершили беременность. Тем не менее, существует много противников терапии иммуноглобулином и основные положения состоят в следующем:

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»