Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разным специальностям

При изучении структуры и характера осложнений отмечено, что статистически значимых различий между группами также нет, несмотря на то, что в I (основной) группе отмечено некоторое увеличение частоты острых послеоперационных панкреатитов, по сравнению с группой контроля – 6 (8,3%) и 3 (4,5%) случаев соответственно. Возможно, это связано с большим числом расширенно-комбинированных операций, проведённых в основной группе. Благодаря отработке методики выполнения расширенно-комбинированных операций и адекватного ведения периоперационного периода в последние годы, нам удалось улучшить непосредственные результаты хирургического лечения. Тем не менее, частота этого осложнения в обеих группах не превышает среднестатистический уровень, который по данным литературы может составлять до 7-24% (Давыдов М.И. и др., 2004; Скоропад В.Ю. и др., 2006; Бердов Б.А. и др., 2006).

Общая послеоперационная летальность составила 8,6 ± 4,1%, умерло 12 больных, из них – 4 (6,9 ± 1,7%) больных в основной группе и 6 (9,1 ± 1,7%) в контрольной группе соответственно. Различия между группами статистически недостоверны (p>0,05).

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка с расширенной перигастральной лимфодиссекцией D2 наглядно продемонстрировали её преимущества. Отмечено статистически значимое уменьшение количества местных рецидивов и отдаленных метастазов, что улучшило показатели отдаленной выживаемости. Соответственно, скорректированная пятилетняя выживаемость больных, получивших оперативное лечение с лимфодиссекцией D2, составила 65,1 ± 5,4%, что достоверно выше, чем при хирургическом лечении c лимфодиссекцией D1 – 21,7 ± 4,8% (p<0,05).

Особенности лимфогенного метастазирования рака желудка

В основной группе были изучены частота и закономерность лимфогенного метастазирования в зависимости от основных характеристик опухолевого роста: глубины инвазии, локализации и размеров опухоли, макроскопических типов по Borrmann, гистологического варианта злокачественных новообразований и степени их дифференцировки.

После морфологического анализа установлено, что в 32 (44,4%) случаях не было выявлено метастатического поражения лимфатических узлов, до 6 поражённых метастазами лимфоузлов (N1) обнаружено – в 21 (29,2%), от 6 до 15 (N2) лимфоузлов – у 5 пациентов (6,9%). В 14 (19,5%) наблюдениях имелось обширное метастатическое поражение лимфатического аппарата – свыше 15 (N3) лимфоузлов. Общая частота лимфогенного метастазирования составила 55,6% (40 из 72 пациентов).

В зависимости от глубины инвазии опухоли стенки желудка были выявлены следующие особенности: при опухолевой инвазии стенки желудка в пределах слизистого и подслизистого слоёв (рТ1-2) лимфогенные метастазы отсутствовали в 23 наблюдениях (31,9%). При увеличении глубины проникновения опухоли в стенку органа отмечается нарастание частоты поражение лимфатических коллекторов, в т.ч. и отдаленных. Так при опухоли соответствующей Т3-Т4 статистически значимо возрастает частота поражения забрюшинных лимфоузлов, что наблюдалось в 7 (9,7 ± 4,4%) случаях, при N3 во всех случаях опухоль прорастала соседние органы (Т4). При оценке отдалённых результатов лечения установлено, что пятилетняя выживаемость у больных распространенностью опухолевого процесса – Т1, Т2, Т3 и Т4 соответственно составила 90 ± 4,3%; 61 ± 4,8%, 35 ± 3,2%; 21 ± 4,1%. Таким образом, показатель глубины опухолевой инвазии является крайне значимым фактором, определяющим прогноз течения и исход заболевания.

Нами не было выявлено чёткой зависимости частоты лимфогенного метастазирования от макроскопического типа роста опухоли. Возможно, это связано с тем, что наиболее часто в исследовании встретились II и III тип опухолевого роста по Borrmann и практически не встречались I и IV макроскопические варианты. При II типе общая частота лимфогенного метастазирования составила 53,6 ± 4,9% (22 из 41 пациентов), при III – 57,1 ± 4,9% (16 из 28).

При анализе частоты лимфогенного метастазирования в зависимость от локализации опухоли в желудке установлено, что при злокачественном поражении тела желудка регионарные лимфогенные метастазы наблюдались в 35,7 ± 4,7% случаев (10 из 28), при раке нижней трети желудка этот показатель равнялся 60,0 ± 4,8% (15 из 25), при опухолях верхней трети – 75 ± 4,3% (9 из 12), при тотальном поражении органа – 85,7 ± 3,3% (6 из 7) (p>0,05). Метастазирование в лимфоузлы уровня N2, N3 наблюдалось при раке верхней трети желудка и его тотальном поражении. Причем проксимальная локализация оказалась в числе факторов риска (p<0,05) экстраперигастрального метастазирования. По результатам проведённого исследования одним из неблагоприятных фактором прогноза явился переход опухоли на пищевод. При наличии опухоли в проксимальном отделе желудка без распространения на пищевод частота лимфогенного метастазирования составила 41,4 ± 4,9%, тогда как при поражении розетки кардии этот показатель возрастает до 56,7 ± 4,9%, а при переходе опухолевой инфильтрации на пищевод лимфогенные метастазы наблюдались в 68,0 ± 4,6% случаев.

Число больных с выявленными лимфогенными метастазами находится в прямой пропорциональной зависимости от размеров опухоли. Показано, что размеры опухоли в 3 см можно считать критическим в плане потенциального риска злокачественного поражения регионарных лимфатических коллекторов. Действительно, при линейных размерах опухоли, не превышающих 3,0 см, наблюдался только один случай метастазирования в перигастральные лимфоузлы (N1), что составило 6,3%. Тогда как, при опухолях превышающих этот размер, статистически значимо возрастает риск лимфогенного метастазирования, что отмечено в 62,1% случаев. Кроме того, поражение лимфоузлов уровня N2 наблюдалось при опухолях размером, как минимум равных 5 см и более.

При сравнительном анализе степени дифференцировки и частоты лимфогенного метастазирования отмечено, что нарастания уровня злокачественности опухоли является неблагоприятным фактором прогноза. Так, при высокодифференцированной аденокарциноме случаев поражения регионарного лимфатического аппарата не наблюдалось, тогда, как частота метастатического поражения лимфоузлов при раке умеренной степени дифференцировки составила 20,0% (8 из 19), при низкой степени дифференцировки – 67,5% (27 из 40). Достоверные различия в частоте лимфогенного метастазирования отмечены только между подгруппами пациентов с опухолями высокой и низкой степени дифференцировки (p<0,01).

Анализ влияния на отдаленные результаты лечения степени дифференцировки опухоли, макроскопических типов, размера опухоли не выявил статистических различий, что не позволяет рассматривать эти факторы как значимые при раке желудка. Наиболее весомое влияние оказала лимфогенная распространенность процесса. На основании классификации МПС (2002) были рассчитаны показатели пятилетней выживаемости по подгруппам. При отсутствии лимфогенных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 75 ± 4,4%. При pN1 показатели 5-летней выживаемости статистически значимо хуже – 37,9 ± 4,2%. При pN2 показатель 5-летней выживаемости статистически значимо хуже – 11,6 ± 4,9%. При поражении более 15 узлов (pN3) никто из пациентов не пережил 24 месяца наблюдения (рис. 1).

Рис. 1 Общая выживаемость больных в зависимости от лимфогенной распространённости процесса.

На основании вышеуказанной классификации были проанализированы результаты выживаемости в зависимости от стадии опухолевого процесса.

После проведённого планового гистологического исследования больные по стадиям распределились следующим образом: I стадия- 23 (31,9%), II стадия-8 (11,2%), IIIА стадия-14 (19,4%), IIIВ стадия-13 (18,1%), IV стадия заболевания-14 (19,4%).

Рис. 2. Общая выживаемость больных в зависимости от стадии опухолевого процесса

Таким образом, по результатам проведённого нами исследования, наиболее статистически значимыми параметрами в отношении риска развития регионарных лимфогенных метастазов оказались следующие параметры опухолевого процесса: глубина инвазии опухоли в стенку желудка, размер новообразования, степень дифференцировки, распространение опухолевой инфильтрации на пищевод.

В соответствии с этим нами была разработана математическая модель, которая позволяет отнести пациента в группу с отсутствием (N-) или наличием (N+) метастазирования в регионарные лимфоузлы:

где, G1 – глубина инвазии опухоли, G2 – размер опухоли, G3 – переход опухоли на пищевод, G4 – степень дифференцировки опухоли.

Диагностическая точность при определении распространённости процесса по регионарным лимфатическим узлам составила 93%.

По предложенной нами математической модели наиболее высокий риск лимфогенного метастазирования отмечен при следующих характеристиках злокачественного процесса: инвазии опухоли в серозный слой и выход опухоли за пределы желудочной стенке, размере опухоли более 3,0 см, локализации в кардиоэзофагеальном переходе и субтотальное или тотальное поражение органа, низкой степени дифференцировки.

Риск лимфогенного метастазирования оказался минимальным при размерах первичной опухоли менее 3,0 см – 6,3%, а также при высокодифференцированном внутрислизистом раке – 0%. У пациентов с низким риском лимфогенного метастазирования возможно сокращение объёма лимфодиссекции. Однако, современные методы исследования (эхография, компьютерная и магниторезо­нансная томография, радионуклидная диагностика и др.) не могут дать точного ответа о наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах на этапе предоперационного обследования. Поэтому больным, имеющим низкий риск лимфогенного метастазирования, для оптимизации объема перигастральной лимфодиссекции необходима разработка надежных методов интраоперационной оценки состояния регионарного лимфатического аппарата, одним из которых является исследование «сторожевых» лимфатических узлов.

Исследование «сторожевых» лимфатических узлов

В соответствии с вышеизложенным, следующим этапом исследования была оценка эффективности радионуклидной детекции «сторожевых» лимфатических узлов у больных раком желудка и на основании этого определение показания для оптимального объёма перигастральной лимфодиссекции. Концепция СЛУ была предложена R.M. Cabanas в 1977 году. Она основана на предположении, согласно которому метастазы в регионарных лимфатических узлах возникают в определенном порядке, обусловленном анатомическими особенностями лимфооттока от того или иного отдела желудка. При этом, как правило, один или несколько регионарных лимфатических узлов, называемых «сторожевыми», первыми стоят на пути оттока лимфы и, следовательно, первыми поражаются мигрирующими с током лимфы опухолевыми клетками.

В данный раздел исследования было включено 46 пациентов основной группы, которым выполнялась радикальная операция с перигастральной лимфодиссекцией D2. Всем пациентам был введён радиоактивный лимфотропный коллоид (99mTc-«Nanocis») в дозе 80 MBq. Инъекции РФП выполнялись по периметру опухоли в 4-х точках (в дозе 20 MBq в каждой инъекции). Детекция СЛУ в операцион­ной осуществлялся при помощи гамма-зонда НТЦ ООО «Амплитуда» и гамма-детектора Gamma Finder®II. Исследуемый лимфатический узел рассматривался как сторожевой, если его радиоактивность как минимум втрое превышала радиоактивность окружающих тканей. Нами был разработан и внедрён в клиническую практику новый способ визуализиции СЛУ, который заключался в следующем: лимфотропный РФП, меченный 99mТс (например, Nanocis) вводился в дозе 10 МБк по периметру опухоли в четырёх точках (соответственно четырём бассейнам метастазирования рака желудка) паратуморально непосредственно во время операции (до выполнения лимфодиссекции), далее осуществляют поиск СЛУ с помощью цифрового гамма-зонда.

В итоге СЛУ удалось идентифицировать у 43 пациентов (93,5%). У трёх пациентов (6,5%) СЛУ не были выявлены. Всего определен 91 СЛУ. Количество выявленных на одного пациента СЛУ составило от 1 до 4 (среднее количество выявленных СЛУ – 2,0). Детекция СЛУ в каждом бассейне и последующее плановое гистологическое исследование проводилось раздельно. Наиболее часто нами были выявлены СЛУ во втором – 45 СЛУ (49,4%) и третьем бассейнах регионарного метастазирования по А.В. Мельникову – 21 СЛУ (23,1%).

При исследовании удалённых лимфоузлов у 22 пациентов (47,8%), выявлено наличие метастатического поражения сторожевых лимфоузлов, при этом во всех случаях были обнаружены метастазы, как минимум, в одном последующем лимфатическом узле соответствующего коллектора. У 24 больных (52,2%) отсутствовало метастатическое поражение СЛУ и дистальные лимфоузлы были интактны. Таким образом, в нашем исследовании мы не наблюдали феномена «прыгающих» метастазов. Напротив, наблюдалась чёткая последовательность лимфогенного метастазирования рака желудка соответственно бассейнам регионарного лимфооттока по А.В. Мельникову.

При сравнительной оценке диагностической эффективности методики определения СЛУ в зависимости от способа введения РФП, установлено, что при эндоскопических субмукозных инъекциях препарата 99mTc-«Nanocis», что чувствительность, специфичность и точность составили 75%, 100%, 87%, при интраоперационном субсерозном введении РФП эти показатели равнялись – 93%, 100% и 96% соответственно. Таким образом, методика определения СЛУ с интароперационным введением РФП является более эффективной и может быть рекомендована к практическому применению в условиях специализированного лечебного учреждения.

Учитывая закономерности лимфогенного метастазирования рака желудка, а также исследование «сторожевых» лимфатических узлов нами предложен следующий алгоритм хирургического лечения рака желудка (рис. 3): на основании проведённого комплексного обследования пациенту устанавливается диагноз операбельный рак желудка. Далее определяется степень риска лимфогенного метастазирования (основные морфологические характеристики опухоли + математическая модель). В том случае, если у пациента имеется высокий риск лимфогенного метастазирования, ему показана радикальная операция с перигастральной лимфодиссекцией в объёме D2. В том случае, что прогнозируется низкий риск метастатического поражения лимфатического аппарата, необходимо исследование «сторожевых» лимфатических узлов. При наличии в СЛУ, как минимум одного метастатического очага показано оперативное вмешательство с перигастральной лимфодиссекцией D2, в случае отсутствия метастазов в СЛУ возможно уменьшение стандартного объёма лимфодиссекции.

Рис. 2. Алгоритм хирургического лечения больных операбельным раком желудка.

Выводы

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разным специальностям

наверх