 >>
Ïðè èçó÷åíèè ñòðóêòóðû è õàðàêòåðà îñëîæíåíèé îòìå÷åíî, ÷òî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé ìåæäó ãðóïïàìè òàêæå íåò, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî â I (îñíîâíîé) ãðóïïå îòìå÷åíî íåêîòîðîå óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû îñòðûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ïàíêðåàòèòîâ, ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé êîíòðîëÿ – 6 (8,3%) è 3 (4,5%) ñëó÷àåâ ñîîòâåòñòâåííî. Âîçìîæíî, ýòî ñâÿçàíî ñ áîëüøèì ÷èñëîì ðàñøèðåííî-êîìáèíèðîâàííûõ îïåðàöèé, ïðîâåä¸ííûõ â îñíîâíîé ãðóïïå. Áëàãîäàðÿ îòðàáîòêå ìåòîäèêè âûïîëíåíèÿ ðàñøèðåííî-êîìáèíèðîâàííûõ îïåðàöèé è àäåêâàòíîãî âåäåíèÿ ïåðèîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà â ïîñëåäíèå ãîäû, íàì óäàëîñü óëó÷øèòü íåïîñðåäñòâåííûå ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Òåì íå ìåíåå, ÷àñòîòà ýòîãî îñëîæíåíèÿ â îáåèõ ãðóïïàõ íå ïðåâûøàåò ñðåäíåñòàòèñòè÷åñêèé óðîâåíü, êîòîðûé ïî äàííûì ëèòåðàòóðû ìîæåò ñîñòàâëÿòü äî 7-24% (Äàâûäîâ Ì.È. è äð., 2004; Ñêîðîïàä Â.Þ. è äð., 2006; Áåðäîâ Á.À. è äð., 2006). Îáùàÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 8,6 ± 4,1%, óìåðëî 12 áîëüíûõ, èç íèõ – 4 (6,9 ± 1,7%) áîëüíûõ â îñíîâíîé ãðóïïå è 6 (9,1 ± 1,7%) â êîíòðîëüíîé ãðóïïå ñîîòâåòñòâåííî. Ðàçëè÷èÿ ìåæäó ãðóïïàìè ñòàòèñòè÷åñêè íåäîñòîâåðíû (p>0,05). Îöåíêà îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà ñ ðàñøèðåííîé ïåðèãàñòðàëüíîé ëèìôîäèññåêöèåé D2 íàãëÿäíî ïðîäåìîíñòðèðîâàëè å¸ ïðåèìóùåñòâà. Îòìå÷åíî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ìåñòíûõ ðåöèäèâîâ è îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ, ÷òî óëó÷øèëî ïîêàçàòåëè îòäàëåííîé âûæèâàåìîñòè. Ñîîòâåòñòâåííî, ñêîððåêòèðîâàííàÿ ïÿòèëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü áîëüíûõ, ïîëó÷èâøèõ îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ñ ëèìôîäèññåêöèåé D2, ñîñòàâèëà 65,1 ± 5,4%, ÷òî äîñòîâåðíî âûøå, ÷åì ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè c ëèìôîäèññåêöèåé D1 – 21,7 ± 4,8% (p<0,05). Îñîáåííîñòè ëèìôîãåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ðàêà æåëóäêà  îñíîâíîé ãðóïïå áûëè èçó÷åíû ÷àñòîòà è çàêîíîìåðíîñòü ëèìôîãåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ â çàâèñèìîñòè îò îñíîâíûõ õàðàêòåðèñòèê îïóõîëåâîãî ðîñòà: ãëóáèíû èíâàçèè, ëîêàëèçàöèè è ðàçìåðîâ îïóõîëè, ìàêðîñêîïè÷åñêèõ òèïîâ ïî Borrmann, ãèñòîëîãè÷åñêîãî âàðèàíòà çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé è ñòåïåíè èõ äèôôåðåíöèðîâêè. Ïîñëå ìîðôîëîãè÷åñêîãî àíàëèçà óñòàíîâëåíî, ÷òî â 32 (44,4%) ñëó÷àÿõ íå áûëî âûÿâëåíî ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, äî 6 ïîðàæ¸ííûõ ìåòàñòàçàìè ëèìôîóçëîâ (N1) îáíàðóæåíî – â 21 (29,2%), îò 6 äî 15 (N2) ëèìôîóçëîâ – ó 5 ïàöèåíòîâ (6,9%).  14 (19,5%) íàáëþäåíèÿõ èìåëîñü îáøèðíîå ìåòàñòàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå ëèìôàòè÷åñêîãî àïïàðàòà – ñâûøå 15 (N3) ëèìôîóçëîâ. Îáùàÿ ÷àñòîòà ëèìôîãåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ñîñòàâèëà 55,6% (40 èç 72 ïàöèåíòîâ).  çàâèñèìîñòè îò ãëóáèíû èíâàçèè îïóõîëè ñòåíêè æåëóäêà áûëè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå îñîáåííîñòè: ïðè îïóõîëåâîé èíâàçèè ñòåíêè æåëóäêà â ïðåäåëàõ ñëèçèñòîãî è ïîäñëèçèñòîãî ñëî¸â (ðÒ1-2) ëèìôîãåííûå ìåòàñòàçû îòñóòñòâîâàëè â 23 íàáëþäåíèÿõ (31,9%). Ïðè óâåëè÷åíèè ãëóáèíû ïðîíèêíîâåíèÿ îïóõîëè â ñòåíêó îðãàíà îòìå÷àåòñÿ íàðàñòàíèå ÷àñòîòû ïîðàæåíèå ëèìôàòè÷åñêèõ êîëëåêòîðîâ, â ò.÷. è îòäàëåííûõ. Òàê ïðè îïóõîëè ñîîòâåòñòâóþùåé Ò3-Ò4 ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî âîçðàñòàåò ÷àñòîòà ïîðàæåíèÿ çàáðþøèííûõ ëèìôîóçëîâ, ÷òî íàáëþäàëîñü â 7 (9,7 ± 4,4%) ñëó÷àÿõ, ïðè N3 âî âñåõ ñëó÷àÿõ îïóõîëü ïðîðàñòàëà ñîñåäíèå îðãàíû (Ò4). Ïðè îöåíêå îòäàë¸ííûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ óñòàíîâëåíî, ÷òî ïÿòèëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü ó áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ îïóõîëåâîãî ïðîöåññà – Ò1, Ò2, Ò3 è Ò4 ñîîòâåòñòâåííî ñîñòàâèëà 90 ± 4,3%; 61 ± 4,8%, 35 ± 3,2%; 21 ± 4,1%. Òàêèì îáðàçîì, ïîêàçàòåëü ãëóáèíû îïóõîëåâîé èíâàçèè ÿâëÿåòñÿ êðàéíå çíà÷èìûì ôàêòîðîì, îïðåäåëÿþùèì ïðîãíîç òå÷åíèÿ è èñõîä çàáîëåâàíèÿ. Íàìè íå áûëî âûÿâëåíî ÷¸òêîé çàâèñèìîñòè ÷àñòîòû ëèìôîãåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ îò ìàêðîñêîïè÷åñêîãî òèïà ðîñòà îïóõîëè. Âîçìîæíî, ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî íàèáîëåå ÷àñòî â èññëåäîâàíèè âñòðåòèëèñü II è III òèï îïóõîëåâîãî ðîñòà ïî Borrmann è ïðàêòè÷åñêè íå âñòðå÷àëèñü I è IV ìàêðîñêîïè÷åñêèå âàðèàíòû. Ïðè II òèïå îáùàÿ ÷àñòîòà ëèìôîãåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ñîñòàâèëà 53,6 ± 4,9% (22 èç 41 ïàöèåíòîâ), ïðè III – 57,1 ± 4,9% (16 èç 28). Ïðè àíàëèçå ÷àñòîòû ëèìôîãåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ â çàâèñèìîñòü îò ëîêàëèçàöèè îïóõîëè â æåëóäêå óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè çëîêà÷åñòâåííîì ïîðàæåíèè òåëà æåëóäêà ðåãèîíàðíûå ëèìôîãåííûå ìåòàñòàçû íàáëþäàëèñü â 35,7 ± 4,7% ñëó÷àåâ (10 èç 28), ïðè ðàêå íèæíåé òðåòè æåëóäêà ýòîò ïîêàçàòåëü ðàâíÿëñÿ 60,0 ± 4,8% (15 èç 25), ïðè îïóõîëÿõ âåðõíåé òðåòè – 75 ± 4,3% (9 èç 12), ïðè òîòàëüíîì ïîðàæåíèè îðãàíà – 85,7 ± 3,3% (6 èç 7) (p>0,05). Ìåòàñòàçèðîâàíèå â ëèìôîóçëû óðîâíÿ N2, N3 íàáëþäàëîñü ïðè ðàêå âåðõíåé òðåòè æåëóäêà è åãî òîòàëüíîì ïîðàæåíèè. Ïðè÷åì ïðîêñèìàëüíàÿ ëîêàëèçàöèÿ îêàçàëàñü â ÷èñëå ôàêòîðîâ ðèñêà (p<0,05) ýêñòðàïåðèãàñòðàëüíîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ. Ïî ðåçóëüòàòàì ïðîâåä¸ííîãî èññëåäîâàíèÿ îäíèì èç íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîì ïðîãíîçà ÿâèëñÿ ïåðåõîä îïóõîëè íà ïèùåâîä. Ïðè íàëè÷èè îïóõîëè â ïðîêñèìàëüíîì îòäåëå æåëóäêà áåç ðàñïðîñòðàíåíèÿ íà ïèùåâîä ÷àñòîòà ëèìôîãåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ñîñòàâèëà 41,4 ± 4,9%, òîãäà êàê ïðè ïîðàæåíèè ðîçåòêè êàðäèè ýòîò ïîêàçàòåëü âîçðàñòàåò äî 56,7 ± 4,9%, à ïðè ïåðåõîäå îïóõîëåâîé èíôèëüòðàöèè íà ïèùåâîä ëèìôîãåííûå ìåòàñòàçû íàáëþäàëèñü â 68,0 ± 4,6% ñëó÷àåâ.
×èñëî áîëüíûõ ñ âûÿâëåííûìè ëèìôîãåííûìè ìåòàñòàçàìè íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé ïðîïîðöèîíàëüíîé çàâèñèìîñòè îò ðàçìåðîâ îïóõîëè. Ïîêàçàíî, ÷òî ðàçìåðû îïóõîëè â 3 ñì ìîæíî ñ÷èòàòü êðèòè÷åñêèì â ïëàíå ïîòåíöèàëüíîãî ðèñêà çëîêà÷åñòâåííîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ êîëëåêòîðîâ. Äåéñòâèòåëüíî, ïðè ëèíåéíûõ ðàçìåðàõ îïóõîëè, íå ïðåâûøàþùèõ 3,0 ñì, íàáëþäàëñÿ òîëüêî îäèí ñëó÷àé ìåòàñòàçèðîâàíèÿ â ïåðèãàñòðàëüíûå ëèìôîóçëû (N1), ÷òî ñîñòàâèëî 6,3%. Òîãäà êàê, ïðè îïóõîëÿõ ïðåâûøàþùèõ ýòîò ðàçìåð, ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî âîçðàñòàåò ðèñê ëèìôîãåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ, ÷òî îòìå÷åíî â 62,1% ñëó÷àåâ. Êðîìå òîãî, ïîðàæåíèå ëèìôîóçëîâ óðîâíÿ N2 íàáëþäàëîñü ïðè îïóõîëÿõ ðàçìåðîì, êàê ìèíèìóì ðàâíûõ 5 ñì è áîëåå. Ïðè ñðàâíèòåëüíîì àíàëèçå ñòåïåíè äèôôåðåíöèðîâêè è ÷àñòîòû ëèìôîãåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ îòìå÷åíî, ÷òî íàðàñòàíèÿ óðîâíÿ çëîêà÷åñòâåííîñòè îïóõîëè ÿâëÿåòñÿ íåáëàãîïðèÿòíûì ôàêòîðîì ïðîãíîçà. Òàê, ïðè âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííîé àäåíîêàðöèíîìå ñëó÷àåâ ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî àïïàðàòà íå íàáëþäàëîñü, òîãäà, êàê ÷àñòîòà ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ëèìôîóçëîâ ïðè ðàêå óìåðåííîé ñòåïåíè äèôôåðåíöèðîâêè ñîñòàâèëà 20,0% (8 èç 19), ïðè íèçêîé ñòåïåíè äèôôåðåíöèðîâêè – 67,5% (27 èç 40). Äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ â ÷àñòîòå ëèìôîãåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ îòìå÷åíû òîëüêî ìåæäó ïîäãðóïïàìè ïàöèåíòîâ ñ îïóõîëÿìè âûñîêîé è íèçêîé ñòåïåíè äèôôåðåíöèðîâêè (p<0,01). Àíàëèç âëèÿíèÿ íà îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ñòåïåíè äèôôåðåíöèðîâêè îïóõîëè, ìàêðîñêîïè÷åñêèõ òèïîâ, ðàçìåðà îïóõîëè íå âûÿâèë ñòàòèñòè÷åñêèõ ðàçëè÷èé, ÷òî íå ïîçâîëÿåò ðàññìàòðèâàòü ýòè ôàêòîðû êàê çíà÷èìûå ïðè ðàêå æåëóäêà. Íàèáîëåå âåñîìîå âëèÿíèå îêàçàëà ëèìôîãåííàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïðîöåññà. Íà îñíîâàíèè êëàññèôèêàöèè ÌÏÑ (2002) áûëè ðàññ÷èòàíû ïîêàçàòåëè ïÿòèëåòíåé âûæèâàåìîñòè ïî ïîäãðóïïàì. Ïðè îòñóòñòâèè ëèìôîãåííûõ ìåòàñòàçîâ 5-ëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü ñîñòàâëÿåò 75 ± 4,4%. Ïðè pN1 ïîêàçàòåëè 5-ëåòíåé âûæèâàåìîñòè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî õóæå – 37,9 ± 4,2%. Ïðè pN2 ïîêàçàòåëü 5-ëåòíåé âûæèâàåìîñòè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî õóæå – 11,6 ± 4,9%. Ïðè ïîðàæåíèè áîëåå 15 óçëîâ (pN3) íèêòî èç ïàöèåíòîâ íå ïåðåæèë 24 ìåñÿöà íàáëþäåíèÿ (ðèñ. 1). Ðèñ. 1 Îáùàÿ âûæèâàåìîñòü áîëüíûõ â çàâèñèìîñòè îò ëèìôîãåííîé ðàñïðîñòðàí¸ííîñòè ïðîöåññà. Íà îñíîâàíèè âûøåóêàçàííîé êëàññèôèêàöèè áûëè ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû âûæèâàåìîñòè â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè îïóõîëåâîãî ïðîöåññà. Ïîñëå ïðîâåä¸ííîãî ïëàíîâîãî ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíûå ïî ñòàäèÿì ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: I ñòàäèÿ- 23 (31,9%), II ñòàäèÿ-8 (11,2%), IIIÀ ñòàäèÿ-14 (19,4%), III ñòàäèÿ-13 (18,1%), IV ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ-14 (19,4%). Ðèñ. 2. Îáùàÿ âûæèâàåìîñòü áîëüíûõ â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè îïóõîëåâîãî ïðîöåññà Òàêèì îáðàçîì, ïî ðåçóëüòàòàì ïðîâåä¸ííîãî íàìè èññëåäîâàíèÿ, íàèáîëåå ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûìè ïàðàìåòðàìè â îòíîøåíèè ðèñêà ðàçâèòèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôîãåííûõ ìåòàñòàçîâ îêàçàëèñü ñëåäóþùèå ïàðàìåòðû îïóõîëåâîãî ïðîöåññà: ãëóáèíà èíâàçèè îïóõîëè â ñòåíêó æåëóäêà, ðàçìåð íîâîîáðàçîâàíèÿ, ñòåïåíü äèôôåðåíöèðîâêè, ðàñïðîñòðàíåíèå îïóõîëåâîé èíôèëüòðàöèè íà ïèùåâîä.  ñîîòâåòñòâèè ñ ýòèì íàìè áûëà ðàçðàáîòàíà ìàòåìàòè÷åñêàÿ ìîäåëü, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò îòíåñòè ïàöèåíòà â ãðóïïó ñ îòñóòñòâèåì (N-) èëè íàëè÷èåì (N+) ìåòàñòàçèðîâàíèÿ â ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû: ãäå, G1 – ãëóáèíà èíâàçèè îïóõîëè, G2 – ðàçìåð îïóõîëè, G3 – ïåðåõîä îïóõîëè íà ïèùåâîä, G4 – ñòåïåíü äèôôåðåíöèðîâêè îïóõîëè. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ òî÷íîñòü ïðè îïðåäåëåíèè ðàñïðîñòðàí¸ííîñòè ïðîöåññà ïî ðåãèîíàðíûì ëèìôàòè÷åñêèì óçëàì ñîñòàâèëà 93%. Ïî ïðåäëîæåííîé íàìè ìàòåìàòè÷åñêîé ìîäåëè íàèáîëåå âûñîêèé ðèñê ëèìôîãåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ îòìå÷åí ïðè ñëåäóþùèõ õàðàêòåðèñòèêàõ çëîêà÷åñòâåííîãî ïðîöåññà: èíâàçèè îïóõîëè â ñåðîçíûé ñëîé è âûõîä îïóõîëè çà ïðåäåëû æåëóäî÷íîé ñòåíêå, ðàçìåðå îïóõîëè áîëåå 3,0 ñì, ëîêàëèçàöèè â êàðäèîýçîôàãåàëüíîì ïåðåõîäå è ñóáòîòàëüíîå èëè òîòàëüíîå ïîðàæåíèå îðãàíà, íèçêîé ñòåïåíè äèôôåðåíöèðîâêè. Ðèñê ëèìôîãåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ îêàçàëñÿ ìèíèìàëüíûì ïðè ðàçìåðàõ ïåðâè÷íîé îïóõîëè ìåíåå 3,0 ñì – 6,3%, à òàêæå ïðè âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííîì âíóòðèñëèçèñòîì ðàêå – 0%. Ó ïàöèåíòîâ ñ íèçêèì ðèñêîì ëèìôîãåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ âîçìîæíî ñîêðàùåíèå îáú¸ìà ëèìôîäèññåêöèè. Îäíàêî, ñîâðåìåííûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ (ýõîãðàôèÿ, êîìïüþòåðíàÿ è ìàãíèòîðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ, ðàäèîíóêëèäíàÿ äèàãíîñòèêà è äð.) íå ìîãóò äàòü òî÷íîãî îòâåòà î íàëè÷èè èëè îòñóòñòâèè ìåòàñòàçîâ â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ íà ýòàïå ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ïîýòîìó áîëüíûì, èìåþùèì íèçêèé ðèñê ëèìôîãåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ, äëÿ îïòèìèçàöèè îáúåìà ïåðèãàñòðàëüíîé ëèìôîäèññåêöèè íåîáõîäèìà ðàçðàáîòêà íàäåæíûõ ìåòîäîâ èíòðàîïåðàöèîííîé îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî àïïàðàòà, îäíèì èç êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ èññëåäîâàíèå «ñòîðîæåâûõ» ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.
Èññëåäîâàíèå «ñòîðîæåâûõ» ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ  ñîîòâåòñòâèè ñ âûøåèçëîæåííûì, ñëåäóþùèì ýòàïîì èññëåäîâàíèÿ áûëà îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ðàäèîíóêëèäíîé äåòåêöèè «ñòîðîæåâûõ» ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ó áîëüíûõ ðàêîì æåëóäêà è íà îñíîâàíèè ýòîãî îïðåäåëåíèå ïîêàçàíèÿ äëÿ îïòèìàëüíîãî îáú¸ìà ïåðèãàñòðàëüíîé ëèìôîäèññåêöèè. Êîíöåïöèÿ ÑËÓ áûëà ïðåäëîæåíà R.M. Cabanas â 1977 ãîäó. Îíà îñíîâàíà íà ïðåäïîëîæåíèè, ñîãëàñíî êîòîðîìó ìåòàñòàçû â ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ âîçíèêàþò â îïðåäåëåííîì ïîðÿäêå, îáóñëîâëåííîì àíàòîìè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè ëèìôîîòòîêà îò òîãî èëè èíîãî îòäåëà æåëóäêà. Ïðè ýòîì, êàê ïðàâèëî, îäèí èëè íåñêîëüêî ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, íàçûâàåìûõ «ñòîðîæåâûìè», ïåðâûìè ñòîÿò íà ïóòè îòòîêà ëèìôû è, ñëåäîâàòåëüíî, ïåðâûìè ïîðàæàþòñÿ ìèãðèðóþùèìè ñ òîêîì ëèìôû îïóõîëåâûìè êëåòêàìè.  äàííûé ðàçäåë èññëåäîâàíèÿ áûëî âêëþ÷åíî 46 ïàöèåíòîâ îñíîâíîé ãðóïïû, êîòîðûì âûïîëíÿëàñü ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ ñ ïåðèãàñòðàëüíîé ëèìôîäèññåêöèåé D2. Âñåì ïàöèåíòàì áûë ââåä¸í ðàäèîàêòèâíûé ëèìôîòðîïíûé êîëëîèä (99mTc-«Nanocis») â äîçå 80 MBq. Èíúåêöèè ÐÔÏ âûïîëíÿëèñü ïî ïåðèìåòðó îïóõîëè â 4-õ òî÷êàõ (â äîçå 20 MBq â êàæäîé èíúåêöèè). Äåòåêöèÿ ÑËÓ â îïåðàöèîííîé îñóùåñòâëÿëñÿ ïðè ïîìîùè ãàììà-çîíäà ÍÒÖ ÎÎÎ «Àìïëèòóäà» è ãàììà-äåòåêòîðà Gamma Finder®II. Èññëåäóåìûé ëèìôàòè÷åñêèé óçåë ðàññìàòðèâàëñÿ êàê ñòîðîæåâîé, åñëè åãî ðàäèîàêòèâíîñòü êàê ìèíèìóì âòðîå ïðåâûøàëà ðàäèîàêòèâíîñòü îêðóæàþùèõ òêàíåé. Íàìè áûë ðàçðàáîòàí è âíåäð¸í â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó íîâûé ñïîñîá âèçóàëèçèöèè ÑËÓ, êîòîðûé çàêëþ÷àëñÿ â ñëåäóþùåì: ëèìôîòðîïíûé ÐÔÏ, ìå÷åííûé 99mÒñ (íàïðèìåð, Nanocis) ââîäèëñÿ â äîçå 10 ÌÁê ïî ïåðèìåòðó îïóõîëè â ÷åòûð¸õ òî÷êàõ (ñîîòâåòñòâåííî ÷åòûð¸ì áàññåéíàì ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ðàêà æåëóäêà) ïàðàòóìîðàëüíî íåïîñðåäñòâåííî âî âðåìÿ îïåðàöèè (äî âûïîëíåíèÿ ëèìôîäèññåêöèè), äàëåå îñóùåñòâëÿþò ïîèñê ÑËÓ ñ ïîìîùüþ öèôðîâîãî ãàììà-çîíäà. Ïðåäëîæåííûé íàìè ñïîñîá âèçóàëèçàöèè ÑËÓ ïðè ðàêå æåëóäêà, ïîçâîëèë íå òîëüêî îáíàðóæèòü ÑËÓ, íî è òàêæå âî âðåìÿ îïåðàöèè êîíòðîëèðîâàòü òàê íàçûâàåìûå «skip» ìåòàñòàçû.  èòîãå ÑËÓ óäàëîñü èäåíòèôèöèðîâàòü ó 43 ïàöèåíòîâ (93,5%). Ó òð¸õ ïàöèåíòîâ (6,5%) ÑËÓ íå áûëè âûÿâëåíû. Âñåãî îïðåäåëåí 91 ÑËÓ. Êîëè÷åñòâî âûÿâëåííûõ íà îäíîãî ïàöèåíòà ÑËÓ ñîñòàâèëî îò 1 äî 4 (ñðåäíåå êîëè÷åñòâî âûÿâëåííûõ ÑËÓ – 2,0). Äåòåêöèÿ ÑËÓ â êàæäîì áàññåéíå è ïîñëåäóþùåå ïëàíîâîå ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü ðàçäåëüíî. Íàèáîëåå ÷àñòî íàìè áûëè âûÿâëåíû ÑËÓ âî âòîðîì – 45 ÑËÓ (49,4%) è òðåòüåì áàññåéíàõ ðåãèîíàðíîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ïî À.Â. Ìåëüíèêîâó – 21 ÑËÓ (23,1%). Ïðè èññëåäîâàíèè óäàë¸ííûõ ëèìôîóçëîâ ó 22 ïàöèåíòîâ (47,8%), âûÿâëåíî íàëè÷èå ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ñòîðîæåâûõ ëèìôîóçëîâ, ïðè ýòîì âî âñåõ ñëó÷àÿõ áûëè îáíàðóæåíû ìåòàñòàçû, êàê ìèíèìóì, â îäíîì ïîñëåäóþùåì ëèìôàòè÷åñêîì óçëå ñîîòâåòñòâóþùåãî êîëëåêòîðà. Ó 24 áîëüíûõ (52,2%) îòñóòñòâîâàëî ìåòàñòàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå ÑËÓ è äèñòàëüíûå ëèìôîóçëû áûëè èíòàêòíû. Òàêèì îáðàçîì, â íàøåì èññëåäîâàíèè ìû íå íàáëþäàëè ôåíîìåíà «ïðûãàþùèõ» ìåòàñòàçîâ. Íàïðîòèâ, íàáëþäàëàñü ÷¸òêàÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ëèìôîãåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ðàêà æåëóäêà ñîîòâåòñòâåííî áàññåéíàì ðåãèîíàðíîãî ëèìôîîòòîêà ïî À.Â. Ìåëüíèêîâó. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé îöåíêå äèàãíîñòè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ìåòîäèêè îïðåäåëåíèÿ ÑËÓ â çàâèñèìîñòè îò ñïîñîáà ââåäåíèÿ ÐÔÏ, óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè ýíäîñêîïè÷åñêèõ ñóáìóêîçíûõ èíúåêöèÿõ ïðåïàðàòà 99mTc-«Nanocis», ÷òî ÷óâñòâèòåëüíîñòü, ñïåöèôè÷íîñòü è òî÷íîñòü ñîñòàâèëè 75%, 100%, 87%, ïðè èíòðàîïåðàöèîííîì ñóáñåðîçíîì ââåäåíèè ÐÔÏ ýòè ïîêàçàòåëè ðàâíÿëèñü – 93%, 100% è 96% ñîîòâåòñòâåííî. Òàêèì îáðàçîì, ìåòîäèêà îïðåäåëåíèÿ ÑËÓ ñ èíòàðîïåðàöèîííûì ââåäåíèåì ÐÔÏ ÿâëÿåòñÿ áîëåå ýôôåêòèâíîé è ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàíà ê ïðàêòè÷åñêîìó ïðèìåíåíèþ â óñëîâèÿõ ñïåöèàëèçèðîâàííîãî ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ. Ó÷èòûâàÿ çàêîíîìåðíîñòè ëèìôîãåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ðàêà æåëóäêà, à òàêæå èññëåäîâàíèå «ñòîðîæåâûõ» ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íàìè ïðåäëîæåí ñëåäóþùèé àëãîðèòì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà (ðèñ. 3): íà îñíîâàíèè ïðîâåä¸ííîãî êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòó óñòàíàâëèâàåòñÿ äèàãíîç îïåðàáåëüíûé ðàê æåëóäêà. Äàëåå îïðåäåëÿåòñÿ ñòåïåíü ðèñêà ëèìôîãåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ (îñíîâíûå ìîðôîëîãè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè îïóõîëè + ìàòåìàòè÷åñêàÿ ìîäåëü).  òîì ñëó÷àå, åñëè ó ïàöèåíòà èìååòñÿ âûñîêèé ðèñê ëèìôîãåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ, åìó ïîêàçàíà ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ ñ ïåðèãàñòðàëüíîé ëèìôîäèññåêöèåé â îáú¸ìå D2.  òîì ñëó÷àå, ÷òî ïðîãíîçèðóåòñÿ íèçêèé ðèñê ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ëèìôàòè÷åñêîãî àïïàðàòà, íåîáõîäèìî èññëåäîâàíèå «ñòîðîæåâûõ» ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Ïðè íàëè÷èè â ÑËÓ, êàê ìèíèìóì îäíîãî ìåòàñòàòè÷åñêîãî î÷àãà ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ñ ïåðèãàñòðàëüíîé ëèìôîäèññåêöèåé D2, â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ìåòàñòàçîâ â ÑËÓ âîçìîæíî óìåíüøåíèå ñòàíäàðòíîãî îáú¸ìà ëèìôîäèññåêöèè. Ðèñ. 2. Àëãîðèòì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ îïåðàáåëüíûì ðàêîì æåëóäêà. Âûâîäû
 >>
|