Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разным специальностям

На правах рукописи

АВГУСТИНОВИЧ

АЛЕКСАНДРА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ И ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ОБЪЕМА ЛИМФОДИССЕКЦИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

14.00.14 – онкология,

14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск – 2009

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Томск.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Афанасьев Сергей Геннадьевич

доктор медицинских наук,

профессор Чернов Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Слонимская Елена Михайловна

доктор медицинских наук,

профессор Завадовская Вера Дмитриевна

Ведущая организация – Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск

Защита состоится “____” ____________________ 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при Научно-исследовательском институте онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан “____” _____________________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Фролова И.Г.

Общая характеристика диссертации

Актуальность проблемы:

Рак желудка в настоящее время занимает 2-ое место в структуре общей онкологической заболеваемости. Писарева Л.Ф. с соавт., 2001; Аксель Е.М. с соавт., 2002; Мерабишвили В.М., 2004; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2004; Muller M.K., 2000; Kim G.P., Takimoto C.H., 2001; Karpen M.S. et al., 2002). Ежегодно в мире регистрируется 755 тыс. новых случаев и 628 тыс. смертей от этого заболевания. В структуре онкологической заболеваемости данная патология составляет 12,3%.

К числу стран с особенно высокой заболеваемостью злокачественными новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта – так называемому «поясу рака пищевода и желудка», относятся государства Юго-Восточной Азии, в первую очередь, Япония, Китай, особенно его северные районы, Российская Федерация и большинство других республик бывшего Советского Союза.

В настоящее время ранняя диагностика рака желудка является глобальной проблемой. Во всем мире, кроме Японии, не существует реально работающих программ скрининга по раку желудка (Заридзе Д.Г., 2003; Maruyama M. et al., 2006; Moreto M., 2001). В нашей стране до 80% больных обращаются за медицинской помощью при III-IV стадии опухолевого процесса, что, естественно, не может положительно сказаться на эффективности лечения. Основным фактором, определяющим прогноз при раке желудка, является лимфогенное распространение опухолевого процесса.

Несмотря на очевидные достижения современной клинической онкологии в ряде областей, состояние раздела «Рак желудка, отдаленные результаты лечения» нельзя признать удовлетворительным (Черноусов А.Ф. с соавт., 2007; Бердов Б.А. с соавт., 2003; Дыхно Ю.А. с соавт., 2008; Sano T., Sasako M., 2006).

Стойкое излечение возможно только на начальных стадиях процесса, когда практически отсутствуют клинические проявления заболевания, а инструментальная диагностика крайне затруднена. При раннем раке желудка в практику начинают внедряться малоинвазивные эндоскопические операции, но до сих пор они доступны небольшому кругу высокоспециализированных лечебных учреждений, показания к ним уточняются (Поддубный Б.К. с соавт., 2003; Симонов Н.Н. с соавт., 2004; Miyata M. et al., 2000; Rembacken D.J. et al., 2001).

По-прежнему, ключевым методом лечения рака желудка, остается хирургическое вмешательство. Основные принципы радикальных операций по поводу РЖ были разработаны одними из первых в практической онкологии и в настоящее время не подлежат сомнению. Предпринимаются попытки решить проблему улучшения результатов лечения местнораспространенного рака желудка за счет расширения объема хирургического вмешательства путем перигастральной лимфодиссекции в объеме D2 и более. (Давыдов М.И., 2004; Maruyama K et al, 1999; Ogata Y. et al., 2000). Однако, на сегодняшнем этапе, в мировой литературе имеются диаметрально противоположные мнения об отдаленной эффективности расширенных и комбинированных операций. В ряде рандомизированных исследований, проведенных в основном западноевропейскими хирургами (Robertson C.S. et al., 1994; Bobenkamp J.J. et al., 1993; van de Velde C.J.H. et al., 1999), не подтверждаются преимущества радикальных операций с широкой лимфодиссекцией перед стандартными вмешательствами, на чем настаивают японские и российские авторы (Давыдов М.И. с соавт., 2003, 2004; Туркин И.Н. с соавт., 2004; Sawai K. et al., 1994; Inada T. et al., 1999; Natsugoe S. et al., 1999). Применительно ко многим злокачественным новообразованиям внутренних локализаций, и для рака желудка, в частности, стратификация по стадиям на этапе предоперационной диагностики не является окончательной. Единственным надежным методом, определяющим состояние регионарных лимфатических узлов, и соответственно стадирование опухолевого процесса, является морфологическое исследование удаленного препарата. В последние годы широко обсуждается концепция «выбора объёма хирургического лечения в зависимости от стадии». Исследование так называемых «сторожевых» лимфатических узлов, по мнению ряда авторов, может сократить объём вмешательства и минимизировать тем самым его травматичность и риск у 1/3 больных, у которых по статистике отсутствуют лимфогенные метастазы. До недавнего времени концепция «сторожевых» лимфатических узлов при раке желудка подвергалась серьезной критике, что связано со сложностью путей лимфоттока от этого органа и наличием большого количество лимфатических коллатералей. Однако сейчас негативная точка зрения пересматривается, но остается достаточно большое количество нерешенных вопросов.

Таким образом, на современном этапе назрела объективная необходимость определить показания для выбора оптимального объёма лимфодиссекции. Настоящая работа посвящена решению этой проблемы.

Цель исследования:

Разработка методического подхода в определении объема лимфодиссекции у больных раком желудка.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние объема перигастральной лимфодиссекции на показатели отдаленной выживаемости и риска развития локорегионарных рецидивов у больных раком желудка.
2. Исследовать закономерности и основные факторы риска, а также частоту лимфогенного метастазирования рака желудка.
3. Разработать методику радионуклидного выявления «сторожевых» лимфатических узлов у больных раком желудка и оценить её диагностическую эффективность.
4. Определить оптимальный объём лимфодиссекции у больных раком желудка на основании закономерностей лимфогенного метастазирования и радионуклидной визуализации «сторожевых» лимфатических узлов.

Научная новизна:

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику интраоперационная радионуклидная методика определения «сторожевых» лимфатических узлов при раке желудка, а также изучена её диагностическая эффективность в зависимости от способа введения лимфотропного радиофармпрепарата (патент на изобретение № 2354288).

Уточнены и систематизированы особенности лимфогенного метастазирования рака желудка при различных клинико-морфологических характеристиках опухолей.

На основании анализа закономерностей лимфогенного метастазирования рака желудка предложена математическая модель для индивидуального прогнозирования риска возникновения метастазов в лимфатические узлы

Практическая значимость

Определены значимые факторы риска лимфогенного метастазирования, на основании которых разработан алгоритм для выбора объёма лимфодиссекции у больных раком желудка.

Разработан и внедрён в клиническую практику метод интраоперационной визуализации «сторожевых» лимфатических узлов

Положения, выносимые на защиту

Выполнение лимфодиссекции в объеме D2 при наличии факторов риска лимфогенного метастазирования позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.

Методика определения «сторожевых» лимфатических узлов при интраоперационном введении РФП является высокоэффективным диагностическим тестом.

Результаты исследования «сторожевых» лимфатических узлов позволяют выбрать оптимальный объём лимфодиссекции при «малом» раке желудка.

Внедрение

Результаты исследования внедрены и успешно применяются в практической деятельности торако-абдоминального отделения и лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ онкологии Сибирского отделения РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на заседаниях Координационной комиссии и Ученого совета НИИ онкологии СО РАМН (2008 г.г.), Томского областного общества онкологов, рентгенологов (2007-08 г.г.), на Региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2007-09 г.г.), на V съезде онкологов и радиологов СНГ (г. Ташкент, Узбекистан, май 2008 г.), на The Sixth International Congress of the Choatian Society of Nuclear Medicine (Opatija, Хорватия, май, 2008 г.), на I Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, «К 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского» (г. Москва, июнь 2008 г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии» (г. Барнаул, июнь 2008 г.), на Xth World Congress on Gastrointestinal Cancer, www.postersessiononline.eu (г. Барселона, Испания, июнь 2008 г.), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии» (г. Барнаул, июнь 2009 г.).

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 134 странице, иллюстрирован 23 таблицами и 28 рисунками. Библиография включает 218 источников, из них 105 отечественных и 113 иностранных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, в том числе статей в рецензируемых изданиях, рекомендованных списком ВАК – 1. Получен патент РФ за № 2354288 на изобретение «Способ диагностики «сторожевых» лимфатических узлов при раке желудка».

Содержание работы

Материалы и методы: Работа основана на проспективном анализе историй болезни 138 больных, оперированных по поводу рака желудка в НИИ онкологии СО РАМН, в период с 2006 по 2008 гг. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении торакоабдоминальной онкологии. В исследование включались больные с морфологически подтвержденным диагнозом рак желудка, ранее не подвергавшиеся какому-либо лечению.

Основную группу составили 72 пациента, получившие оперативное вмешательство с перигастральной лимфодиссекцией D2. Из них 46 больным проведено исследование «сторожевых» лимфатических узлов. В группу контроля вошли 66 пациентов, которым было выполнено радикальное оперативное вмешательство с лимфодиссекцией D1.

По основным прогностическим критериям сравниваемые группы были однородны. Среди 138 больных было 87 (63%) мужчин и 24 (36,7%) женщины в возрасте от 30 до 75 лет. Средний возраст пациентов составил 53,4 ± 11,3 лет.

Наиболее часто опухолью поражался пилороантральный отдел 63 пациента (43,5%), поражение тела желудка выявлено у 45 (32,6%) пациентов, рак проксимального отдела желудка диагностирован у 19 (13,8%) больных, у 7 (10,1%) пациентов опухоль тотально поражала желудок.

Морфологическая характеристика опухоли включала следующие параметры: глубина инвазии, размер, степень дифференцировки, тип роста по Borrmann. Практически у всех больных диагностирована аденокарцинома различной степени дифференцировки – 117 (84,1%) случаев.

У большинства пациентов размер опухоли превышал 5 см в диаметре – 63 (45,6%) наблюдений. По глубине инвазии у 56 (40,6 %) пациентов опухоль прорастала серозную оболочку, выходила за пределы желудочной стенки у 49 (35,5%) больных, у 14 (19,4%) – была ограничена слизистой оболочкой желудка и у 19 (26,3%) – прорастала мышечный слой.

Наиболее часто в исследовании встретились II и III тип опухолевого роста по Borrmann – 85 (61,6%) и 36 (26%) случаев соответственно.

В сравниваемых группах больным проведено радикальное хирургическое лечение. Субтотальная дистальная резекция желудка выполнена 72 пациентам (52,2%), гастрэктомия – 41 (29,7%), комбинированная гастрэктомия 16 (11,6%), операция Гэрлока – 3 (2,2%), операция Льюиса – 4 (2,8%), субтотальная проксимальная резекция – 2 (1,4%).

Исследование «сторожевых» лимфатических узлов выполнено 46 больным раком желудка (63,9%) основной группы, находившимся на стационарном лечении в клиниках института с 2007 года. В связи с задачами исследования по способу введения радиофармпрепарата (РФП) пациенты были разделены на две группы: 22 (47,8%) больных РФП вводился за сутки до операции, путем 4-х эндоскопических субмукозных инъекций по периметру опухоли, 24 (52,2%) пациентам РФП был введён во время операции, субсерозно паратуморально.

Статистическая обработка данных произведена с использованием разработанной базы данных в программе Microsoft Access 2000 и программы Statistica 6. Достоверность различий определялась по критерию, точному критерию Фишера и t-критерию Стьюдента. Критерий «выживаемость» оценивался по методу моментов Kaplan-Meier.

Непосредственные результаты перигастральной лимфодиссекции у больных раком желудка.

Сравнительный анализ течения послеоперационного периода показал, что при радикальной операции с лимфодиссекцией D2 послеоперационные осложнения возникли у 8 пациентов, что составило 10,5 ± 3,1%. При оперативном лечении с лимфодиссекцией D1 – у 14 больных (21,2 ± 3,2%). Различия статистически не значимы (p>0,05).

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разным специальностям

наверх