WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Нами проведена ретроспективная оценка особенностей морфологических изменений околоузловой (фоновой) ткани резецированной ткани щитовидной железы у больных с различными вариантами «поведения» тиреоидного остатка в отдаленные сроки (табл. 4). В группе больных (n=37) с гипертрофическим вариантом при первичном гистологическом исследовании преобладали мелкие (100-200 мкм) фолликулы (n=33) с выраженной пролиферацией тиреоидного эпителия у 33 (89,1%), наличие «жидкого» коллоида и микроаденом выявлено у 25 (67,5%), очаговая лимфоидная инфильтрация - у 19(51,3%). При гипотрофическом варианте (n=44) было отмечено преобладание средних и крупных (200-700 мкм) фолликулов с наличием «вязкого» коллоида и умеренно выраженным склерозом стромы.

Таблица 4

Морфологические особенности околоузловой (фоновой) ткани щитовидной железы и их связь с динамикой объема тиреоидного остатка в отдаленные сроки

Морфологический признак

Число случаев

(из 108)

Динамика объема по УЗИ (см3)

Увеличение

(n=37)

Уменьшение (n=44)

Стабильное

состояние (n=27)

Размеры фолликулов:

мелкие (100 мкм)

51

33*

6

12

средние и крупные (200-700 мкм)

41

4

22

15

Пролиферация

эпителия (выраженная)

65

33*

15

17

Состояние коллоида

жидкий

44

25*

11

8

густой

64

12

33

19

Склероз стромы

52

13

25

14

Очаговая лимфоцитарная инфильтрация

48

19

17

12

Васкуляризация

выраженная

41

25*

3

13

низкая и средняя

67

12

41

14

Микроаденопатия

56

25*

18

13

Примечание: (* достоверные различия с остальными группами).

Очаговая лимфоцитарная инфильтрация и микроаденомы в этой подгруппе встретились реже: они выявлены у 18 из 44 больных. Проведенное нами ретроспективное изучение результатов морфологических исследований позволяет предположить, что сохраняющаяся в пограничных участках выраженная пролиферация тиреоидного эпителия, микроаденомы и лимфоидная инфильтрация могут приобретать «зобогенный» характер. По нашему мнению, это следует учитывать при определении объёма резекции железы. Мы также считаем, что проведенные нами исследования позволяют согласиться с мнением многих авторов, являющихся сторонниками противорецидивной гормонотерапии. У 56 (51,8%) наших пациенток назначение L-тироксина в дозе 75-100 мг в сутки предотвращало увеличение объёма оставшейся ткани щитовидной железы.

Из 108 наблюдаемых больных у 21 (19,4%) человека к 18 месяцам выявлены непальпируемые (определяемые только при УЗИ) узлы, за этими пациентами мы продолжаем диспансерное динамическое наблюдение.

Помимо вышеизложенного, у 40 из 45 поступивших за 10 лет больных с рецидивным узловым зобом нами была проведена оценка качества жизни в группах оперированных (21) и неоперированных (19) пациентов, сопоставимых по возрасту и характеру сопутствующей патологии. Основные критерии клинической значимости рецидива (соотношение объективных и субъективных составляющих понятия «косметический дефект» и «компрессионный синдром» в данных подгруппах были практически одинаковыми). Из группы неоперированных пациентов были исключены больные с имеющимися противопоказаниями для оперативного лечения (декомпенсированный сахарный диабет, тяжелая форма ИБС с тахисистолической мерцательной аритмией, наличие сопутствующей онкологической патологии) а также больные, у которых после первой операции возникли различные осложнения (прежде всего, парез гортани).

У оперированных больных наиболее серьезные факторы, снижающие суммарный показатель качества жизни, относились к разделу физического здоровья: парез гортани (4), гипопаратиреоз (2) и стойкий гипотиреоз (14). Эти факторы в целом снижали суммарный показатель на 2,16±0,08 баллов. Нужно сказать, что за исключением 2 пациентов со стойким парезом гортани из первой группы, у всех остальных больных представления о характере и степени риска имевшейся у них патологии были вполне сопоставимы, также эти подгруппы больных были сопоставимы по степени доверия как к своему лечащему врачу – эндокринологу, так и оперировавшему хирургу. В группе неоперированных пациентов наиболее значимые факторы, влияющие на суммарный показатель, относились к эмоциональной сфере: боязнь повторной операции вследствие некорректно предоставленной информации о повышенном риске осложнений (11), а также о возможности малигнизации (8). Эти факторы при суммарной оценке интегрального показателя снижали последний на 1,9± 0,33 баллов.

Рис. 1. Результаты исследования качества жизни в группе оперированных и неоперированных больных с рецидивным зобом. (PF - физическое здоровье, GH - общее восприятие здоровья, RE - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности).

На диаграмме (рис. 1) представлены результаты изучения качества жизни у оперированных и неоперированных пациентов. При сопоставлении суммарного результата различия в группах пациентов оказались недостоверными (р=0,56).

Таким образом, в ходе нашего исследования были решены поставленные задачи. Помимо основных выводов, представленных в следующем разделе работы, мы пришли к заключению, что ни один из вариантов резекции щитовидной железы у больных многоузловым нетоксическим коллоидным зобом полностью не устраняет опасность дальнейших проявлений «коллоидной тиреопатии». У 32(49,2%) больных, перенесших по поводу многоузлового коллоидного зоба экономные операции (гемитиреоидэктомию и двустороннюю резекцию в объеме 50% железы), в течение года отмечаются изменения тиреоидного остатка по гипертрофическому типу, что в 18,7% случаев сопровождается послеоперационным гипотиреозом.

Инструментально-лабораторный послеоперационный мониторинг, проведенный в этой подгруппе пациентов, позволяет считать ее наиболее угрожаемой в плане угрозы развития рецидива. Считаем, что выявленные морфофункциональные изменения в тиреоидном остатке на фоне легкого дефицита йода, гипотиреоза, экологического неблагополучия являются предрасполагающим фактором возникновения «рецидива» многоузлового коллоидного зоба. При выборе объёма операции (резекции железы) следует учитывать как распространённость узлового поражения, так и выраженность «зобогенного» морфологического фона. При локализации узлов в одной доле адекватно выполнение гемитиреоидэктомии. У больных с локализацией множественных узлов в разных долях возможно выполнение резекции железы в субтотальном объеме. Все эти больные требуют обязательного послеоперационного наблюдения с выполнением УЗ и допплеровского исследования 1 раз в 3 месяца и проведения заместительной терапии L-тироксином. Считаем, что у перенесших операцию при узловом коллоидном зобе наличие только по ранним УЗ данным признаков рецидива без клинических проявлений еще не следует считать показанием к операции. Так, за последние 3 года при организации программы клинико-лабораторной и инструментальной оценки динамики изменений тиреоидного остатка при многоузловом коллоидном зобе в условиях коррекции гипотериоза нам удалось воздержаться от выполнения повторных операций у данной категории пациентов.

ВЫВОДЫ

  1. У больных многоузловым коллоидным нетоксическим зобом в течение 6 месяцев после различного объема операций в тиреоидном остатке по данным УЗИ и ЦДК выявляются три вида объемно-структурных изменений (стабильный – 25%, гипертрофический – 34,2%, гипотрофический - 40,7%), сопровождающиеся гипотиреозом у 62% больных.
  2. Гипертрофический вариант изменения тиреоидного остатка в сочетании с гипотиреозом, наблюдающийся у 11(29,7%) больных, является угрожаемым по развитию рецидивов.
  3. Неблагоприятным морфологическим фоном в плане возникновения рецидива является сочетание выраженной пролиферации тиреоидного эпителия с наличием лимфоидной инфильтрации, микроаденом в околоузловой ткани резецированной щитовидной железы.
  4. Проведение послеоперационного инструментально-лабораторного мониторинга тиреоидного остатка в комбинации с назначением адекватных профилактических доз L-тироксина позволяет снизить необходимость количества повторных операций.
  5. У больных, оперированных по поводу рецидива узлового зоба, послеоперационные осложнения являются наиболее серьезным фактором, снижающим суммарный показатель качества жизни в разделе физического здоровья в отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

  1. При выборе объема резекции ШЖ при многоузловом коллоидном зобе наряду с распространенностью узлового поражения следует учитывать «зобогенные» патоморфологические околоузловые изменения в тиреоидном остатке.
  2. При локализации узлов в одной доле адекватно выполнение гемитиреоидэктомии.
  3. Всем оперированным больным с многоузловым коллоидным зобом следует проводить 1 раз в 3 месяца в течение года ультразвуковое и допплеровское исследование для определения динамики тиреоидного остатка и лабораторный контроль с коррекцией скрытого гипотериоза.
  4. У больных с выраженными патоморфологическими изменениями в ткани резецированной железы (выраженная пролиферация эпителия, обилие жидкого коллоида, наличие лимфоцитарной инфильтрации, микроаденом) следует проводить профилактическую гормонотерапию L-тироксином для предупреждения возможной узловой трансформации.
  5. При выявлении в отдаленные послеоперационные сроки у оперированных по поводу многоузлового коллоидного зоба УЗ-теней или пальпируемых узлов больше 1см рекомендуется проводить тонкоигольную аспирационную биопсию для установления истинного рецидива коллоидного зоба.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»