WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«Aloka ECHO CAMERA LS SSD-260»(Япония) с механическим секторальным датчиком с частотой 7,5 Мгц.

Оценку васкуляризации железы и выявленных узлов, а также оценку кровотока в остатке тиреоидной ткани проводили при цветном допплеровском картировании (аппарат «Aloka ECHO CAMERA LS SSD -260» (Япония) в сроки от 3 до 12 месяцев после перенесенной операции. Все динамические УЗ- и допплерографические исследования проводили в условиях одного кабинета сонографических исследований (зав.отд. - Б.А.Гринберг). Для оценки вариантов кровотока использовали классификацию типов сосудистого рисунка по А.М.Артемовой (2004). У 65 больных при различных объемах тиреоидного остатка нами были изучены изменения потока крови в микроциркуляторном русле методом лазерной флоуметрии с использованием отечественного флоуметра «ЛАКК-01» (НПО «Астрофизика»). Исследование проводилось с учетом критериев стандартизации методики, базовой программы анализа данных, поставляемых в комплекте с прибором.

Гормональную функцию щитовидной железы изучали путем определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ), а также Т4 методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов «ТТГ-ИФА-БЕСТ» в клинико-диагностической лаборатории ГУЗ «Детская поликлиника №1» (зав.лабораторией – И.В.Срибный)

Определение уровня йода в моче проводили по методике, разработанной компанией «Биохиммак» для мониторинга йодной обеспеченности населения, на основании рекомендаций ВОЗ.

Цитологическое исследование материала, полученного при тонкоигольной биопсии узлов, проводили в патологоанатомическом отделении областного онкологического диспансера (зав. лабораторией - Н.А.Рудык).

У всех оперированных больных препараты щитовидной железы изучены при помощи гистологических методов с окраской срезов гематоксилином и эозином по общепринятой методике с помощью световой микроскопии при различном увеличении (микроскопы ЛОМО - СПб). Исследование проведено на базе областного паталогоанотомического бюро (зав. отделом - Е.Ф.Рудык) при консультации доцента Б.Т.Куртунусова. У 19 из 26 пациентов, оперированных в связи с рецидивом многоузлового коллоидного зоба, нами проведено сопоставление гистологических данных с результатами предыдущего гистологического исследования.

При изучении отдаленных результатов оценивали состояние послеоперационного рубца, состояние иннервации гортани (клинически и ларингоскопически), адекватность заместительной гормональной терапии, а также ее эффективность и переносимость. Оценку влияния отдаленных результатов проведенного хирургического лечения на качество жизни пациентов проводили на базе опросника SF-36 и специальной анкеты, адаптированной к изучению состояния пациентов с заболеваниями щитовидной железы.

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета программ «SPSS for Windows 8,0.» Данные представлены в виде медианы или «среднее±стандартное отклонение». Использовали критерии Стьюдента, Манна-Уитни, Фишера. Для оценки связи между различными показателями применяли коэффициент корреляции Спирмена. Уровень значимости статистических гипотез принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В послеоперационном периоде в первые 1-3 месяца среди 86 больных, перенесших «простую» и субтотальную резекцию щитовидной железы, в тиреоидном остатке визуализировались гиперэхогенные структуры размерами до 3-5 мм, которые интерпретировались нами как транзиторные изменения посттравматического характера (паратиреоидные гематомы, кровоизлияния в ткань железы, инкапсулирующиеся лигатуры). Через 6 месяцев у 51 больных эти изменения полностью исчезли, у 14 продолжали лоцироваться УЗ-тени, а у 21 увеличились более 1 см, что нами рассматривалось как потенциальный рецидив узлов. Мы согласны с мнением авторов о недостаточной информативности раннего послеоперационного УЗИ в связи с трудностями трактовки его результатов в плане установления «истинных рецидивов» узлов.

У больных первой группы (n=22), перенесших гемитиреоидэктомию, в сроки 3 мес. объем сохраненной интактной доли по УЗИ данным составил 5,75±1,3 см3. В сроки от 6 до 12 месяцев у 11 из них выявлено увеличение объёма на 1,2±0,4 см3. Еще в 5 случаях размеры тиреоидного остатка оставались стабильными, в 6 случаях выявлена гипотрофия тиреоидного остатка. При изучении гормонального статуса в эти сроки у 17 больных состояние было эутиреоидным, и уровни ТТГ и Т4 незначительно отличались от показателей контрольной группы (ТТГ=0,56-0,05 мкМЕ/мл, Т4=64-135 нмоль/л:p0,5). Уровень йодурии у этих пациенток был в пределах нормы (134,67±34,2 мкг/л). Через 12 месяцев в сохраненной доле железы нами были выявлены узловые «тени» размерами до 0,5 см3 - у 4, и от 0,6 до 0,8 см3 – у 4 больных. На фоне нормального уровня йодурии и применения L-тироксина в дозе 50 мг в сутки дальнейшего увеличения объёма железы и узловых теней к 18 месяцам у этих больных не наблюдалось.

После двусторонней резекции в объеме 50% железы (n=43) объем тиреоидного остатка составил 10,28±2,1 см3, через 6 месяцев он колебался от 8,7 до 15,4 см3. Увеличение исходного объёма на 2,5±0,9 см3 было установлено в 21 случае. Через 12 месяцев у 11 пациенток этот объем оставался стабильным, у 11 - уменьшился до размеров 8,7 см3. Состояние гипотиреоза в данной подгруппе развилось в 17 случаях, все эти больные получали заместительную терапию L-тироксином в дозе 50-75 мг в сутки. При этом уровень йодурии, как и у больных первой группы, незначительно отличался от показателей контрольной группы. За 12 месяцев в 26 случаях среди 43 больных при УЗИ выявлены мелкоузловые тени размером до 0,5 см. У 10 больных в ходе дальнейшего наблюдения тенденции к увеличению размеров данных теней выявлено не было, у 16 пациенток к 18 месяцам размеры данных образований достигли 1,5 см, что было расценено, как рецидив. Из данной группы в 11 случаях появление рецидива было отмечено в группе с гипертрофией тиреоидного остатка, в 5 случаях - с гипотрофией тиреиодного остатка.

В третьей группе после субтотальной резекции 75% железы (n=43) объём тиреоидного остатка составил 4,2±0,3 см3. При УЗ-контроле в течение 12 месяцев у 11 больных он оставался стабильным. В 27 случаях объём ткани остатка железы уменьшился до размеров 3,11-3,96 см3. Только в 5 случаях к 6 месяцам наблюдения нами было зарегистрировано увеличение его объёма на 2 см3. Следует отметить, что развитие послеоперационного гипотиреоза в этой группе было более частым: оно отмечено у 38 из 43 больных. На фоне проводимого лечения в промежутке 12-18 месяцев в 8 случаях нами были выявлены мелкоузловые УЗ-тени размерами до 0,5 см. В 3 случаях (в группе с гипертрофией тиреоидного остатка) их размеры оставались прежними, а в пяти – увеличились до 1,4 см.

Таким образом, после различных по объёму резекций щитовидной железы при УЗ-мониторинге на протяжении 12 месяцев выявлены три варианта «поведения» тиреоидного остатка, которые мы условно назвали гипер-, гипотрофическим и стабильным (табл. 2),используя критерии оценки, предложенные В.А.Гольбрайхом и А.Е.Бубликовым (2004)

Таблица 2

Варианты изменения объема тиреоидного остатка в сроки 12 месяцев

Группа больных

Динамика тиреоидного

остатка

Всего

Гипертрофия

Гипотрофия

Стабильное

состояние

I

Гемитиреоидэктомия

11

6

5

22

II

Резекция

21

11

11

43

III

Резекция в субтотальном объеме

5

11

27

43

Итого

37

28

43

108

Стабильный вариант был нами выявлен в 25% случаев, гипертрофический - в 34,2%, гипотрофический – в 40,7%. Гипертрофический вариант с увеличением объёма сохраненной ткани железы на 1-2,5±0,9 см3, происходившим в сроки до 6 месяцев, значительно чаще выявлялся после экономных операций (в 32 случаях после гемитиреоидэктомии и резекции в объёме 50% и только в 5 случаях - после субтотальной резекции железы). У большинства больных этот факт мы расцениваем как изменения компенсаторного (викарного) характера, связанные с увеличением функциональной нагрузки. В 29 случаях изменения объёма сопровождались появлением при УЗИ мелкоузловых гиперэхогенных теней, причём после «простой» резекции это отмечалось вдвое чаще, чем после субтотальной. Прогрессирование размеров узловых теней до 1,5 см в диаметре в течение 18 месяцев наблюдения на фоне заместительной терапии было отмечено у 21 больного, что было расценено нами как рецидив коллоидного зоба. Таким образом, в плане развития рецидивов наиболее угрожаемой является подгруппа больных с гипертрофическим вариантом изменений тиреоидного остатка.

При динамическом клинико-лабораторном исследовании послеоперационный гипотиреоз был установлен нами у 67 (62%) больных. Нами не было выявлено достоверных различий по частоте возникновения гипотиреоза между подгруппами пациенток с различными вариантами изменений объёма тиреоидного остатка. При гипертрофическом варианте гипотиреоз возник у 11(29,7%) больных, при гипотрофическом – у 39(88,6%), при «стабильном» – у 17(62,9%). У пациенток, перенесших «простую» и субтотальную резекцию щитовидной железы, при уменьшении объёма тиреоидного остатка до размеров 4 см3 и менее гипотиреоз развился в 33(38,3%) случаях. Вместе с тем, после гемитиреоидэктомии с сопоставимым объемом оставленной доли, гипотиреоз возник только у 6 (27,2%) больных (табл. 3). По нашему мнению, это может быть обусловлено менее выраженной хронической ишемией тиреоидного остатка после данного вида операций. Это было отчасти подтверждено нами при изучении кровотока и параметров микроциркуляции в тиреоидном остатке с помощью ЦДК и ЛДФ. Мы обратили внимание на то, что после субтотальных резекций железы (как известно, сопровождающихся обширной мобилизацией при полной ревизии железы и окружающих тканей) увеличение показателей, свидетельствующих о венозном застое за счёт остаточного воспаления окружающих тканей, носили довольно стойкий характер на протяжении до 12 месяцев. В группе больных после гемитиреоидэктомии восстановление показателей микроциркуляции происходило быстрее – в первые 3-6 месяцев.

Таблица 3

Характеристика послеоперационного гормонального статуса при различных объемах операции через 3-6мес.

Вид операции

Гормональный статус

Эутиреоз

Гипотиреоз

n

Уровень ТТГ

(мкМЕ/мл)

Уровень Т4

(нмоль/мл)

n

Уровень ТТГ

(мкМЕ/мл)

Уровень Т4

(нмоль/мл)

Гемитиреоидэктомия (n=22)

10

1,7±0,3*

89,9±5,3

12

5,5±0,4*

75,6±6,8*

Резекция обеих долей (n=43)

26

1,4±0,2*

84,27,3

17

4,8±0,5*

61,2±5,8*

Резекция

в субтотальном

объеме (n=43)

5

2,5±0,4*

76,8±6,7*

38

3,4±0,6*

76,4±6,4*

Контрольная

группа (n=14)

0,59±0,1

89,2±9,4

Примечание: (* достоверное различие с контрольной группой).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»