WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

КУРОЧКИН АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ПЕРИОД РЕМИССИИ, ОБОСТРЕНИЯ И КРОВОТЕЧЕНИЯ

14.00.05-Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

АСТРАХАНЬ 2009

Работа выполнена в

ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Панов Анатолий Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Попов Евгений Антонович

доктор медицинских наук, профессор

Демидов Алексей Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « » ____________ 2009 года в часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии

(414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА

Автореферат разослан « » _____________ 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.005, кандидат медицинских наук,

доцент Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки занимают ведущее место в патологии органов пищеварения. Они часто возникают у людей трудоспособного возраста, нередко сопровождаются угрожающими жизни осложнениями, являющимися причиной инвалидизации и смертности населения (Вахрушев Я.М., 2008; Кутуков В.Е., 2006; Лазебник Л.Б., 2007; Asante M. еt al., 1997). В последние годы наметился рост заболеваемости язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. Первичная инвалидность больных язвенной болезнью составляет 14-44% от всех гастроэнтерологических заболеваний (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1997; Ильченко А.А., 2000). Все выше изложенное свидетельствует о том, что язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки имеет важное социально-медицинское значение.

Несмотря на достигнутые в настоящие время успехи в изучении данного заболевания, многие стороны патологии остаются недостаточно исследованными и нуждаются в углубленном научном поиске (Амиров Н.Ш, Трубицына И.Е., 2005; Зурнаджьянц В.А. с соавт., 1992; Рысс Е.С. с соавт., 1995; Guslandi M. еt al., 1993). Следует отметить немаловажную роль системы гемостаза, от состояния которой зависят изменения слизистой оболочки, активность репаративного процесса, и осложнения кровотечением (Левитан Б.Н. с соавт., 1988; Панов А.А. с соавт., 2003; Попов Е.А. с соавт., 2004; Циммерман Я.С., 1998).

На протяжении многих лет изучалось состояние свертывающей системы крови у больных с кровоточащей язвой. Показано, что изменения в системе гемокоагуляции служат критериями оценки тяжести состояния больных (Бочарникова Н.В., 2002; Затолокин Б.Н. с соавт., 1990; Маев И.В. с соавт., 2004; Синенченко Г.И., 2006; Шапкин Ю.Г., 1996; Henriksson A.E. et al., 1993).

Однако, значение системы гемостаза при язвенном поражении желудка и 12-перстной кишки, как одного из факторов гомеостаза организма, представляется нам гораздо шире. Известно, что в период обострения язвенной болезни происходит развитие гипокоагуляции и повышение общей фибринолитической активности (Казюлин А.Н., 2003; Павловский Д.П., Михайленко Е.Т., 1984). Данные об агрегационной способности форменных элементов и реологических свойствах крови при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки немногочисленны и крайне противоречивы (Махова Г.Е., 1998; Николаева О.В. с соавт., 2004; Носова В.П. с соавт., 1989).

Известно, что многие острые и подострые воспалительно-некротические процессы в органах сопровождаются развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), который возникает при истощении плазменных ферментных систем, и проявляется образованием в крови множества микросгустков и агрегатов, блокирующих микроциркуляцию в органах, что приводит к гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции органов. На связь ДВС с острой кровопотерей указывали многие исследователи, однако при описании состояния системы гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки отсутствуют прямые указания на развитие этого осложнения, хотя отмечаются характерные его признаки (Афанасенко В.П., 2000; Баркаган З.С., 1988; Каратеев А.В., 2008; Крашутский В.В., 1998).

В последние годы фиксируется повышенный интерес к изучению в клинике различных заболеваний железосодержащих белков. Эти белки, кроме общеизвестной физиологической роли в организме по транспорту и депонированию железа, рассматриваются и как маркеры острых воспалительных реакций - острофазовые белки, факторы репаративных процессов, в том числе и при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Данилов А.В., 2001; Демидов А.А., 2007; Епинетов М.А., 1994; Ивашкин В.Т. с соавт., 1995; Панов А.А., Воробьева А.А., 2006).

Рост заболеваемости язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, роль системы гемостаза в патогенезе язвообразования желудочно-кишечного тракта и возникновение гастродуоденальных кровотечений определили актуальность работы и цель исследования.

Цель исследования

Выявить наиболее информативные показатели нарушения гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Предложить алгоритм для диагностики патогенеза кровотечения, прогноза, первичной и вторичной профилактики и дифференцированного лечения.

Задачи исследования:

  1. Изучить состояние гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в период ремиссии и обострения.
  2. Выяснить основные механизмы патологии гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в период обострения, осложненного кровотечением.
  3. Определить наиболее информативные показатели нарушения гемостаза у больных язвенной болезнью и предложить диагностический алгоритм.
  4. Выяснить возможность прогнозирования кровотечения у больных язвенной болезнью.
  5. Дать рекомендации по первичной и вторичной профилактике кровотечений с учетом основных механизмов нарушения гемостаза.
  6. Предложить патогенетически обоснованные меры в лечении кровотечения у больных язвенной болезнью с дифференцированным подходом с учетом показателей нарушения гемостаза.

Научная новизна работы

Впервые при язвенной болезни проведено комплексное динамическое изучение состояние гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения и ремиссии.

Выяснены основные механизмы патологии гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в период обострения осложненного кровотечением.

Определены наиболее информативные показатели нарушения гемостаза у больных язвенной болезнью и предложен диагностический алгоритм.

Выявлена возможность прогнозирования кровотечения у больных язвенной болезнью.

Даны рекомендации по первичной и вторичной профилактике кровотечений с учетом основных механизмов нарушения гемостаза.

Предложены меры консервативного лечения кровотечения у больных язвенной болезнью с учетом показателей нарушения гемостаза.

Впервые изменения гемостаза были сопоставлены с клиническими особенностями течения заболевания: возрастом, полом больных, локализацией язвы, её размерами, содержанием лактоферрина и ферритина сыворотки крови.

Практическая ценность исследования

Предложен диагностический алгоритм по наиболее информативным показателям нарушения гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Это дает основание для инновационного решения проблемы прогноза возникновения кровотечения и его длительности.

При наличии осложнения заболевания кровотечением, алгоритм дает возможность рекомендовать патогенетически обоснованное и строго индивидуальное лечение, а так же меры по вторичной профилактики кровотечения.

Диагностический алгоритм может быть использован во всех терапевтических и хирургических стационарах Астраханского региона и Российской Федерации, следовательно, имеет отраслевое значение.

Определение сывороточного лактоферрина и ферритина позволяет судить о продолжительности острой фазы заболевания и регулировать длительность противоязвенного лечения и необходимости сезонной профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту

Значительное место в патогенезе язвенных поражений гастродуоденальной зоны принадлежит нарушению адекватного кровоснабжения слизистой оболочки. Оптимальный кровоток поддерживает ультраструктуру стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивая все энергозависимые функции клеток, включая слизеобразование и секрецию бикарбонатов, регенерацию слизистой оболочки. Важность нарушений гемостаза у больных язвенной болезнью не вызывает сомнений, т.к. они являются следствием не только местных, но и генерализованных процессов.

Проведенное исследование позволило расширить представления о взаимосвязи различных компонентов системы гемостаза у больных как неосложненной, так и осложненной кровотечением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Несмотря на достигнутые в настоящие время успехи в изучении данного заболевания, многие стороны патологии остаются недостаточно исследованными. Важную роль имеет система гемостаза, от состояния которой зависят изменения слизистой оболочки, активность репаративного процесса, а также осложнения язвенной болезни кровотечением. Нами показано, что изменения в системе гемостаза могут быть критериями диагностики и выбора лечебной тактики.

Внедрение в практику

Основные положения работы, связанные с клинико-инструментальной и биохимической оценкой состояния патологии у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, рекомендации по диагностике и лечению язвенных больных используются в работе гастроэнтерологического отделения МУЗ ГКБ №3 им. С.М. Кирова г. Астрахани, терапевтического отделения МУЗ ГБ №5 г. Астрахани и в преподавательской работе на кафедрах терапевтического профиля Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации

По материалам исследования опубликовано 15 работ, из них 4 в центральной печати, в том числе 1 по списку ВАК. Изданы три монографии в соавторстве с сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней. Основные положения и выводы диссертации доложены на 11-ой школе – семинаре и научной конференции молодых ученых с международным участием «Белки-маркеры патологических состояний», научно-практической конференции «Клинические вопросы современной медицины», посвященной 85-летию АГМА (Астрахань, 2003). Диссертация доложена и обсуждена на межкафедральной конференции АГМА.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 странице машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 10 рисунками, 3 клиническими примерами. Структурно состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 207 отечественных и 65 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного, инструментального обследования 131 больного с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Все пациенты были госпитализированы в отделения ГКБ №3 им. С.М. Кирова г. Астрахани. Группу сравнения составили 25 практически здоровых лиц (доноров), не имевших патологии желудочно-кишечного тракта в анамнезе.

Все больные поступали в стадии обострения. Среди обследованных без кровотечения было 67 больных, с кровотечением 64 пациента. Диагноз ставился после тщательного клинико-эндоскопического исследования.

Всем пациентам проводили исследование при поступлении и выписке. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз изучали по следующим показателям: количество тромбоцитов, их функциональная (агрегационная) активность, длительность кровотечения по Дьюку. Изучение основных параметров коагуляционного гемостаза и системы фибринолиза (количество фибриногена А, содержание фибриногена В, время свертывания крови по методике Ли-Уайта, время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс).

Внутренний путь образования протромбиназы оценивали по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ).

Для определения концентрации D-димера использовался набор D-Dimer-Test (Boehringer Mannheim), содержащий латексную суспензию, сыворотки позитивного и негативного контроля, глициновый буфер 0,1 моль/л, тест-пробирки и тест-карту.

Исследуемый образец разводился 1:5 с глициновым буфером в тест-пробирках. К цитратной плазме, содержащей D-димер, добавляли латексные шарики, покрытые моноклональными антителами против D-димера. Образцы наносились на тест-карту, согласно таблице отмечали время появления макроскопической агглютинации на предметном стекле.

Латексные частицы с иммобилизованными на них моноклональными антителами агглютинируют в присутствии Д-димера. Чувствительность теста: 0,5 мкг/мл фибриногенового эквивалента, соответствующего 0,25 мкг/мл. Через 3 мин визуально наблюдали агглютинацию.

Концентрацию ферритина в сыворотки крови определяли методом твердофазного ИФА с помощью наборов реагентов и полистероловых планшетов с сорбированными на поверхности лунок антителами к ферритину и лактоферрину фирмы "Медицинская иммунология", г. Москва.

Содержание лактоферрина в сыворотке крови определяли двухсайтовым методом твердофазного ИФА с помощью набора реагентов "Лактоферрин-стрип для количественного определения лактоферрина в сыворотке крови человека" (ЗАО "Вектор-Бест-Европа", г. Москва), стрипированного планшета на 96 определений с иммобилизированными на поверхности лунок высокоспецифичными антителами к лактоферрину.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»