WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Рентгенологические исследования включали обзорную рентгенографию живота и груди. Исследования выполнялись в горизонтальном положении больного на аппарате (DMS APELEM, Франция). Ультразвуковое исследование проводилось по стандартной методике на аппаратах «Toshiba» и «Aloka» (Япония) с разными датчиками: секторальным (3,5 МГц), линейным (3,5 МГц) и конвексным (3 МГц). Для мониторирования АД, ЧСС и температуры тела в послеоперационном периоде использовали аппарат «Siemens SC 6002 XL» (Корея), измерения осуществляли каждые 3 часа.

Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом по полузакрытому контуру аппаратом "Хирана Anemat-8» (Словения) с препаратами для нейролептаналгезии после соответствующей инфузионной подготовки, объем которой зависел от степени эндотоксикоза. Операционно-анестезиологический риск по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов оценивался на уровне VI - VII степени. После широкой срединной лапаротомии и удаления экссудата, устранения источника перитонита выполнялась санация брюшной полости традиционными антисептиками. Операцию заканчивали дренированием брюшной полости, одновременно решая вопрос о показаниях к выполнению повторных лапаросанаций.

С целью декомпрессии и деконтаминации кишечника у всех больных оперативное вмешательство заканчивалось назогастроинтестинальной интубацией зондом диаметром 6 мм с выполненными ex tempore боковыми отверстиями. Интубировали не менее 1,5 метров тонкой кишки, у 14 больных была выполнена тотальная интубация до баугиниевой заслонки.

В послеоперационном периоде у 42 больных зонд использовали для декомпрессии, кишечного лаважа и энтерального питания. 56 пациентам комплекс интенсивной терапии был дополнен энтеросорбцией. Для этого у 56 больных операция завершена введением в зонд отечественного сорбента «Энтеросгель» в количестве 60 г. Послеоперационная энтеросорбция проводилась каждые 8 ч (3 раза в сутки) в отделении интенсивной терапии. Просвет зонда промывали 200 мл 0,9%NaCl, затем в зонд с помощью шприца вводили разовую дозу (30г) энтеросорбента и пережимали зонд на 1 час. После этого зажим снимали, и в течение 2 ч осуществлялся свободный отток сорбента. 26 больным для повышения эффективности коррекции интестинального статуса внутрикишечно дополнительно вводилась размороженная микроэмульсия препарата «Перфторан». Препарат вводили в объеме 50 мл в разведении на 100 мл 0,9%NaCl через 2 ч после операции, интервал между введениями составлял 12 ч.

В зависимости от варианта лечения нами были условно сформированы три исследуемые группы: I группа - 42 пациента, которым проводилась комплексная интенсивная терапия (группа клинического сравнения) и две основных группы, которым на фоне интенсивной терапии проводилась энтеросорбция: II - 26 больных, которым дополнительно вводился внутрикишечно перфторан и III – 30 больных, перфторан у которых не применялся. В послеоперационном периоде всем больным проводилась комплексная интенсивная терапия в отделении реанимации в сроки 5-7 дней, включающая продленную ИВЛ, коррекцию гемодинамики и метаболических нарушений, антибактериальное лечение с включением цефалоспоринов 3-4 поколений, метронидазола и детоксикационную терапию. Комплекс лечебных мероприятий у 46 больных дополнен дискретным плазмаферезом с помощью контейнеров «Гемакон». У 21 больного проведено ультрафиолетовое облучение аутокрови аппаратами ОВК-3 в диапазоне 254 нм. 35 больным проведено лазерное облучение крови аппаратом АЛОК-I. В 22 случаях применялась послеоперационная гипербарическая оксигенация (камера «НУОХ» – Шотландия) по минимизированной методике (1,2 - 1,4 ата) с числом сеансов от 3-х до 7. Микробиологические исследования содержимого тонкой кишки выполнялись в динамике через 24, 48, 72 и 96 часов после начала мероприятий по энтерокоррекции.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики с помощью программного пакета Excel 2002 для Windows XP. Определяли значения среднего арифметического (М), стандартной ошибки средней арифметической (m), критерия Стьюдента (t). В основной группе и группе сравнения достоверность различий определяли с помощью критериев Фишера и -квадрата для малых рядов наблюдения, значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для лабораторной оценки эффективности проводимого лечения нами был проведен анализ динамики некоторых маркеров эндотоксикоза, имеющих, по нашему мнению, наибольшую прогностическую ценность при острой абдоминальной патологии: МСМ, фибриногена, креатинина, соотношения «гранулоциты/лимфоциты», лейкоцитоза, общего белка.

У всех обследованных больных уровень показателей эндотоксикоза к третьим суткам исследования снижался незначительно. К 5-м суткам послеоперационного периода нами было выявлено достоверное снижение всех показателей эндотоксикоза (таб.2).

Таблица 2

Оценка лабораторных показателей в группах больных

Показатели

Исходные

данные

I

группа

II

группа

III

группа

5 сутки

5 сутки

5 сутки

Лейкоцитоз

(n109/л)

14,8±2,3

13,5±1,2*

10,2±1,1*

11,2±1,3

Гранулоциты/лимфоциты

13,3±1,2

11,9±1,1*

9,2±0,8*

10,1±1,8

МСМ (280нм) усл.ед.

480±18,3

380±14,8*

310±13,5*

360±11,8*

Общий белок (г/л)

56,4±2,4

66,5±2,3*

73,2±2,2*

69,6±2,1

* - р<0,05 - достоверность различий между группами

При этом у больных, комплексное лечение которых было дополнено местным применением перфторана (II группа), по отношению к пациентам I группы нам удалось выявить достоверное снижение таких показателей, как уровень МСМ, лейкоцитоз, лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс (р<0,05), что сочеталось с нормализацией уровня общего белка. Кроме того у больных II группы нами отмечено достоверное снижение уровня МСМ по сравнению с пациентами III группы (р<0,05).

В ходе исследования цитокинового профиля у больных перитонитом нам не удалось выявить достоверной разницы по всем показателям между исследуемыми группами, однако была отмечена тенденция к нормализации уровня цитокинов у больных II группы (таб. 3).

Таблица 3

Динамика уровня провоспалительных цитокинов в группах больных

Цитокины

Период исследования

 

Значение показателей на этапах

исследования (пкг/мл - M±m)

I

(n=14)

II

(n=10)

III

(n=12)

IL-2

(пкг/мл)

1-е сутки

83,1±2,6

86,4±3,1

85,1±2,8

3-е сутки

98,6 ±3,9

105,5±4,3

102,3±4,1

5-е сутки

104,7 ±6,1

114,3±5,1

110,2±4,9

7-е сутки

88,3±4,6

100,6±5,8

96,4±6,1

IL-6

(пкг/мл)

1-е сутки

734,4 ±10,1

741,3±12,9

738,6±10,5

3-е сутки

598,6 ±12,5

566,4±13,3

574,4±11,8

5-е сутки

547,4 ±13,3

524,2±11,9

530,2±12,2*

7-е сутки

509,4±12,1

488,4±11,2

496,6±12,1*

TNF-

(пкг/мл)

1-е сутки

18,9 ±2,2

17,8±1,4*

17,9±1,9

3-е сутки

15,6±1,7

12,4±2,2*

14,2±3,4

5-е сутки

10,1±2,9

8,4±1,8

10,2±2,4

7-е сутки

14,9±1,9

11,2±2,1

12,5±2,3

* - р<0,05- достоверность различий между периодами исследования

При анализе результатов бактериологического исследования отделяемого из назоинтестинального зонда нами установлено следующее. Исходные показатели патологической бактериальной колонизации тонкой кишки у всех больных составляли в среднем 1010КОЕ/г (рис. 1). В динамике у пациентов II и III групп уже на 2 сутки отмечалось снижение общего уровня микробной обсемененности отделяемого тонкого кишечника до уровня 106 и 107 КОЕ/г соответственно, а у 23,1% больных II группы и 6,7% больных III группы микробного роста обнаружено не было.

Рис. 1. Интенсивность бактериальной контаминации энтерального содержимого

К 3-м суткам во II группе больных практически восстанавливался физиологический уровень бактериальной обсеменности тонкой кишки, который составлял 104,тогда как в I группе высокие показатели контаминации сохранялись вплоть до момента удаления зонда. Эти данные свидетельствуют о положительном санирующем эффекте энтеросорбции.

Исходный уровень микробных ассоциаций у всех обследуемых больных составил 26,5% без значительных изменений в течение 1-х суток послеоперационного периода. При исследовании в динамике, частота обсемененности материала сочетанными видами возбудителей в группе пациентов, при лечении которых использовался перфторан уже на вторые сутки снижалась до 11,5% (для сравнения: в I группе этот показатель составлял 23,8%, в III - 20%).

В дальнейшем нами было установлено, что к 4-м суткам в группе больных, в лечении которых использовался перфторан, микробные ассоциации не определялись, в то время как в III группе микробные ассоциации высевались у 3,3%, а в I группе - у 9,5% больных (рис. 2).

Рис. 2. Инфицированность энтерального содержимого ассоциациями микробов в группах больных.

При идентификации культур, выделенных из интестинального содержимого, были обнаружены как типичные представители его микрофлоры (стафилококки, стрептококки, энтерококки), так и микроорганизмы, не характерные для тонкой кишки (кишечная палочка, клебсиелла, протей и другие представители аэробной и анаэробной микрофлоры). При оценке результатов бактериологического исследования интестинального содержимого в динамике нами отмечено уменьшение частоты встречаемости условно-патогенной аэробной микрофлоры у больных II и III группы по сравнению с I группой уже на 2-е сутки в основном за счет E.coli и Klebsiella (рис.3 и рис. 4).

Рис. 3 Динамика частоты встречаемости E.coli

Рис. 4. Динамика частоты встречаемости Klebsiella

Кроме того, у 46,2% больных II группы на 4-е сутки мы отметили возрастание частоты встречаемости энтеробактерий, грибов, бактероидов, а также отсутствие роста аэробной флоры (что среди больных I группы имело место лишь у 21,4%). Это говорит о более ранней нормализации микробиоценоза тонкого кишечника в группе больных, в комплексе лечения которых внутрикишечно применялся перфторан.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»