WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

БЕЛОГРИВЦЕВ Александр Николаевич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ ЭНТЕРАЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ

14.00.27 - хирургия

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Ав­то­ре­фе­рат

дис­сер­та­ции на со­ис­ка­ние уче­ной сте­пе­ни

кандидата ме­ди­цин­ских на­ук

Астрахань 2008

Ра­бо­та вы­пол­не­на в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская го­су­дар­ст­вен­ная ме­ди­цин­ская ака­де­мия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

На­уч­ные руководители:

док­тор ме­ди­цин­ских на­ук, профессор

Мустафин Роберт Дамерович;

доктор медицинских наук

Китиашвили Ираклий Зурабович

Офи­ци­аль­ные оп­по­нен­ты:

док­тор ме­ди­цин­ских на­ук,

про­фес­сор Кутуков Владимир Евгеньевич;

доктор медицинских наук,

профессор Слепушкин Виталий Дмитриевич

Ве­ду­щая ор­га­ни­за­ция: Волгоградский Государственный Медицинский Университет

За­щи­та со­сто­ит­ся « 27 » ноября 2008 г. в 14.00 часов на за­се­да­нии дис­сер­та­ци­он­но­го Со­ве­та Д 208.005.01 при ГОУ ВПО при Астраханской государственной медицинской академии Росздрава (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С дис­сер­та­ци­ей мож­но оз­на­ко­мить­ся в биб­лио­те­ке

Астраханской государственной медицинской академии

Ав­то­ре­фе­рат ра­зо­слан « » __________ 2008 г.

Уче­ный сек­ре­тарь

дис­сер­та­ци­он­но­го со­ве­та, кандидат

ме­ди­цин­ских на­ук, доцент Л.В.Заклякова


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Лечение перитонита по-прежнему занимает ведущее место в ургентной абдоминальной хирургии. По данным многих авторов, разлитой перитонит сопровождается большим количеством осложнений и летальностью, достигающей 35 – 73% (В.К.Гостищев с соавт., 1986; В.С.Савельев с соавт., 2006; В.Н.Чернов с соавт., 2002). Одним из ведущих компонентов патогенеза распространенного перитонита является «синдром кишечной недостаточности» (В.С.Савельев с соавт., 2006). Внутрикишечная гипертензия, а также ишемия и гипоксия кишечной стенки, вызванные интоксикацией, приводят к проникновению через гематоэнтеральный барьер токсических продуктов и микробных тел, нарушению внутрикишечного гомеостаза с возникновением проявлений дисбактериоза и колонизацией проксимальных отделов кишечника «дистальной», преимущественно анаэробной флорой. Одной из основных задач комплексного послеоперационного лечения этих больных является энтеральная деконтаминация и детоксикация, наиболее эффективным вариантом, которой большинством авторов признана назоинтестинальная интубация с энтеросорбцией и энтеральным лаважем (Б.Р.Гельфанд с соав., 1997). С целью повышения эффективности деконтаминации и энтеросорбции применяется большое количество сорбентов и энтеропротекторов (Б.С.Брискин с соавт., 2000). В хирургии перитонита в качестве дополнительного лечебного средства с недавнего времени стал применяться отечественный препарат Перфторан, при местном воздействии обладающий свойством стимулировать фагоцитарную активность нейтрофилов и улучшать микроциркуляцию (Г.Р.Аскерханов с соавт., 2000, В.В.Мороз с соавт., 2001). В единичных работах сообщается о внутрикишечном применении перфторана для лечения кишечной недостаточности при травмах (Л.А.Мальцева с соавт., 2006). Сообщений об использовании перфторана с целью коррекции интестинального статуса при перитоните в доступной литературе нет.


Цель работы
Улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом путем применения комплексной коррекции энтерального статуса.

Задачи исследования

  1. Оценить динамику показателей эндотоксикоза в ходе комплексного применения энтеросорбентов и микроэмульсии перфторана у больных перитонитом;
  2. Изучить динамику уровня цитокинов (IL-2, IL-6, TNF) у пациентов с распространенным перитонитом при использовании энтеральной детоксикации;
  3. Провести исследования микробного состава и уровня бактериальной контаминации внутрикишечной среды при применении различных схем энтерокоррекции;
  4. Разработать схему оптимального сочетания энтеросорбента и перфторана в раннем послеоперационном периоде;
  5. Проанализировать клиническую эффективность разработанной методики комплексной энтеральной детоксикации.

Научная новизна

Впервые на основе изучения эффективности использования перфторана при коррекции интестинального статуса научно обоснованы показания к комбинированному применению перфторана, сорбентов и комплексной детоксикации при синдроме кишечной недостаточности. Проанализирована эффективность разработанной схемы энтеральной детоксикации с включением перфторана с проведением клинико-лабораторно-микробиологической оценки. На основе результатов исследования определена детоксикационная и иммуномодулирующая эффективность комплексной программы энтерокоррекции с применением перфторана.

Практическая значимость

Предложен эффективный способ коррекции энтерального статуса у больных распространенным перитонитом. Разработана и внедрена методика энтеросорбции с дополнительным применением перфторана у больных разлитым перитонитом. В результате комплексного анализа полученных данных исследования обоснован выбор дозы перфторана для внутрикишечного применения при перитоните.

Применение перфторана в дополнение к общепринятым методам лечения позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и летальность при разлитом перитоните, а также сократить сроки стационарного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

Внутрикишечное применение перфторана в комплексе общепринятой интенсивной терапии распространенного перитонита имеет положительный эффект в виде снижения показателей эндотоксикоза и положительной динамики показателей цитокинового статуса. Энтеросорбция в сочетании с энтеральным введением перфторана способствует более эффективной коррекции энтерального статуса, что выражается в более раннем восстановлении моторно-эвакуаторной функции и «стабилизации» микробиоценоза кишечника. Клинически это выражается в более благоприятном течении послеоперационного периода и сокращении сроков стационарного лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод внедрен в практическую деятельность отделений хирургии и анестезиологии и реанимации НУЗ «МСЧ» г.Астрахани (директор – заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор В.Н.Бучин), Александро-Мариинской областной клинической больницы г.Астрахани (главный врач – заслуженный врач РФ, к.м.н., доцент Н.И.Кабачек).

Материалы работы используются при обучении студентов, клинических интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедрах анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за больными Астраханской государственной медицинской академии (зав. кафедрой – д.м.н. И.З.Китиашвили), госпитальной хирургии (зав.кафедрой – д.м.н., профессор Ю.В.Кучин), факультетской хирургии (зав.кафедрой – д.м.н., профессор Д.Г.Мустафин).

Апробация работы

Основные положения работы доложены на заседании Федерации анестезиологов-реаниматологов Астраханской области (2007,2008 гг.), III и IV Всероссийской научно-практической конференции (Геленджик, 2006, 2007), научной конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь» (Москва, 2007). Апробация диссертации состоялась 18 сентября 2008 года на объединенном заседании кафедр хирургических болезней педиатрического факультета, анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за больными, госпитальной хирургии, детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, онкологии с курсом лучевой терапии и лучевой диагностики, травматологии и ортопедии с курсом ВПХ, акушерства и гинекологии, госпитальной терапии, экологической медицины с курсом эндоэкологической реабилитации, факультетской хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии, ЛОР-болезней, хирургических болезней с курсом эндоскопии ФПО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научных статьи, из них 1 - в издании, рекомендованном ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация написана в традиционном стиле на 129 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 176 отечественных и 85 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 рисунками, 18 таблицами и четырьмя клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проведены у 98 больных распространенными формами перитонита (мужчин - 60, женщин - 38) в возрасте от 21 до 80 лет, находившихся на лечении в реанимационных и хирургических отделениях клиник госпитальной и факультетской хирургии Астраханской медицинской академии с 2002 по 2008 гг. Средний возраст мужчин составил 43,5 года, женщин – 52,2 года. Причинами перитонита были острые хирургические заболевания, повреждения органов брюшной полости и послеоперационные осложнения. Распределение пациентов по происхождению перитонита представлено в табл.1.

Таблица 1

Основные причины перитонита

Причина перитонита

Количество

больных (абс.)

%

Острый аппендицит

28

28,6

Перфоративная язва желудка и 12-п кишки

19

19,4

Острая кишечная непроходимость

13

13,3

Травма живота

16

16,3

Острый холецистит

5

5,1

Перфорация кишечника

8

8,1

Послеоперационные осложнения

9

9,2

Всего

98

100

Для оценки выраженности проявлений токсического синдрома мы использовали 3-х степенную градацию эндотоксикоза по В.К. Гостищеву с соавт. (1992). У 89,8% наблюдавшихся нами больных был диагностирован интоксикационный синдром 2-й степени. Также с целью оценки тяжести состояния больных и прогноза, нами использовался Мангеймский перитонеальный индекс (МРI – M.Linder с соавт., 1987), величина которого составляла в среднем 21±3,8 балл, и шкала АРАСНЕ-II. Угнетение моторики кишечника в сочетании с нарушением проницаемости кишечного барьера (синдром кишечной недостаточности) разной степени выраженности наблюдалось у всех больных. Проведенные нами расчеты были основаны на использовании автоматизированных экспресс-систем (гематологического анализа «Serоno 9000 Plus», Великобритания) и многоканальных спектрофотометров («Multiscan – Flow»,США). Всем больным при поступлении в клинику проводилось комплексное обследование, включавшее клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Исследование общеклинического анализа крови (форменные элементы, гемоглобин, гематокрит, скорость оседания эритроцитов) проводили с помощью гематологического автоматического анализатора на 18 параметров «MD-2 Becktan Coulter» (США).

Биохимические исследования крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, трансаминазы) проводились автоматическим анализатором «Alcyon» (Abbott, США). Изучалось и регистрировалось с помощью фотометрии содержание в сыворотке крови молекул средней массы (МСМ). Электролитный баланс сыворотки крови определяли также фотометрическим методом. Определение концентрации IL-2, IL-6, TNF- производили методом иммуноферментного анализа с помощью набора реактивов фирмы BIOSOURCE (Франция).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»