WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Увеличение проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки на фоне нарастающих нарушений микроциркуляции кишечной стенки, доказанных нами экспериментально, приводили к нарушениям в ми­кробиологической экосистеме и возникновению феномена «бактери­альной транслокации», наводнению сосудистого русла эндотоксинами и активации «медиаторных реакций». В связи с чем, было решено исследовать основные оппозиционные пулы цитокинового профиля – провоспалительные: IFN-, TNF-, и противовоспалительный IL-10. Скачок показателей провоспалительного пула (TNH- до 95±0,2 пкг/мл (р<0,05) при контроле 31,2 ± 0,3 пкг/мл и IFN- до 33,5± 0,2 пкг/мл (р<0,05), при нормальном показателе 26,9±0,2 пкг/мл) на 1-2 сутки эксперимента объясняется развитием местной воспалительной реакции и повышенной выработкой провоспалительных интерлейкинов в ответ на попадание инфекционного агента в брюшную полость. На 3-4 сутки наблюдался резкий подъем показателей (TNH- до 113,2±0,3 пкг/мл (р<0,05) и IFN- до 108,6±0,3 пкг/мл (р<0,05)), что объясняется непрерывным поступлением в брюшную полость, системный кровоток, биологические среды антигенных структур, что в свою очередь приводит к существенному превалированию провоспалительной антигенной стимуляции над активацией противовоспалительного звена иммунитета. Накопление в системном кровотоке и биологических средах организма избыточной концентрации провоспалительных медиаторов приводит к существенным альтеративным изменениям стенки кишки. Медиаторы оказывают на них повреждающее действие, приводя к нарушению их функции, а затем и к структурным изменениям. Повышение концентрации в крови провоспалительных цитокинов связывают основные проявления генерализованной септической реакции (рис.1). Таким образом, данные изменения можно трактовать как синдром «цитокиновой бури».

Рис. 1. Цитокиновый профиль в различные сроки

распространенного перитонита

Данные патогенетические изменения были подтверждены нашими морфологическими исследованиями. 5-6 сутки охарактеризованы общим снижением показателей провоспалительного пула, что связано, по-видимому, со снижением резервных возможностей иммунокомпетентных клеток, развитием полиорганной недостаточности и несовместимых с жизнью изменений приведших к смерти животных. Падеж экспериментальных животных в эти сутки составил 27,2%. Показатели выживших экспериментальных животных на 7-10 стуки продолжали снижаться, хотя и не достигли нормальных значений, что можно трактовать как переход воспаления в вялотекущую или хроническую фазу. Динамика концентрации противовоспалительного цитокина IL-10 происходила параллельно изменениям провоспалительного пула. Также как и у предыдущих показателей, до 5 суток эксперимента отмечался значительный рост уровня IL-10, превышая контрольные значения (17,64 ± 0,2 пкг/мл.) в 2,5 раза. Эти изменения являются закономерными, на фоне массивной микробной контаминации происходит стимуляция гуморального иммунного ответа. Начиная с 5-6 суток отмечалось снижение концентрации данного интерлейкина до 40,2±0,3 пкг/мл (р<0,05), а в последующем до 37,8±0,2 пкг/мл (Р<0,05) и 22,3±0,2 пкг/мл (р<0,05) на 7-8 и 9-10 сутки, соответственно. Снижение уровня противовоспалительных цитокинов в периферической крови является показателем недостаточности иммунного ответа и маркером нарушения репаративных процессов. Подобные проявления свидетельствуют о переходе воспалительного процесса в хроническую стадию.

В дополнение проведенным исследованиям и сделанным выводам, мы проследили динамику основных патогенетических маркеров бактериального эндотоксикоза (МСМ и МДА), как следствие синдрома острой энтеральной недостаточности и системного воспаления, а также ведущей причины полиорганных нарушений при распространенном перитоните. В 1-2 сутки проводимого эксперимента, уровень МСМ-2 в периферической крови составил 0,27±0,03 у.е. при р<0,05 (контроль 0,22±0,03 у.е.), а МДА 0,04±0,02 нмоль/л при р<0,05 (контроль 0,04±0,02 нмоль/л), что отражает позицию «старта» синдрома эндогенной интоксикации и микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки. На 3-4 сутки экспериментального перитонита, концентрации изучаемых маркеров, достоверно (р<0,05) по сравнению с контролем, увеличились вдвое параллельно скачку цитокинового пула (синдром «цитокиновой бури»), что в данном случае можно трактовать как эндотоксический шок. На 5-6 сутки в результате срыва компенсаторных механизмов и развитием полиорганной недостаточности у выживших в эксперименте животных отмечалось снижение уровня изучаемых маркеров эндотоксикоза, по всей вероятности, за счет активации механизмов адаптации и уменьшению высоты бактериальной агрессии, что проявлялось в переходе острой воспалительной реакции в вялотекущую фазу и дальнейшим уменьшением концентраций МСМ-2 и МДА на 8-10 сутки, но не до уровня контрольных значений, что подтверждает полученные ранее результаты (таблица 4).

Таблица 4

Динамика основных маркеров эндотоксикоза в разные

сроки экспериментального перитонита (n=150)

Маркер

Контроль

Сроки экспериментального перитонита (сутки)

(n=30)

1-2

3-4

5-6

8-10

МСМ-2 (у.е.)

0,22±0,03

0,27±0,03

0,4±0,03

0,35±0,03

0,27±0,03

МДА (нмоль/л)

0,03±0,02

0,04±0,02

0,06±0,02

0,05±0,02

0,04±0,02

Примечание: - достоверно при p<0,05

Местный иммунитет тонкой кишки является неотъемлемой частью общей системы антимикробной защиты организма. При развитии энтеральных нарушений местный иммунитет страдает в первую очередь, вследствие недостаточности иммунной системы тонкой кишки формируется или усугубляется вторичный (общий) иммунодефицит организма. Исходя из этого, было решено провести комплексную оценку основных показателей иммунитета. При исследовании было обнаружено, что изменения иммунологических показателей протекали в три стадии. В первую стадию (реактивную) выявились признаки вторичного иммунодефицита легкой степени со снижением активности клеточного звена иммунитета (Т-лимфоциты до 63,9±0,23% (контроль 65±0,2%) при р<0,05, причем одновременно снижалось и относительное и абсолютное число. К третьим суткам распространенного перитонита развивается вторая или токсическая стадия перитонита. Причем нарушения со стороны клеточного звена иммунитета, наблюдавшиеся в предыдущие сутки, продолжали нарастать в геометрической прогрессии параллельно углублению нарушений микроциркуляции кишечной стенки и прогрессированию синдрома острой энтеральной недостаточности, эндотоксикоза и системного воспаления. На 7 сутки, как и в предыдущих исследованиях, сформировались две описанные подгруппы. В подгруппе с ухудшением отмечались проявления третьей терминальной стадии с последующей депрессией клеточного звена иммунитета к 10 суткам наблюдения, что свидетельствует о срывах компенсаторных механизмов иммунной защиты. В подгруппе с улучшением отмечался значительный рост показателей клеточного звена иммунитета. Данное обстоятельство косвенно подтверждает хронизацию процесса или переход в вялотекущую фазу воспаления.

Клинические исследования

Проведенные клинические исследования показали высокую зависимость тяжелого течения послеоперационного периода от выраженности энтеральных нарушений на дооперационном этапе. Наряду с нарастающей клинической симптоматикой происходило изменение лабораторных показателей. С первых суток послеоперационного периода отчетливо нарастали признаки воспалительного процесса и эндогенной интоксикации, характеризующиеся высокими значениями ЛИИ (4,6±0,3 усл. ед., р<0,05), МСМ-2 (0,37±0,15 усл. ед., р<0,05), МДА (46,6±14,3 нмоль/л, р<0,05) и основными лабораторными показателями системно-органных нарушений (печени, почек, системы гемостаза). Увеличение проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки на фоне нарастающих нарушений микроциркуляции кишечной стенки, доказанных нами экспериментально, приводили к нарушениям в микробиологической экосистеме и возникновению феномена «бактериальной транслокации», наводнению сосудистого русла эндотоксинами, приводя к активации «медиаторных реакций». В наших исследованиях мы отчетливо наблюдали высокие цифры как провоспалительных (TNH- – 203,4±54,8 пкг/мл, при р<0,05 (контроль - 23,54±6,02 пкг/мл), так и противовоспалительных цитокинов (IL-10 –218±58,8 пкг/мл, при р<0,05 (контроль - 13,9±0,7 пкг/мл), приводящих к развитию цитокинового эндотоксикоза и абдоминальному сепсису. Но все-таки необходимо отметить, что уровень провоспалительного цитокина IFN- (10,01±1,9 пкг/мл, Р<0,05 (контроль - 12,7±1,5 пкг/мл) на протяжении всей острой фазы воспаления, был ниже исходного уровня, что, по всей вероятности, объясняется угнетением клеточного иммунного ответа в условиях массивной микробной контаминации, подтвержденного экспериментально. На 3-4 сутки послеоперационного периода все выше описанные патогенетические процессы достигали своей кульминации. И лишь к 5-6 суткам послеоперационного периода на фоне массивной интенсивной терапии и уменьшения энтеральных нарушений начиналось монотонное восстановление лабораторных показателей, снижение высоты эндотоксикоза и системного воспаления, восстановление функционального состояния печени и почек и системы гемостаза. Но даже к 8-10 суткам после операции полной нормализации лабораторной картины в наших наблюдениях отмечено не было, что указывало на сохраняющуюся системную воспалительную реакцию и органно-системную недостаточность, при отсутствии объективной клинической симптоматики.

Подводя итог выше изложенному, необходимо отметить, что проведенный анализ клинико-лабораторных данных у больных с распространенным аппендикулярным перитонитом показал лидирующую роль эндогенной интоксикации на фоне вторично развивающейся острой энтеральной недостаточности при наличии первоначального воспаления в брюшной полости и бактериальной транслокации с последующей генерализацией процесса, основным патогенетическим аспектом которых, являлись нарушения микро­цир­ку­ляции стенки тонкой кишки, доказанных в эксп­ери­ме­н­те­.

Системный и этапный подход к изучению лабораторных маркеров, показал, что наиболее диагностически и прогностически значимыми из них являются: ЛИИ, МСМ-2, МДА и цитокиновый профиль. Высокие значения этих показателей в дооперационном периоде, на 1-2, 3-4 сутки после операции, как показали наши исследования, достоверно подтверждают тяжесть эндогенной интоксикации, развитие полиорганной дисфункции и глубину системного воспаления. Сохранение высоких концентраций МСМ-2, МДА и цитокинов (TNH-, IL-10) на 5-6, 8-10 сутки послеоперационного периода, однозначно указывает на сохраняющуюся системную воспалительную реакцию. Причем, необходимо отметить, что, учитывая степень тяжести эндогенной интоксикации, диагностируемой на основе определения концентраций ведущих маркеров эндотоксикоза (ЛИИ, МСМ-2, МДА), проведенные нами исследования позволяют сравнительно рано диагностировать и прогнозировать степень тяжести синдрома острой энтеральной недостаточности (табл. 5) у исследуемых больных и оптимизировать проводимую терапию.

Таблица 5

Тяжесть эндогенной интоксикации и энтеральной недостаточности у больных с распространенным аппендикулярным перитонитом

Степень тяжести

эндотоксикоза

Показатель

Степень тяжести

энтеральной

недостаточности

ЛИИ

(усл.ед.)

МСМ-2

(усл. ед.)

МДА

(нмоль/л)

Компенсирован-

ная

1,0-2,5

0,18-0,21

7,5-9,7

Компенсированная

Субкомпенсированная

2,6-3,4

0,22-0,24

9,8-12,7

Субкомпенсированная

Декомпенсиро-

ванная

3,5 и >

0,25и >

12,8 и >

Декомпенсированная

ВЫВОДЫ

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»