WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Алешин Денис Андреевич

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ СТЕНКИ ТОНКОЙ КИШКИ В РАЗВИТИИ ОСТРОЙ

ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - «Хирургия»

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Астрахань 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Жидовинов Алексей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Маскин Сергей Сергеевич

доктор медицинских наук,

профессор Кутуков Владимир Евгеньевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится «____»____________ 2009г. в ____ час. на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан «_____.» _________________ 2009 г.

Ученый секретарь совета Д 208.005.01

по защите докторских и кандидатских

диссертаций, кандидат медицинских наук,

доцент Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на прогресс и успехи современной хирургии, перитонит остается хирургической, общеклинической и общепатологической проблемой, актуальность которой не снижается, несмотря на несомненные успехи клинической медицины, вооруженной новыми перспективными технологиями (Б.К. Шуркалин, 2003; И.А. Ерюхин, 2003; В.С. Савельев, 2003; С.С. Маскин с соавт., 2004; Ю.Л. Шевченко, 2005; М.Д. Дибиров с соавт., 2007; С.С.Маскин, 2008).

Заболеваемость, в равной мере, как и летальность больных при перитоните в наши дни не имеет существенной тенденции к снижению. Более того, согласно публикуемым сводным данным, средние показатели летальности удерживаются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах перитонита достигают 40-50% (М.И. Кузин, 1996; В.М. Буянов, 1997; В.Е.Кутуков с соавт.,1997; Ю.В. Мартов с соавт., 1998; В.И. Шапошников, 2000; В.Д. Федоров с соавт., 2000; В.Н. Чернов, 2004; Р.Д. Мустафин 2004; В.К. Гостищев с соавт., 2005; И.А. Ерюхин, 2008; H. Van Goor et al., 1997; D. Giffry et al., 1998; C. Amorotti et al., 1999; L. Brugger et al., 1999; K. Bosscha et al., 2000; T. Koperna and F. Schultz., 2000; Y. Parc et al., 2000).

Поэтому вновь необходимо более четко сконцентрировать внимание практических хирургов на профилактике и лечении тяжелых форм перитонита.

Недостаточная разработка вопросов патогенеза и непосредственно причин смерти больных с распространенным перитонитом составляют проблему, требующую разрешения. Клиницисты и патологоанатомы, определяя в каждом конкретном случае непосредственную причину смерти больных, почти всегда прибегают к трафаретному заключению: «… смерть последовала от интоксикации». Необходимо заметить, что синдром эндогенной интоксикации лежит не столько в основе механизма смерти, сколько в основе механизма заболевания. По современным представлениям главной причиной синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном инфицировании, является острая энтеральная недостаточность, приводящая к развитию системного воспаления (SIRS), абдоминальному сепсису и полиорганной недоста­точ­нос­ти. В настоящее время синдрому острой энтеральной недостаточности в современной отечественной и зарубежной литературе уделяется достаточно большое внимание. Определены формы и фазность течения этого синдрома, доказаны основные патогенетические механизмы его развития на основании инструментальных, морфологических, клинико-лабораторных методов исследования. Но, в доступной нам литературе, мы не нашли четкого выделения основных патогенетических маркеров синдрома острой энтеральной недостаточности при распространенном перитоните, позволяющих выделять степень тяжести его течения, что является существенным для своевременной диагностики нарушений интестинального статуса и оптимизации терапии, направленной на снижение высоты системного воспалительного ответа и эндогенной интоксикации у больных. Решению этих вопросов и посвящено наше исследование.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с распространенным перитонитом посредством ранней диагностики нарушений интестинального статуса.

Задачи исследования
  1. Изучить структуру микроциркуляторного русла стенки тонкой кишки в норме у контрольной группы экспериментальных животных с применением морфологических и инструментальных методов исследования.
  2. Изучить нарушения микроциркуляции тонкой кишки в различные сроки распространенного перитонита в эксперименте с применением морфологических и инструментальных методов исследования и определить их роль в патогенезе энтеральной недостаточности.
  3. Определить зависимость тяжести синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции от выраженности микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки.
  4. Определить критерии диагностики и прогнозирования синдрома острой энтеральной недостаточности при распространенном перитоните.
  5. Внедрить результаты экспериментальных исследований в клиническую практику.

Научная новизна исследования

Впервые получены данные о глубине микроциркуляторных нарушений в тонкой кишке при распространенном перитоните, изучена их роль в патогенезе энтеральных нарушений, эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции.

Впервые проведен сравнительный анализ основных маркеров эндотоксикоза и системного воспаления с показателями микроциркуля­тор­ных изменений в тонкой кишке при синдроме острой энтеральной недостаточности на фоне распространенного перитонита.

Впервые разработаны критерии ранней диагностики и прогнозирования степени тяжести синдрома острой энтеральной недостаточности при распрост­ранен­ном перитоните.

Практическая значимость работы

Обосновано патогенетическое значение нарушений микроциркуляции стенки тонкой кишки в развитии синдрома острой энтеральной недостаточности, эндогенной интоксикации и системной воспалитель­ной реакции у больных с распространенным перитонитом, что позволяет оптимизировать лечебную тактику в ранние сроки заболевания.

Обосновано определение значений ЛИИ, МСМ-2 и МДА, как основных лабораторных маркеров, позволяющих объективизировать степень тяжести синдрома острой энтеральной недостаточности и эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом.

Определение высоких значений TNH-, IL-10 и низких значений IFN- в сыворотке крови больных с распространенным перитонитом на 5-6 и 8-10 сутки послеоперационного периода является неблагоприятным прогностическим признаком развития экстраэнтеральных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Выраженность микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки отражают тяжесть структурно-функциональных изменений интестинального статуса.
  2. Морфологические, инструментальные и лабораторные исследования отражают характер и динамику структурных, функциональных и гомеостатических изменений в разные сроки распространенного перитонита.
  3. Избыточные концентрации регуляторных цитокинов и основных лабораторных маркеров эндотоксикоза (МСМ-2 и МДА) в ранние сроки распространенного перитонита находятся в прямой корреляционной зависимости от глубины микроциркуляторных и структурных измене­ний кишечной стенки.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений: НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Астрахань-I» ОАО РЖД и ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой» г. Астрахани. Материалы работы используются на хирургических кафедрах при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на Всероссийс­кой конференции хирургов (Астрахань, 2006); Научно-прак­ти­чес­кой конференции АГМА (Астрахань, 2007); на заседании Астраханского областного общества хирургов (Астрахань, 2008); на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); на межкафедральной конференции Астраханской медакадемии (Астрахань, 2009).

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-иссле­довательских работ Астраханской медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследо­ва­тельской программы МЗ России «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей, желез и сосудов», а также в рамках отраслевой научно-иссле­до­ва­тельской программы «Хирургия». Госрегистрация № 01200613603

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ и получены 2 патента на изобретение № 2328978 и № 2317593, зарегистрированные в Государственном реестре изобретений РФ от 20.02.2008 г. и 20.07.2008 г. и опубликованные в Бюл. Изобретения. Полезные модели. №5 и №20 2008г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 34 рисунками. Библиография включает в себя 216 источников, в том числе 117 отечественных и 99 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты экспериментальных ис­следований на 150 крысах (группы Wistar albino Glaxo, инбридинг F 109, генотип А), в возрасте около 9 месяцев и массой 250,3±2,15 г. Контрольную группу составили 30 интактных животных.

Протокол экспериментов в разделах выбора, содержания животных, моделирование патологических процессов и выведения их из опыта был составлен в соответствии с принципами биоэтики, правилами лабораторной практики (GLP) и был согласован с Этическим комитетом (протокол № 4 от 12.05.2009 г).

Распространенный перитонит моделировали путем внутрибрюшинного заражения крыс 10% взвесью фекалий из расчета 1,5 мл/300 г массы животного. На 1-2, 3-4, 5-6, 7-8, 9-10 сутки после заражения им производили лапаротомию и макроскопическую оценку брюшной полости, регистрацию нарушений микроциркуляции стенки тонкой кишки с применением метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на одноканальном аппарате ЛАКК-01 НПО «ЛАЗМА» и компьютерной программы (LDF 2.0 бета build 2.2.0.507 от 08.08.2003 г), основанной на использовании математического аппарата Фурье-преоб­разования (В.И. Козлов, 2000). Оценивали показатели ПМ, Аэ, Ан, Ам, Ад, Ас, МТ, НТ, ПШ, ИЭМ. Эксперимент прово­дился с учетом критериев стандартизации ЛДФ. Затем животных выводили из эксперимента путем блокады сердечной деятельности и осуществляли забор тонкой кишки для проведения морфологического изучения.

Гистологические исследования проводили по общепринятым методикам с окраской срезов гематоксилином и эозином.

Для морфологического изучения микроциркуляторного русла стенки тонкой кишки (слизистого и подслизистого слоев) применялись методы импрегнации азотнокислым серебром по В.В. Куприянову (1975, 1983) и импрегнация серебром по методике, разработанной на кафедре анатомии человека АГМИ (Рац. предложение № 802 от 11.03.1987 г.).

Для качественного и количественного анализа проницаемости сосудов слизистого и подслизистого слоев стенки тонкой кишки использовалась люминесцентная микроскопия с помощью люминесцентного микроскопа ЛЮ­М­АМ­-ИЗ. Количественная оценка ин­тенсивности люминесценции изучаемых объектов проводилась с помощью фоторегистрации микрона­садкой на пленку Konica-400. После оцифровки пленки с помощью морфометрической компьютерной программы Nets-2005 производился подсчет пара­метров. В качестве индикатора нарушений сосудистой проницаемо­сти применялся 0,3% раствор акридинового оранжевого.

Лабораторные методы включали в себя исследование основных показателей эндотоксикоза (ЛИИ, МСМ-2, МДА), системного воспаления (провоспалительные цитокины TNH- и IFN-, противовоспалительный IL-10 производства фирмы BIOSUORCE, Бельгия) и клеточного иммунитета (лейкоциты, сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, Т-лимфоциты и уровень фагоцитоза).

Клиническая часть представлена анализом результатов диагностики и лечения 30 больных с распространенной формой аппендикулярного перитонита, как наиболее показательной в развитии энтеральных нарушений, оперированных за период с 2006 по 2009 гг. в хирургических отделениях НУЗ «Отделенческая больница на ст. Астрахань-I» ОАО РЖД и ГУЗ «ОДКБ им. Н.Н.Сили­­ще­вой» г. Астрахани. Распределение больных по полу возрасту, причины развития перитонита и характера экссудата брюшной полости представлены в таблицах 1,2,3.

Таблица 1

Распределение больных распространенным аппендикулярным перитонитом по полу и возрасту

Пол

Возраст (%)

Всего

10-15

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»