WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

У 3 (9,4%) пациентов развилась стриктура уретры в зоне анастомоза с ранее сформированной уретрой и у 1 (3,1%) больного отмечалась облитерация уретры. У 2 (6,3%) человек выявлен стеноз наружного отверстия уретры, также вследствие трофических нарушений и последующего рубцевания тканей головки полового члена. В одном (3,1%) случае наблюдалось сочетание грыжи передней брюшной стенки и кожного свища мочевого резервуара.

По поводу послеоперационных осложнений было выполнено в общей сложности 10 оперативных вмешательств у 8 (25%) больных. Повторная пластика передней брюшной стенки и ушивание свища уретры произведено у 1 (3,1%) больного, ушивание свища мочевого резервуара и Z-образная пластика передней брюшной стенки у 1 (3,1%) пациента, внутренняя оптическая уретротомия была выполнена у 3 (9,4%) больных. У одного (3,2%) молодого человека по поводу облитерации уретры произвели реканализацию уретры с установкой внутреннего уретрального стента. Пластику наружного отверстия уретры перенесли двое (6,3%) пациентов.

У 15 (46,9%) пациентов, в том числе у 9 (28,1%), которым ранее не проводилось операций на половом члене и уретре, послеоперационных осложнений не выявлено. Таким образом, предшествующие оперативные вмешательства, приводящие к дефициту пластического материала и нарушению трофики тканей, существенно увеличивают риск возникновения послеоперационных осложнений.

Результаты оперативного лечения оценивались не ранее чем через 1 год на основании функционального и косметического параметров. Длительность наблюдения доходила до 7 лет. Основой косметического результата явились «внешний вид» и форма головки полового члена, длина полового члена, отсутствие деформации в покое и при эрекции. Удлинение полового члена было достигнуто у разных пациентов от 2 до 5 см, что в среднем составило 3,8±0,6 см. После операции длина полового члена в растянутом состоянии составила у разных пациентов от 9,3 до 12,2 см (в среднем 10,7±1,0 см). Если сравнивать данный показатель до операции и после, то определяется достоверное увеличение длины полового члена у всех пациентов с 6,9±0,6 см исходно до 10,7±1,0 см через 1 год после операции (р<0,05). Интересной является случайная находка, указывающая, что у 9 (28,1%) пациентов, которым ранее не проводилось операций на половом члене, длина полового члена составила 11,9±0,2 см по сравнению с исходной длиной 7,7±0,2 см. А у 23 (71,9%) пациентов, которые ранее перенесли операции на половом члене, длина полового члена составила 10,1±0,8 см по сравнению с начальной 6,6±0,4 см. Таким образом, прирост длины полового члена у 9 (29%) больных составил 4,2±0,3 см, а у 23 (71,9%) пациентов 3,5±0,6 см. Анализ представленных данных выявляет достоверное увеличение разницы в длине полового члена у пациентов без операций на половом члене по сравнению с пациентами, перенесшими ранее операции на половом члене (р<0,05). Данную закономерность можно объяснить более высокой пластичностью тканей полового члена и белочной оболочки, в частности, которая в свою очередь зависит от наличия ригидных рубцово-измененных тканей данной области, являющихся результатом предшествующих операций.

Визуальное выпрямление полового члена в расслабленном состоянии достигнуто во всех случаях. Угол эректильной деформации не превышал 20° у 28 (87,5%) пациентов, что расценивалось нами как функционально незначимая, не требующая коррекции девиация. У 4 (12,5%) пациентов рецидив девиации составил от 30 до 45. У 3 (9,4%) из них была повторно проведена удлиняющая корпоропластика. Необходимо отметить, что рецидив эректильной деформации мы не рассматриваем как осложнение операции, а считаем его не вполне удовлетворительным исходом проведенной одномоментной урогенитальной реконструкции. Тем более в сравнении с изначальной величиной деформации полового члена. Повторная удлиняющая корпоропластика была выполнена по причине неудовлетворенности пациентов внешним видом своего полового члена при эрекции и трудностями при проведении коитуса. Причем у 2 (6,3%) больных при корпоропластике нами ранее использовался синтетический материал Gore-Tex. При повторной операции он был удален и замещен сегментом аутовены. Данное обстоятельство подтверждает приоритетность аутовенозного лоскута для корпоропластики по сравнению с другими ауто и аллотрансплантатами.

Коническая головка отмечена у 10 (31,3%) пациентов. Однако, мы не рассматриваем данный внешний вид головки полового члена как осложнение, а считаем его характерным для данного типа оперативного вмешательства.

Все пациенты были удовлетворены эстетическим результатом лечения.

Состояние эректильной и эякуляторной функции, качество мочеиспускания, состоятельность континентного механизма оценивались через год и являлись составляющими функционального результата.

Эректильная функция сохранена у всех (100%) пациентов. Полная сохранность эректильной функции после данного обширного и сложного оперативного вмешательства определяется вентролатеральным расположением сосудисто-нервного пучка, что создает предпосылки для выполнения дорсальной корпоропластики в аваскулярной зоне.

У 31 (96,9%) пациента отмечалась астеническая эякуляция, 7 (21,9%) пациентов указали на ретардированную эякуляцию, как на гипертрофированный вариант астенической эякуляции. В одном (3,1%) случае эякуляция происходила ретроградно в мочевой резервуар. Необходимо сказать, что астеническая эякуляция является привычным явлением у больных с тотальной эписпадией и экстрофией мочевого пузыря вследствие выраженной гипотрофии простаты и отсутствия в области уретры мышечного комплекса аналогичного промежностным и бульбоспонгиозной мышцам.

Оценка эффективности континентного механизма и качества мочеиспускания проводилась на основании данных урофлоуметрии и профилометрии уретры, электромиографии артифициального сфинктера, емкостных характеристик мочевого пузыря также не ранее чем через год после операции у 25 (78,1%) пациентов, перенесших сфинктеропластику. Максимальная объемная скорость мочеиспускания составила в среднем 13,6±2,8 мл/с. Профилометрия включала в себя измерение максимального уретрального давления, максимального давления закрытия уретры и функциональной длины уретры. Максимальное уретральное давление составляло 57,1±12,2 см водного столба. Механизм континенции может быть оценен с помощью максимального давления закрытия уретры. Максимальное давления закрытия уретры создавалось мышечным тонусом артифициального мышечного сфинктера и составляло 53,4±18,4 см водного столба. Средняя длина протяженности активной зоны уретры или функциональной длины уретры составила 1,8 см. Электромиография мышечного сфинктера показала аналогичное нормальному сфинктеру снижение мышечной активности после начала мочеиспускания и ее увеличение к окончанию мочеиспускания Емкость мочевого пузыря составляла в среднем 255,4±54,2 мл по сравнению с исходной 181,5±17,1 мл. Полученные результаты свидетельствуют о достоверном увеличении емкости мочевого пузыря у всех пациентов (р<0,05), перенесших сфинктеропластику

Приемлемая континенция мочи, как результат удовлетворительной функции артифициального мышечного сфинктера отмечена у 20 (80%) пациентов. У 5 (20%) больных наблюдалось подтекание и частичное неудержание мочи в ортостазе, что расценивалось нами в целом как положительный результат, при сравнении с исходным тотальным недержанием мочи. В этих случаях оперативное вмешательство позволило пациентам отказаться от постоянного использования абсорбирующих материалов и перейти на их применение при физической активности.

Удовлетворительный функциональный результат в полном объеме был достигнут у 21 (65,6%) молодого человека.

Степень и сроки адаптации пациентов в социальном и сексуальном плане и во многом зависели от личностных особенностей пациента и также как, и уровень качества жизни оценивался у всех больных не ранее чем через год после проведенной операции и далее ежегодно. Для оценки также использовалась шкала индекса оценки качества жизни QoL и определялся балл удовлетворенности жизнью по шкале LSS. При определении уровня качества жизни по шкале QoL отмечалось прогрессивное изменение индекса качества жизни с «плохо» до показателя «в общем, удовлетворительно». Средний балл качества жизни пациентов после операции составил 1,8±0,6, что расценивалось нами как хороший уровень качества жизни. Сравнивая с исходным уровнем качества жизни до операции, составляющим 5,2±0,8 баллов, необходимо отметить достоверное улучшение данного параметра у всех больных (р<0,05).

После операции средний балл удовлетворен­ностью жизнью по шкале LSS составил 16,6±1,1, что составляет 69,2% от мак­симально достижимого балла. Также выявлено достоверное (р<0,05) увеличение балла удовлетворенности жизнью по сравнению с начальным 6,2±0,8 баллов, что составляло 25,8% от максимально возможного.

У всех пациентов была достигнута удовлетворительная степень социальной адаптации.

Продолжительность периода до достижения сексуальной адаптации в среднем составила 28±3 месяца. Из 32 пациентов — 28 (87,5%) были сексуально адаптированы полностью (способны к проведению коитуса). Остальные больные использовали альтернативные способы сексуальных отношений. Постоянного сексуального партнера имели 16 (50%) пациентов. Пятеро (15,6%) из них создали семьи, у троих (9,4%) родились дети.

Выводы

  1. Увеличение размеров и устранение деформации полового члена, коррекция эректильных расстройств и недержания мочи являются приоритетными задачами в лечении и показаниями для проведения одномоментной урогенитальной реконструкции у взрослых пациентов с тотальной эписпадией и экстрофией мочевого пузыря.
  2. Предложенный метод одномоментной урогенитальной реконструкции позволил максимально использовать различные виды лоскутов и пластических материалов с целью более эффективного решения задач реконструкции урогенитальной зоны у взрослых пациентов.
  3. Удлиняющая корпоропластика с использованием множественных корпоротомий и сегмента аутовены в качестве заплаты позволяет увеличить длину и ликвидировать сложные деформации полового члена.
  4. Сфинктеропластика с использованием лоскута прямой мышцы живота является обоснованной методикой, как с функциональной, так и с косметической точек зрения.
  5. Все послеоперационные осложнения являются следствием нарушения кровоснабжения тканей в результате предшествующих оперативных вмешательств. Среди ранних послеоперационных осложнений наиболее частыми и типичными являются трофические изменения кожи и головки полового члена, составляющие 34,4%, а среди поздних осложнений стриктуры и свищи неоуретры, составляющие 12,5%. Профилактикой послеоперационных осложнений является использование васкуляризированных мышечных и кожно-фасциальных лоскутов.
  6. Применение одномоментной урогенитальной реконструкции позволило достичь удовлетворительного косметического результата у всех пациентов и удовлетворительного функционального результата в полном объеме у 65,6% пациентов.
  7. После проведенной одномоментной урогенитальной реконструкции у всех больных произошло значимое повышение уровня социальной и сексуальной адаптации, что нашло отражение в расширении диапазона социальных контактов, контактов с противоположным полом, а так же в расширении спектра коммуникаций. В основе этого лежит не только устранение первичного психотравмирующего фактора, но и повышение самооценки пациентов после удачно проведенной хирургической коррекции урогенитальной зоны.

Практические рекомендации

  1. Оценка степени мотивированности больного является неотъемлемой частью предоперационного обследования.
  2. Для оценки емкости и функционального состояния мочевого пузыря целесообразно использовать ретроградную цистометрию.
  3. Для оценки состояния пенильного кровотока целесообразно проводить фармакодоплерографию.
  4. Считаем необязательным определение истинного угла эректильной деформации на предоперационном этапе ввиду несовершенства применяемых методик.
  5. При выполнении удлиняющей корпоропластики оправдано проводить не менее двух корпоротомий симметрично с обеих сторон.
  6. В качестве лоскута для удлиняющей корпоропластики наиболее подходящим является аутовенозный лоскут.
  7. Выполнение вентрализации уретры и спонгиопластики целесообразно для герметизации швов и профилактики послеоперационных осложнений.
  8. Оправдано длительное дренирование послеоперационной раны до естественного прекращения поступления раневого отделяемого.
  9. Для профилактики трофических осложнений в послеоперационном периоде целесообразно проведение терапии ангиопротекторами, антикоагулянтами, дезагрегантами, антиоксидантами в сочетании с озонотерапией и фокусированной лазеротерапией.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»