WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Все пациенты ранее перенесли различные оперативные вмешательства. Среднее количество перенесенных в анамнезе операций у каждого пациента составило 5 (от 2 до 12 операций). Больным проводились пластика передней брюшной стенки, коррекция недержания мочи, коррекция девиации полового члена путем иссечения хорды, уретропластика, кишечная деривация мочи. Вентрализация уретры производилась 4 (12,5%) больным, в остальных случаях попыток восстановления нормальной синтопии кавернозных тел и уретры не предпринимались. Ни у одного пациента не проводилось коррекции длины полового члена, корпоропластики, остеосинтеза лонных костей. Таким образом, из общего числа оперированных больных у 17 (53,1%) проведено не более одной операции на половом члене и уретре, из них 9 (28,1%) пациентов ранее не подвергались реконструктивным оперативным вмешательствам на половом члене и уретре.

Большинство наблюдаемых больных жили в социально неблагоприятной среде, все являлись инвалидами детства. От многих отказались родители. Только половина пациентов посещали детские дошкольные учреждения. Лишь 6 пациентов из 30 окончили среднюю школу. Треть пациентов плохо считали и писали. Причиной отказа от посещения дошкольных и школьных учреждений явились издевательства и насмешки сверстников. Общение в основном было ограничено кругом родных. Имели место суицидальные попытки.

У всех пациентов имело место гетеросексуальная ориентация. Преобладали викарные и суррогатные формы сексуальной активности. Почти 70% пациентов никогда не целовались, несмотря на возраст. Лишь 1 пациент был женат и в половой жизни использовал петтинг, несмотря на то, что урогенитальная реконструкция у него ранее не проводилась.

Проведенный опрос показал, что все пациенты желали бы увеличить размер поло­вого члена и были готовы к повторным операциям, несмотря на многочисленные предшествующие оперативные вмешательства, невзирая на возможную неудачу. Средний бал качества жизни пациентов по шкале QoL составил 5,2±0,8, что оценено как очень низкое качество жизни у всех пациентов. Средний балл удовлетворенности жизнью по шкале LSS до операции составил 6,2±0,8 баллов, что составляет 25,8% от максимально возможного.

При антропометрии отмечалось уменьшение в размерах как растянутого, так и расслабленного полового члена. Средняя длина полового члена в расслабленном состоянии составила 4,2±1,5 см, а в растянутом 6,9±0,6 см. У 9 (28,1%) пациентов, которым ранее не проводилось операций на половом члене, длина полового члена в растянутом состоянии равнялась 7,2±0,2 см. А у остальных 23 (71,9%) пациентов, перенесших ранее неоднократные операции на половом члене, длина составила 6,6±0,4 см. Деформация полового члена наблюдалась в покое и при эрекции, и при первичной ситуации имела классическое дорсальное направление, а угол искривления был не менее 60°. В случае предшествующих оперативных вмешательств деформации носили сложный комбинированный характер.

Определение истинного угла эректильной деформации на предоперационном этапе считаем необязательным, поскольку методы диагностики не являются полностью совершенными и безопасными. Фармакологически индуцированная эрекция сопряжена с риском развития приапизма, в особенности у пациентов с данными пороками развития, а аутофотографирование имеет погрешности при выборе угла съемки, в особенности при комбинированном характере деформации, что уменьшает достоверность метода. Перфузионная эрекция, выполняемая после скальпирования полового члена, является приоритетным методом интраоперационной оценки угла деформации полового члена и является определяющим в выборе метода оперативной коррекции деформации и длины полового члена.

При ретроградной цистометрии у 25 (78,1%) больных с сохраненным мочевым пузырем выявлен норморефлекторный мочевой пузырь. Емкость мочевого пузыря составила в среднем 181,5±17,1 мл (от 155 до 217 мл). Таким образом, все пациенты подошли для проведения сфинктеропластики по критерию емкости мочевого пузыря и отсутствию гиперактивности детрузора.

При доплерографии сосудов полового члена были выявлены анатомические особенности кровоснабжения полового члена характерные для пациентов с тотальной эписпадией и экстрофией мочевого пузыря. Дорсальный сосудисто-нервный пучок располагается вентро-латерально, что создает предпосылки для выполнения дорсальной корпоропластики в аваскулярной зоне. Особенностью кровоснабжения при подобных аномалиях развития относятся компенсаторно-высокие систолические скорости кровотока, превышающие средние значения систолических скоростей у здоровых мужчин на 10-15 см/с. Показатели пиковой систолической скорости кровотока составили в среднем 41±12 см/с. Анатомическое строение и высокие скоростные характеристики пенильного кровотока у данных пациентов, превосходящие субоптимальные значения у здоровых мужчин, позволяли нам прогнозировать удлиняющую корпоропластику у пациентов с тотальной эписпадией и экстрофией мочевого пузыря - как успешную, с позиции сохранности эректильной функции.

Таким образом, сексуальная дисфункция во всех случаях носила психогенный характер, и осуществление сексуального дебюта было невозможно в силу грубых анатомических нарушений.

После проведенного обследования для оперативного лечения было отобрано 32 пациента, не имеющих противопоказаний к операции.

Для лечения взрослых пациентов с тотальной эписпадией и экстрофией мочевого пузыря нами был разработан метод полной одномоментной урогенитальной реконструкции. Отправной точкой явилась техника полной пенильной препаровки, предложенная Митчеллом для лечения тотальной эписпадии у детей. Принципиальными отличиями нашего метода лечения эписпадии у взрослых является одномоментное выполнение удлиняющей уретропластики, удлиняющей корпоропластики, гланулопластики, спонгиопластики, сфинктеропластики с использованием прямой мышцы живота и транспозицией мышечного лоскута в зону шейки мочевого пузыря (рис.1).

При сохранности уретральной пластинки выполняли полное ее отделение от кавернозных тел и мобилизацию до области семенного бугорка или «шейки» мочевого пузыря (рис. 1Б).

В последующем производилась мобилизация и разделение кавернозных тел (рис. 1В) и тубуляризация уретральной пластинки (рис. 1Г). Считаем оправданным и целесообразным выполнение нескольких билатеральных корпоротомий (не менее 2-х), т.к. после мобилизации уретральной пластинки и иссечения хорды и рубцовых тканей единичной срединной корпоротомии бывает недостаточно для полной коррекции деформации полового члена. Это связано с комбинированным характером пенильной девиации, а так же с непосредственным участием интракорпоральных факторов в ее формировании у взрослых пациентов. Для корпоропластики использовали аутовенозный лоскут (vena saphena magna) или синтетический материал (Gore-Tex). Двухуровневая корпоропластика позволила одновременно устранить девиацию и увеличить длину полового члена (рис. 1Д).

Удлиняющую уретропластику всем пациентам выполняли с использованием васкуляризированных лоскутов (местные ткани, препуциальный лоскут на питающей ножке). Выделенный лоскут тубуляризировался и анастомозировался с тубуляризированной собственной уретральной пластинкой по типу уретро-неоуретроанастомоза. Протяженность наращиваемой части уретры (неоуретры) зависела от наличия пластического материала и длины кавернозных тел после корпоропластики и составляла от 2 до 6 см (рис. 1Е).

Формирование артифициального произвольного сфинктера мочевого пузыря осуществляли с помощью ротации мышечного лоскута прямой мышцы живота и ее транспозиции в зону «шейки» мочевого пузыря с созданием вокруг нее мышечной муфты (рис. 1Ж).

В завершение оперативного вмешательства производили ротацию кавернозных тел и вентральную транспозицию неоуретры с формированием наружного отверстия на головке полового члена. В некоторых случаях при дефиците пластического материала и соответственно недостаточной длине неоуретры наружное отверстие формировали по типу гипоспадии. Питающая ножка уретрального лоскута при смещении его на волярную поверхность полового члена не только улучшает трофику неоуретры и герметизирует швы после тубуляризации лоскута и уретральных анастомозов, предотвращая таким образом образование свищей, но и обеспечивает косметический эффект наличия спонгиозного тела уретры (спонгиопластика). Косметический эффект тем более выражен, чем больше толщина питающей ножки (рис. 1З).

Абдоменопластика выполнялась за счет фиксации лоскута прямой мышцы живота в пубикальной зоне, что способствовало восполнению имеющегося вследствие диастаза лонных костей дефекта лона, дополнительной герметизации швов «шейки» мочевого пузыря, улучшению трофики тканей, а так же придавало вертикальную направленность мышечным волокнам при их транспозиции в область «шейки». Кожный дефект восполнялся с помощью перемещенных васкуляризированных лоскутов мошонки и местных тканей.

А Б

В Г

Д Е

Ж З

Рис. 1. Одномоментная урогенитальная реконструкция. А - обозначение линии разреза вокруг уретральной пластинки. Б - мобилизация уретральной пластинки. В - разделение кавернозных тел (полная пенильная препаровка). Г - тубуляризация уретральной пластинки. Д - удлиняющая корпоропластика аутовенозным лоскутом. Е - удлиняющая уретропластика васкуляризированным лоскутом препуциального мешка. Ж - сфинктеропластика васкуляризированным лоскутом прямой мышцы живота. З - спонгиопластика питающей ножкой неоуретры.

Операция в полном объеме выполнена в 25 (78,1%) случаях у пациентов с тотальной эписпадией и экстрофией мочевого пузыря при сопутствующем недержании мочи.

Шести (18,8%) пациентам, несмотря на перенесенную ранее кишечную деривацию мочи оперативное вмешательство, за исключением сфинктеропластики, было выполнено в полном объеме (удлиняющая уретро-корпоропластика, глануло-спонгиопластика) и преследовало цель формирования уретры как эякуляторного канала.

В одном (3,1%) случае всвязи с интраоперационными техническими сложностями была выполнена уретрэктомия, удлиняющая корпоропластика, гланулопластика, абдоменопластика.

Время оперативного вмешательства составило в разных случаях от 5 до 7 часов. Во всех случаях оперативное вмешательство не сопровождалось массивной кровопотерей, развитием гемодинамических и дыхательных расстройств.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия. Для улучшения микроциркуляции и трофики лоскутов проводилась терапия антикоагулянтами, дезагрегантами, ангиопротекторами. В дополнении к данной терапии проводилась озонотерапия, лазеротерапия. Пациентам, перенесшим сфинктеропластику, для купирования возможной гиперактивности детрузора мочевого пузыря и симпатического констрикторного влияния в послеоперационном проводили терапию М-холинолитиками и неселективными -адреноблокаторами. Производили трени­ровку произвольного артифициального сфинктера мочевого пузыря. Все пациенты были повторно консультированы сексологом, при необходимости проводилась психотерапия, сексологический тренинг, медикаментозная коррекция психоэмоциональных расстройств.

После операции выявлено в общей сложности 22 случая послеоперационных осложнений у 17 (53,1%) больных. Послеоперационные осложнения мы разделили на ранние (возникшие в течение 14 дней после операции) и поздние (> 14 дней). Все осложнения были напрямую связаны с проведенным оперативным лечением.

Было отмечено 12 (37,5%) случаев ранних осложнений у 11 (34,4%) больных. Ишемия тканей головки и кожи полового члена, приведшая к некротическим изменениям и вследствие этого к заживлению раны посредством вторичного натяжения отмечена у 11 (34,4%) больных. Причем у 7 (21,9%) пациентов была поражена головка полового члена, и у 4 (12,5%) пациентов кожа полового члена. Данные осложнения оказались наиболее частыми и, по нашему мнению, специфиче­скими послеоперационными осложнениями и являются закономерным следствием дефицита пластического материала и нарушения трофики тканей в результате многочисленных предшествующих оперативных вмешательств и собственно самой реконструкции, а также следствием нарушения кровоснабжения головки полового члена после иссечения дорсальной части уретральной пластинки при грубых рубцовых изменениях данной зоны. Сохранение же дорсальной части уретральной пластинки представляет большие сложности для вентрализации уретры и формирования головки полового члена. Однако данные осложнения не явились функционально значимыми, и проведение комплексной терапии, включая фокусированную лазеротерапию у 2 (6,3%) пациентов, позволило сохранить головку и кожу полового члена без дополнительных пластических реконструктивных вмешательств. В одном (3,1%) случае отмечалось сочетание таких осложнений как расхождение краев послеоперационной раны на передней брюшной стенке и некроз кожи полового члена.

Мы наблюдали 10 (31,3%) случаев поздних послеоперационных осложнений у 9 (28,1%) больных. Среди поздних осложнений уретральный свищ, как самое частое и характерное осложнение уретропластик, мы отметили у 2 (6,3%) пациентов. Это ниже, чем встречаемость данного ос­ложнения при других вариантах корпороуретропластик (по данным литера­туры), но выше, чем при первично выполняемых операциях по по­воду экстрофии и эписпадии по технике Mitchell-Bagli – 2,4% (Hammouda H., 2003). Данное обстоятельство мы связываем, во-первых, с тем, что в приведенных источниках оцениваются результаты первичных оперативных вмешатель­ств, выполненных в детском возрасте. Безусловно, полная пенильная препаровка в условиях отсутствия вторичного дефицита пластического материала и нарушения трофики тканей вследствие предшествующих операций будет сопровождаться меньшим количеством осложнений, чем у взрослых с соответствующим анамнезом. А во-вторых, в соответствии с расширяющимися задачами реконструкции у взрослых, происходит и расширение объема оперативного вмешательства. В отличие от методики Mitchell-Bagli, наш метод включает в себя еще и выполнение удлиняющей корпоропластики, сфинктеропластики, а так же удлиняющей уретропластики с тубуляризацией лоскута и наложением уретро-неоуретроанастомоза, что само по себе логично приводит к увеличению количества осложнений. Однако вентральная транспозиция уретры с линейной на­правленностью и дорсальной защитой линии швов кавернозными телами и питающей ножкой островкового лоскута неоуретры позволила снизить частоту возникновения свищей уретры, по сравнению с другими методиками.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»