WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

САРКИСЯН Армен Джаникович

ОДНОМОМЕНТНАЯ УРОГЕНИТАЛЬНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПРИ ТОТАЛЬНОЙ ЭПИСПАДИИ И ЭКСТРОФИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ВЗРОСЛЫХ

14.00.40-урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Научно-Исследовательский Институт Урологии Росмедтехнологий»

Научный руководитель

доктор медицинских наук В.А. Ковалев

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук С.В. Гагарина

доктор медицинских наук, профессор В.В. Борисов

Ведущее учреждение

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «___» мая 2008 года в ___ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01. при ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий

105424, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий, 105424, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51.

Автореферат разослан «___» ________________ 2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.056.01

доктор медицинских наук Т.С. Перепанова

Актуальность темы

Тотальная эписпадия и экстрофия мочевого пузыря являются достаточно редкими аномалиями. Частота встречаемости составляет 1:120000 рожденных мальчиков и 1:484000 девочек (Duckett J., 1978; Nicholls G., 1998).

В большинстве случаев оперативные вмешательства при данных пороках выполняются сразу после рождения или в раннем детском возрасте и основной их целью являются формирование мочевого пузыря с закрытием дефекта передней брюшной стенки, восстановление самостоятельного мочеиспускания и коррекция недержания мочи. Однако в подростковом и более зрелом возрасте пациенты имеют более широкие интересы и потребности, касающиеся и сексуальной функции. Основная проблема пациентов мужского пола во взрослом возрасте помимо недержания мочи – малый размер и деформация полового члена, отмечаемая как в спокойном, так и в эрегированном состоянии, эректильная и эякуляторная дисфункция. И поэтому восстановление уретры в качестве эякуляторного канала в подростковом и старшем возрасте очень важно, даже, несмотря на возможные предшествующие деривационные методики (Королева С.В., Ковалев В.А. 2000). Существующие методики коррекции недержания мочи, такие как пластика шейки мочевого пузыря по Державину или по Young-Dees, петлевая пластика уретры и мышц тазового дна по Вишневскому, периуретральные подслизистые инъекции тефлона и коллагена, имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря и другие, неэффективны в 20-60%. Поэтому лечение недержания мочи является важной медико-социальной задачей реабилитации пациентов с эписпадией и экстрофией мочевого пузыря (Александрович Г.А. 1968; Stringer M.D., Duffy P.O., Ransley P.O., 1994; Stefan H., 1997).

Анатомия полового члена при эписпадии уникальна и не аналогична таковой при гипоспадии. Попытки экстраполяции хирургических принципов коррекции пенильной деформации при гипоспадии в случае эписпадии успехом не увенчались именно в силу анатомических различий полового члена при тотальной эписпадии, экстрофии мочевого пузыря и гипоспадии.

Предложенная в 1895 году методика Cantwell, заключающаяся в максимальном выделении кавернозных тел, вплоть до отделения их от нижней ветви лобковой кости и уретропалстике в совокупности с коррекцией хорды до настоящего времени является базовой для всех современных методов оперативной коррекции данных состояний. Однако не обеспечивает стойкого удовлетворительного функционального и косметического результата, и не решает всех задач урогенитальной реконструкции у взрослых. Общее количество осложнений данной методики по данным различных авторов достигает 29%, а свищей неоуретры 42%, что также ограничивает применение данной методики у взрослых пациентов (King L., 1984; Gearhart J. et a1., 1992).

Неоднократно перенесенные оперативные вмешательства в детском возрасте добавляют к врожденным причинам малого деформированного полового члена, обусловленным анатомией урогенитальной зоны при тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря, еще и рубцовые изменения кожи, полового члена, стриктуры и свищи неоуретры, а использование кавернозных тел, в частности белочной оболочки, в качестве пластического материала для уретропластики ведет к появлению и преобладанию «внутренних корпоральных факторов» в природе сложных пенильных деформаций у взрослых пациентов. В свою очередь более сложные деформации приводят к косметической и функциональной несостоятельно­сти полового члена и уретры, потере длины органа, что в совокупности с недержанием мочи и яв­ляется причиной полной сексуальной и социальной дезадаптации данной ка­тегории пациентов (Brzezinski A. et al. 1986; Woodhouse С. et al. 1986; Коvа1еv V. et al. 1999).

Разработка новых, оптимальных способов восстановления анатомической целостности и физиологической состоятельности мочевого пузыря и уретры, косметическая реконструкция полового члена в условиях дефицита пластического материала у взрослых пациентов с тотальной эписпадией и экстрофией мочевого пузыря являются актуальной проблемой современной урологии и урогенитального ее отдела. Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы.

Цель работы

Повысить эффективность оперативного лечения взрослых пациентов с экстрофией мочевого пузыря и тотальной эписпадией.

Задачи исследования

  1. Разработать и внедрить новый метод урогенитальной реконструкции при тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у взрослых.
  2. Определить показания к выполнению одномоментной урогенитальной реконструкции при тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у взрослых.
  3. Оценить ранние и поздние послеоперационные осложнения предложенного способа лечения, разработать методы их профилактики.
  4. Провести анализ косметических и функциональных результатов предложенного способа лечения.
  5. Изучить качество жизни пациентов после выполнения одномоментной урогенитальной реконструкции.

Научная новизна

Разработанный новый эффективный способ одномоментной урогенитальной реконструкции при тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у взрослых пациентов – удлиняющая уретропластика, удлиняющая корпоропластика, спонгиопластика, гланулопластика и сфинктеропластика – позволил улучшить результаты оперативного лечения и повысить степень социальной и сексуальной адаптации данной группы пациентов.

Практическая значимость

Предложенный новый метод полной одномоментной урогенитальной реконструкции при тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у взрослых мужчин, позволил

- увеличить длину полового члена и ликвидировать сложные пенильные деформации

- используемый артифициальный мышечный сфинктер позволил добиться приемлемой континенции мочи и качества мочеиспускания у большинства пациентов

- уменьшить количество послеоперационных осложнений

- улучшить качество жизни и повысить степень адаптации пациентов в социальном и сексуальном плане.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Урогенитальная реконструкция у взрослых пациентов должна осуществляться с учетом изменяющихся возрастных приоритетов и мотиваций, касающихся сексуальной функции и качества жизни.
  2. Разработанный способ одномоментной урогенитальной реконструкции является предпочтительным и физиологически обоснованным методом оперативного лечения при тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у взрослых, учитывающий особенности строения генитальной зоны при данных пороках развития, позволяющий максимально использовать различные виды пластических материалов с целью воссоздания приближенного к нормальному анатомо-физиологическому состоянию полового члена и пузырно-уретрального сегмента.
  3. Формирование артифициального мышечного сфинктера является методом выбора для коррекции недержания мочи у данных пациентов.
  4. Проводимая в ходе операции спонгиопластика с вентрализацией неоуретры с использованием васкуляризированных лоскутов позволила уменьшить количество послеоперационных свищей и стриктур уретры, связанных с нарушением кровоснабжения.
  5. Одномоментная урогенитальная реконструкция приводит к хорошим косметическим и функциональным результатам, в последующем определяющих повышение самооценки пациентов, уровня социального и сексуального функционирования.

Связь с планом НИР «ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий»

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий», а также с планами НИР проблемной комиссии № 24.01 Российской Академии медицинских наук и Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации - № государственной регистрации номер 01.200.0027.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность урологических отделений ГКУБ №47 (г. Москва), Клинику ФГУ Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России (г. Москва).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: 7-ом конгрессе Европейского общества по сексуальной медицине (Великобритания, 2004); 2-ой Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г. Москва, 2005); 1-ом Международном Конгрессе по Репродуктивной Медицине (г. Москва, 2006); Международном медицинском Форуме «Индустрия здоровья», симпозиуме «Мужское здоровье» (г. Москва, 2008); апробации в ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» 22.01.08.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 научные работы, из них 1 - в рецензируемых журналах, Заявка на Патент Российской Федерации №2136217.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, состоящего из 157 авторов (34 отечественных и 123 зарубежных источников). Работа содержит 50 рисунков и 7 таблиц.

Содержание работы

В своей работе мы основывались на обследовании и лечении 32 пациентов с тотальной эписпадией и экстрофией мочевого пузыря находившихся на лечении в ФГУ «Научно-Исследовательский Институт Урологии Росмедтехнологий» и Городской Клинической Урологической Больнице №47 г. Москвы с 1999 по 2008 год. Средний возраст составил 22,4±4,2 лет (от 15 до 30 лет).

Всем больным было проведено комплексное обследование, включавшее тщательный сбор анамнеза с оценкой качества жизни (учитывая отсутствие специализированных шкал по оценке качества жизни при данных пороках развития, мы использовали индекс оценки качества жизни QоL (Quality of Life), разработанный для «симптомов нижних мочевых путей» и шкалу «Балл удовлетворенности жизнью» LSS (Life Sexy Satisfaction)); тщательный физикальный осмотр для определения степени девиаций и размеров полового члена, а также наличия возможного пластического материала для предполагаемого оперативного лечения; общеклинические лабораторные методы обследования, рентгеноурологические методы, комплексное ультразвуковое исследование, динамическую нефросцинтиграфию, фармакодоплерографию для определения состояния пенильного кровотока; ретроградную цистометрию для определения емкости мочевого пузыря и исключения гиперактивности детрузора, компьютерную томографию для наглядной визуализации соотношений кавернозных тел и уретры. Катамнестическое исследование проводилось через 6 и 12 месяцев, далее ежегодно. Максимальные сроки наблюдения составили 7 лет.

Для обоснования достоверности результатов исследований проводилась статистическая обработка всех цифровых показателей. Достоверность различий средних значений показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента.

Все пациенты были объединены в единую группу, вследствие схожести эмбриогенеза данных пороков, анатомии урогенитальной зоны при данных пороках развития, жалоб уже взрослых пациентов. У всех пациентов мотивацией для обращения за помощью являлось неудовлетворенность косметической и функциональной несостоятельностью органов урогенитальной зоны. Основными параметрами косметической несостоятельности являлись малый размер полового члена, деформация полового члена в покое и при эрекции. Функциональная недостаточность заключалась в эректильной и эякуляторной дисфункции, недержании мочи.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»