WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |

Выполнение Д-ЦЛТ позволяет сократить время предстоящей эндоскопической операции (ТУР или установки уретрального стента). Главным преимуществом данной методики является выполнение ее под спинальной анестезией или в/в обезболиванием анальгетиками. Показанием к выполнению Д-ЦЛТ в сочетании с цистолитолапаксией и ТУР является тяжелый соматический статус пациента, большие размеры камня мочевого пузыря и большой объем гиперплазии простаты, а также отсутствие технических возможностей для выполнения контактной цистолитотрипсии (отсутствие литотриптера и цистоскопа с прямым каналом). Данная методика применена у 6 пациентов с тяжелым соматическим статусом. Среднее время цистолитолапаксии после Д-ЦЛТ было более чем в 2,5 раза меньше, чем продолжительность контактной цистолитотрипсии (11,6 мин против 28,5 мин).

Новым методом ликвидации инфравезикальной обструкции, обусловленной ДГПЖ, является установка уретрального стента. Уретральный стент позволяет восстановить адекватное мочеиспускание, отсрочить время ТУР, тем самым предоставить время для терапевтической подготовки пациента к оперативному лечению. Данная методика была осуществлена у 3 пациентов: у 1 пациента тяжесть соматического статуса была обусловлена ИБС, у 1 – нарушениями мозгового кровообращения, у 1- бронхообструктивным синдромом.

После выполненной Д-ЦЛТ и отмывания фрагментов конкремента в простатическую часть уретры устанавливали стент «Urospiral2». При ее установке достаточно местного обезболивания. Для этого целесообразно использовать гелевые анестетики, которые наряду с анестезией являются хорошей смазкой для уретры. Кроме того, местная анестезия позволяет сразу активизировать больного и способствует быстрому восстановлению самостоятельного мочеиспускания уже в первые минуты после операции.

ВЫВОДЫ

  1. Среди пациентов старше 50 лет сочетание камней почек и ДГПЖ наблюдается в 12% наблюдений, сочетание камней мочеточника с ДГПЖ – в 6,7%, а сочетание ДГПЖ и камней мочевого пузыря – в 5,8%.
  2. Длительно существующая обструкция, обусловленная ДГПЖ, достоверно ассоциирована с камнями нижней чашечки и сочетанием камней лоханки и нижней чашечки.
  3. У 75% больных с ДГПЖ легкой симптоматики при ФУЗИ нарушений уродинамики верхних мочевых путей не выявлено, у 25% - отмечено снижение резервных свойств верхних мочевых путей. При умеренной симптоматике ДГПЖ практически у половины пациентов отмечено время дилатации верхних мочевых путей от 25 до 40 мин, что свидетельствовало о нарушении пассажа мочи по верхним мочевым путям, но в пределах резервных свойств. У 58,3% пациентов с тяжелой симптоматикой ДГПЖ снижаются резервные свойства верхних мочевых путей, а у четверти больных имеются признаки вероятной обструкции. Нарушения уродинамики верхних мочевых путей при ДГПЖ, подтвержденные методом ФУЗИ, являются вероятным фактором камнеобразования.
  4. Применение -адреноблокаторов у пациентов с ДГПЖ позволяет улучшить временные параметры дилатации ЧЛС на 19,4% (p=0,016). Данная терапия наиболее эффективна в группе больных с умеренной симптоматикой ДГПЖ. Худшие показатели ФУЗИ на фоне терапии -адреноблокаторами в группе больных с тяжелой симптоматикой ДГПЖ, обусловлены значительными изменениями в миоцитах гладкой мускулатуры мочеточника и детрузора, за счет стрессорных (катехоламиновое воздействие) и ишемических (спазм сосудов) повреждений.
  5. Консервативное лечение больных с сочетанием камней почки и ДГПЖ легкой и умеренной симптоматики показано при единичных или множественных конкрементах, при локализации их в чашечках, размере их менее 1 см, а также при отсутствии клинической симптоматики (боли в поясничной области, пиурии). При наблюдении за данной группой пациентов в течение 3 лет у 63% больных размеры конкрементов почки/ек не увеличились, у 14% больных отмечена миграция конкремента в мочеточник, что потребовало либо литокинетической терапии, либо дистанционной литотрипсии.
  6. Эффективность первичного сеанса дистанционной нефролитотрипсии при сравнении групп пациентов с различными вариантами лечения ДГПЖ (консервативная, ТУР) достоверно не отличалась.
  7. Выполнение ТУР гиперплазии простаты может являться промежуточным этапом лечения пациентов после ЧНЛТ, когда на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса невозможно избавить пациента от нефростомического дренажа.
  8. Использование -адреноблокаторов после ДУВЛ и ЧНЛТ у пациентов с ДГПЖ позволяет снизить частоту послеоперационной задержки мочеиспускания с 17% до 5,8%.
  9. Наиболее информативным методом диагностики камней почек и мочеточника является МСКТ, которая даже при нативном исследовании, позволяет диагностировать камни мочевых путей вне зависимости от их локализации, размеров, рентгенопозитивности и выраженности обструкции. Кроме этого, контрастирование при МСКТ в сочетании с «виртуальной» компьютерной эндоскопией позволяет получить полную информацию о состоянии ВМП, о просвете мочеточника, особенно в зоне локализации камня и дистальнее ее.

  10. Применение -адреноблокаторов, а также ТУР позволяют достоверно повысить эффективность ДУВЛ, снизить частоту повторных сеансов и частоту ОЗМ в послеоперационном периоде.
  11. Наличие выраженной инфравезикальной обструкции и гиперплазии простаты больших размеров (более 70 см3) делает технически сложной, а иногда невозможной выполнение КУЛТ из-за снижения мобильности инструмента и высокого риска послеоперационной ишурии.
  12. При выполнении ТУР вместе с КУЛТ удлиняется время операции, что повышает риск развития ТУР - синдрома и интраоперационного кровотечения из ложа удаленной простаты при проведении и манипуляциях уретероскопом. Плохая визуализация камня мочеточника на фоне геморрагии способствует более высокой частоте резидуальных камней. Наличие катетера-стента является причиной выраженной ирритативной симптоматики в послеоперационном периоде из-за механического раздражения ложа резецированной простаты, пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также требует повторной цистоскопии с целью удаления, что повышает частоту инфекционно-воспалительных осложнений.
  13. Первичный и вторичный характер камней в мочевом пузыре встречается с одинаковой частотой – 51,3% и 48,7% соответственно. По мере прогрессирования стадии ДГПЖ характер камнеобразования смещается в сторону вторичного.
  14. «Золотым стандартом» лечения больных с сочетанием камня мочевого пузыря и ДГПЖ является трансуретральная резекция простаты с контактной цистолитотрипсией. Размер аденомы более 100 см3 и размер камня мочевого пузыря более 4 см не являются противопоказаниями к выполнению эндоскопической операции, а использование дистанционного дробления перед ТУР позволяет уменьшить время операции, повысить ее эффективность и снизить риск послеоперационных осложнений.
  15. При наличии тяжелого соматического статуса у пациента с камнем мочевого пузыря и ДГПЖ для восстановления адекватного мочеиспускания целесообразна установка уретральных стентов, которую можно проводить под местной анестезией, а также сочетать с дистанционным дроблением и цистолитолапаксией. Качество современных стентов с низким риском инкрустации и врастания слизистой позволяет устанавливать их на длительный срок (до 1 года), что предоставляет время для терапевтической подготовки пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При выборе тактики лечения больных с сочетанием камней почки и мочеточника с ДГПЖ мы рекомендуем использовать предложенный алгоритм, включающий следующие этапы: 1) определение первоочередности лечения МКБ или гиперплазии простаты на основании выраженности клинической картины, 2) выбор метода лечения основного заболевания - первого этапа лечения, 3) выбор метода лечения сопутствующего заболевания – одновременно или вторым этапом лечения, 4) оценка возможности выполнения выбранного метода лечения с учетом наличия сопутствующего заболевания, а также вероятности возникновения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.
  2. При асимптомных камнях почек, размером менее 1 см и легкой и умеренной симптоматике ДГПЖ рекомендовано динамическое наблюдение за состоянием почек, литолитическая терапия (при уратном нефролитиазе) и консервативное лечение ДГПЖ, с обязательным включением -адреноблокаторов, улучшающих уродинамику ВМП и снижающих риск прогрессирования МКБ. Данной группе пациентов показан динамический контроль, состоящий из ультразвуковых исследований почек, мочевого пузыря и простаты каждые полгода и заполнение анкеты IPSS и BS.
  3. При выявлении признаков хронического рецидивирующего пиелонефрита (бактериурия, лейкоцитурия) у пациентов с камнями почек и умеренными симптомами ДГПЖ в качестве первого этапа лечения рекомендовано проведение антибактериальной, противовоспалительной терапии и ДУВЛ.
  4. Для профилактики острой задержки мочеиспускания всем пациентам с сочетанием камней почек и ДГПЖ в до- и послеоперационном периоде показана терапия -адреноблокаторами.
  5. При невозможности закрытия нефростомического дренажа у пациентов после ЧНЛТ на фоне инфравезикальной обструкции, обусловленной ДГПЖ, целесообразно выполнение ТУР аденомы простаты как промежуточного этапа лечения.
  6. После ТУР гиперплазии простаты при наличии камня почки в послеоперационном периоде необходим динамический УЗ контроль состояния ВМП в связи с риском миграции конкремента и развития острого обструктивного пиелофнефрита.
  7. Для диагностики камней почек и мочеточника любых размеров, различной рентгенопозитивности и локализации, на фоне почечной колики, у тучных пациентов, а также у больных с непереносимостью контрастных препаратов рекомендуется выполнение нативного МСКТ.
  8. У пациентов после ДУВЛ камня мочеточника даже при легкой симптоматике ДГПЖ показано назначение 1-адреноблокаторов с целью снижения частоты ОЗМ и повышения вероятности отхождения фрагментов конкремента.
  9. Показаниями к выполнению ТУР+КУЛТ являются: размеры аденомы простаты не более 60-70 см3, размер камня мочеточника не более 1 см.
    Для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса и уменьшения риска инфекционно-воспалительных осложнений целесообразна установка антирефлюксного катетера-стента с нитками для безинструментального удаления его в ближайшем послеоперационном периоде.
  10. При наличии камня мочеточника выполнение ТУР перед ДУВЛ допустимо в ситуациях когда имеется выраженная инфравезикальная обструкция, а камень мочеточника асимптомный, т.е. не приводит к обструкции мочевых путей, не вызывает боль, а также отсутствуют признаки пиелонефрита. Данная тактика является оправданной, так как не влечет за собой возникновения осложнений со стороны верхних мочевых путей, а избавление пациента от инфравезикальной обструкции благоприятно сказывается на дальнейшем лечении МКБ – отхождении конкрементов или фрагментов конкремента после ДУВЛ.
  11. При локализации крупного конкремента в верхней трети мочеточника в сочетании с выраженной инфравезикальной обструкции целесообразно выполнение чрескожной урететролитотрипсии с антеградной установкой стента.
  12. У пациентов с камнями мочевого пузыря и ДГПЖ в сочетании с тяжелым соматическим статусом показана установка уретральных стентов с целью безоперационного восстановления адекватного мочеиспускания, что позволяет при необходимости провести цистолитолапаксию после ДУВЛ, а также провести терапевтическую подготовку пациента.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

  1. Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А. Мочекаменная болезнь в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы – диагностика и лечение. // Материалы VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2006. - С. 42.
  2. Аскаров М.С., Руденко В.И. Дистанционная цистолитотрипсия у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Материалы VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2006. - С. 42.
  3. Аскаров М.С. Клиническое значение функциональных исследований нижних мочевых путей у больных мочекаменной болезнью в сочетании с гиперплазией простаты. // Материалы VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2006г. - С. 41.
  4. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Аскаров М.С. Распространенность мочекаменной болезни в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Сборник научных работ. «Актуальные вопросы современной урологии». - Астрахань, 2007. - С. 96-100.
  5. Аскаров М.С., Руденко В.И., М.А. Газимиев. Современные аспекты лечения мочекаменной болезни при сочетаний с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Сборник научных работ. «Актуальные вопросы современной урологии». - Астрахань, 2007. - С. 100-104.
  6. Аскаров М.С., Руденко В.И., Демидко Ю.Л., Гаджиева З.К. Функциональные исследования нижних мочевых путей у больных мочекаменной болезнью в сочетании с гиперплазией простаты. // Сборник научных работ. «Актуальные вопросы современной урологии». Астрахань, 2007. - С. 104-106.
  7. Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А. Малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Материалы VIII международной конференции «Современные проблемы теоретической и клинической медицины». - Алматы, 2007г. - С. 236-238.
  8. Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А., Еникеев М.Э. Показания и технические особенности дистанционной цистолитотрипсии у больных. // Материалы VIII международной конференции «Современные проблемы теоретической и клинической медицины». - Алматы, 2007г. - С. 238-239.
  9. Саенко В.С., Амосов А.В., Аскаров М.С. Ультразвуковые методы исследования в метафилактике мочекаменной болезни. // Врач. – М., 2007. - № 6. - С. 33-34.
  10. Руденко В.И., Кузьмичева Г.И., Саенко В.С., Аскаров М.С. Тактика амбулаторного наблюдения при мочекаменной болезни. // Врач. – М., 2007.- № 6. - С. 77-79.
  11. Askarov M., Aljaev J.G., Rudenko V.I., Gazimiev M.A. Еfficiency and indications to extracorporeal shockwave cystolithotripsy in patients with benign prostatic hyperplasia. // Abstracts of the 7. th interneational congress of endourology. - Izmir, Turkey, 2007. – P. 256.
  12. Askarov M., Rudenko V.I., Gazimiev M.A. Percutaneous nephrolithotripsy and ureterolithotripsy in patients with benign prostatic hyperplasia. // Abstracts of the EAU 7. th Central European Meeting. - Zagreb, Croatia, 2007. – P.79.
  13. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.А., Саенко В.С., Аскаров М.С.
    Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»