WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |

Наиболее целесообразным нами представляется выбор в качестве первого метода лечения ДУВЛ, эффективность которой по нашим данным составляет около 80%. При неэффективности ДУВЛ втором этапом лечения показано выполнение КУЛТ, которое можно сочетать с ТУР. У 7 пациентов произведено дистанционное дробление конкремента мочеточника, с последующим выполнением ТУР. Временной интервал между дроблением камня и резекцией простаты составил от 7 дней до 3,5 месяцев. Показанием к последующему выполнению ТУР, наряду с выраженной инфравезикальной обструкцией, являлось полное отхождение фрагментов дезинтегрированного конкремента.

У 55 пациентов с камнями мочеточника и ДГПЖ проводилась консервативная терапия заболеваний. Необходимо отметить, что большая часть пациентов, а именно 42, что составило 76,4%, имели камень нижней трети мочеточника. Средний размер конкремента в данной группе пациентов составил 0,71 ± 0,36 см.

Консервативное лечение пациентов, наряду со спазмолитической, литокинетической терапией, включала терапию -адреноблокаторами, направленную как на уменьшение симптомов нижних мочевых путей, так и на улучшение отхождения конкрементов. С целью определения влияния на отхождение конкрементов различных литокинетических методов терапии нами были исследованы 52 пациентов. Пациенты были разделены на две группы - основную и контрольную. Основную группу составили 26 пациентов, которым, помимо тради­ционной спазмолитической (но-шпа), анальгезирующей и противовоспалительная терапии (баралгин, диклофенак) терапии, назначался селективный -адреноблокатор в дозе 0,4 мг 1 раз в сутки до момента отхождения конкремента. Контрольную группу составили 26 паци­ентов, получавших только традиционную тера­пию. Критериями оценки эффективности проводимого лечения являлись частота самостоятельного отхождения конкрементов первые 14 дней после ДУВЛ.

Результаты проведенного исследования по­казали, что у пациентов основной группы, ко­торые на фоне традиционной терапии получа­ли препарат тамсулозин, частота самостоя­тельного отхождения конкрементов составила 73,1% (19 пациентов). Не отошли конкременты у 6 пациентов. В контрольной группе, где пациенты получали только тради­ционную терапию, частота отхождения кон­крементов составила лишь 53,8% (14 пациен­тов), не отошли конкременты соответственно у 11.

Таким образом, на фоне применения -адреноблокаторов отмечалось более быстрое отхождение конкрементов. Применение -адреноблокаторов, как уже отмечалось выше, благоприятно сказывается на уродинамике верхних мочевых путей, поэтому у пациентов с рецидивирующим течением МКБ, относящихся к категории – хронических «камневыделителей», а также страдающих ДГПЖ показана терапия - адреноблокаторами. При умеренной и тяжелой симптоматике ДГПЖ у таких пациентов рекомендуется выполнение ТУР.

Как уже отмечалось, чрескожные эндоскопические методы лечения МКБ по своей эффективности превышают ДУВЛ, а в сравнении с открытыми вмешательствами являются малоинвазивными. При локализации крупных конкрементов в верхней трети мочеточника, при наличии изменений слизистой в месте стояния конкремента, аномалий ВМП и высокой плотности камня целесообразным представляется выполнение чрескожного доступа к верхней трети мочеточника и контактное дробление.

Среди 173 пациентов с сочетанием камня мочеточника и ДГПЖ, обследованных в клинике урологии ММА им. И.М.Сеченова только у 6 (3,4%) пациентов выполнена уретеролитотомия по поводу камня мочеточника. 2 пациента перенесли операцию за 7 и 12 лет до ТУР простаты. У 4 пациентов с сочетанием камня мочеточника и ДГПЖ показаниями к выполнению уретеролитотомии были следующие: крупные размеры конкремента камни (от 1 до 1,7 см), рентгенонегативные камни, локализация конкрементов в верхней и средней трети мочеточника, высокая плотность конкрементов (от 1000 HU и выше), длительное нахождение конкремента в мочеточнике с вторичными изменениями слизистой, выявленные по данным МСКТ. Все пациенты до и после операции получали -адреноблокаторы, что позволило избежать возникновения ОЗМ, ВМП дренировались катетером-стентом. При условии отсутствии технических возможностей и при наличии противопоказаний к выполнению ДУВЛ (рентгенонегативность, высокая плотность, крупные размеры камней, локализация в проекции костей) и КУЛТ (локализация камня в верхней трети, большие размеры аденомы простаты, аномалии ВМП) уретеролитотомия остается эффективным методом лечения МКБ.

Из 173 пациентов с сочетанием камня мочеточника и ДГПЖ у 21 (12,1%) пациентов выявлены показания к оперативному лечению ДГПЖ (таблица 14). 2 больных первоначально перенесли пункционную цистостомию в связи с парадоксальной ишурией и большим объемом остаточной мочи.

Таблица 14

Распределение больных с сочетанием камня мочеточника и гиперплазии простаты, перенесших ТУР и различные варианты лечения МКБ (n=21)

Варианты лечения

Абсолютное

количество

Процент

1.ДУВЛ в сочетании с последующей ТУР

7

33,3%

3. ТУР гиперплазии простаты с одномоментной КУЛТ

4

19%

4. ТУР простаты с последующей ДУВЛ

5

23,8%

5.Цистостомия с последующей ДУВЛ

2

9,5%

6.ТУР простаты с последующей литокинетической терапией.

1

4,8%

7.Открытая операция по поводу МКБ в сочетании с последующей ТУР

2

9,5%

Итого:

21

100%

Как видно из таблицы, ТУР, как первый этап лечения, была выполнена у 6 пациентов: у 5 – перед ДУВЛ, у 1 – в сочетании с литокинетической терапией. 4 пациента перенесли операцию – ТУР+КУЛТ. ТУР как второй этап лечения выполнен у 9 пациентов: у 7 – после ДУВЛ, у 2 – после открытого оперативного пособия.

Показанием к выполнению ТУР аденомы простаты как первому этапу лечения больных при наличии камня мочеточника является отсутствие клинических проявлений со стороны последнего: отсутствие боли, дилатации ЧЛС, признаков пиелонефрита (повышения температуры тела, лейкоцитоза). У 5 пациентов в дальнейшем выполнена ДУВЛ, 1 пациент получал литокинетическую терапию с эффектом. Данная тактика является оправданной, так как не влечет за собой возникновения осложнений со стороны верхних мочевых путей, а избавление пациента от инфравезикальной обструкции благоприятно складывается на дальнейшем лечение МКБ – отхождении конкрементов и фрагментов конкремента после ДУВЛ.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДГПЖ С КАМНЯМИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Среди пациентов, госпитализированных в клинику по поводу ДГПЖ, сочетание ДГПЖ и камней мочевого пузыря диагностировано у 148, что составило 5,8% (8,7%). Обратим внимание, что у 27 (18,2%) пациентов камни мочевого пузыря сочетались с камнями верхних мочевых путей.

Актуальным остается вопрос первичного или вторичного характера образования камней мочевого пузыря. Первичным следует считать камни мочевого пузыря у пациентов, имеющих анамнез МКБ, перенесших неоднократные почечные колики и являющие «камневыделителями». Вторичные камни присущи пациентам с длительной инфравезикальной обструкцией без анамнестических данных о МКБ. Данное разделение условное, так как наличие МКБ не исключает вторичный характер камнеобразования, а наличие длительной инфравезикальной обструкции не исключает асимптомные камни ВМП. В таблице 15 представлено разделение пациентов по наиболее вероятному характеру камнеобразования мочевого пузыря и стадии ДГПЖ.

Таблица 15

Распределение пациентов по характеру камнеобразования мочевого пузыря и стадии ДГПЖ (n=148)

Характер камня мочевого пузыря

Стадии

доброкачественной гиперплазии простаты

ДГПЖ, цистостома

Общее

количество

Первичное камнеобразование

53(35,8%)

23(15,5%)

-

-

76 (51,3%)

Вторичное камнеобразование

24(16,2%)

36(24,3%)

3(2%)

9(6%)

72 (48,7%)

Из таблицы видно, что первичный и вторичный характер камнеобразования встречается с одинаковой частотой; по мере прогрессирования стадии ДГПЖ характер камнеобразования смещается в сторону вторичного.

Диагностика камня мочевого пузыря в большинстве случаев не вызывает сложностей, однако, учитывая высокую частоту сочетания с камнями ВМП, пациентам показана экскреторная урография, или что более информативно – МСКТ.

Алгоритм лечебной тактики, использованный при сочетании камней почек и ВМП с ДГПЖ, в отношении камней мочевого пузыря и ДГПЖ не имеет клинического значения. Лечебная тактика в отношении камней мочевого пузыря и ДГПЖ не предполагает выбор этапности лечения, так как, в настоящее время, избавление пациентов от камней мочевого пузыря без ликвидации инфравезикальной обструкции считается не целесообразным. Наиболее распространенным методом является цистолитотрипсия и ТУР ДГПЖ, либо цистолитотомия и аденомэктомия. Из перечисленных оперативных вмешательств «золотым стандартом» является трансуретральная резекция простаты с контактной цистолитотрипсией, уже давно превалирующая над прочими традиционными методами хирургических вмешательств. Опыт клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова за последние 7 лет демонстрирует отказ от открытых оперативных вмешательств в отношении ДГПЖ и камня мочевого пузыря, а также возможность эффективного и безопасного лечения аденомы простаты более 100 см3, а также камней мочевого пузыря более 4 см при трансуретральном доступе.

Существует категория пациентов с тяжелым интеркурентным фоном, которым противопоказано оперативное лечение, либо оно должно быть отсрочено. Учитывая это, в урологической практике применяются методы малоинвазивной дезинтеграции камней и ликвидации инфравезикальной обструкции (таблица 16). К таким методам лечения относятся дистанционная цистолитотрипсия в сочетании с медикаментозной терапией, цистолитолапаксией и установкой уретрального стента.

Таблица 16

Виды оперативного лечения больных ДГПЖ с камнями мочевого пузыря (n=148)

Виды лечебной тактики

Количество больных

Процент

  1. ТУР + контактная цистолитотрипсия

108

72,9%

  1. ТУР + КЦЛТ+КУЛТ

3

2%

  1. Контактная цистолитотрипсия + медикаментозная терапия

2

1,4%

  1. Д-ЦЛТ+медикаментозная терапия

21

14,2%

  1. Д-ЦЛТ, цистолитолапаксия + ТУР

11

7,4%

  1. Д-ЦЛТ+установка уретрального стента

3

2%

Итого:

148

100%

Как видно из таблицы в 75% случаев пациентам проведено стандартное оперативное вмешательство – ТУР+КЦЛТ. Два пациента отказались от оперативного лечения ДГПЖ, в связи с чем, этим пациентам проведено только контактное дробление камня с последующей медикаментозной терапией аденомы.

21 пациенту с легкими и умеренными симптомами ДГПЖ в сочетании с камнем мочевого пузыря, в связи с тяжелым соматическим статусом, проведен сеанс дистанционного дробления конкремента на фоне медикаментозной терапии гиперплазии простаты. Показанием к данному виду лечения, наряду с тяжелым соматическим статусом, являлись размеры конкремента не превышающие 2 см и отсутствие «средней» доли гиперплазии простаты.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»