WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |

количество

Процент

1. ДУВЛ в сочетании с последующей ТУР гиперплазии простаты

11

14%

2. ТУР гиперплазии простаты с последующим динамическим наблюдением за состоянием почек или литолитической терапией в случае уратного нефролитиаза

39

51,3%

3. Динамическое наблюдение за состоянием почек с последующим выполнением ТУР

6

7,9%

4. ТУР простаты с последующей ДУВЛ

9

11,8%

5.ЧНЛТ с последующей ТУР гиперплазии простаты

3

3,9%

6. Пункционная цистостомия с последующей ТУР гиперплазии простаты (через 3 месяца) и динамическим контролем состояния почек

5

6,6%

7. Открытая операция с последующей ТУР гиперплазии простаты

3

4%

Итого:

76

100%

Как видно из таблицы, ТУР, как первый этап лечения, была выполнена у 53 пациентов (17,2% из числа всех больных с камнями почек), вторым – у 23 пациентов.

Показанием к выполнению ТУР аденомы простаты как первому этапу лечения больных с сочетанием гиперплазии простаты и камней почек являлось превалирование клинической картины инфравезикальной обструкции над симптомами МКБ.

В таблице представлено распределение пациентов в зависимости от выраженности симптомов аденомы простаты. Из 53 пациентов, перенесших ТУР как первый этап лечения, 14 пациентов имели ранее установленный цистостомический дренаж, 5 больным выполнена пункционная цистостомия в связи с наличием парадоксальной ишурии или возникновением острой задержки мочеиспускания в клинике урологии.

В группе больных с первоначальным лечением аденомы простаты большинство пациентов имели камень или камни чашечек с одной или двух сторон. Клинические проявления данных камней в 67,9% наблюдений отсутствовали, в остальных – проявлялись в виде непостоянной тупой боли в поясничной области.

Наибольший интерес с точки зрения выбора тактики лечения у больных с сочетанием камней почки и ДГПЖ представляют послеоперационные осложнения, обусловленные наличием или миграцией камня/ей почек. Среди 53 пациентов, у 2 (3,8%) в послеоперационном периоде произошла миграция конкремента в мочеточник с развитием острого обструктивного пиелонефрита.

Среди больных с сочетанием камней почки и гиперплазии простаты 23 пациентам ТУР выполнена вторым этапом лечения. Временной промежуток между ДУВЛ и ТУР составил в среднем 54 месяцев (от 18 до 126 месяцев). При контрольном обследовании у 4 пациентов выявлены камни почек: из них 3 камня являются вновь образовавшимися и 1 – резидуальный камень после нефролитотрипсии.

У 6 пациентов проводилось динамическое наблюдение за камнями почек сроком от 1 года до 7 лет. Периодичность обследования составляла от 6 месяцев до 1,5 лет. В течение срока наблюдения у 3 пациентов размеры камня остались прежними, у 2 – размеры увеличились и у 1 больного отмечено увеличение количества камней. У всех пациентов отмечено прогрессирование симптомов инфравезикальной обструкции.

Среди 308 пациентов с сочетанием камней почки и гиперплазии простаты частота открытых операций по поводу камня почки составила 7,6% (10 операций на 131 вмешательства), и в большинстве наблюдений сочеталось с органосохраняющей операцией по поводу опухоли почки. У 7 пациентов выявлено сочетание ДГПЖ, камня и опухоли почки, произведено оперативное лечение заболеваний почки и консервативное лечение ДГПЖ. В 3 наблюдениях осуществлена резекция почки с одномоментной пиелолитотомией. У 3 пациентов выполнена ТУР гиперплазии простаты после открытых вмешательств по поводу камня почки: 1 – нефрэктомия по поводу коралловидного камня почки, 2 – пиелолитомии.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КАМНЯМИ МОЧЕТОЧНИКА В СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРОСТАТЫ

При анализе историй болезней 2558 больных с МКБ и ДГПЖ сочетание камня мочеточника и ДГПЖ выявлено у 173 (6,7%) пациентов. Первоначально, по поводу мочекаменной болезни (камня мочеточника), обратились 164 пациента, что составило 94,8%. Основным клиническим проявлением наличия камня мочеточника была почечная колика, с которой было госпитализировано 109 из 164 больных (66,46%), еще 39 (23,8%) - отмечали боль в поясничной области различной интенсивности. У 16 больных при амбулаторном обследовании на основании УЗИ заподозрен камень мочеточника при отсутствии клинических проявлений.

Из 173 пациентов 9 (5,2%) – госпитализированы в клинику с диагнозом ДГПЖ. У всех 9 пациентов камень мочеточника стал диагностической находкой. В тоже время, 3 пациента отмечали тупые ноющие боли в поясничной области со стороны локализации камня. У 2 пациентов в анамнезе имелись данные за МКБ.

Распределение пациентов в зависимости от локализации конкрементов мочеточника, стадии и симптоматики ДГПЖ представлены в таблице 9.

Наиболее часто в 45,6% (79 больных) встречалось сочетание камня нижней трети мочеточника и ДГПЖ с легкой симптоматикой.

Таблица 9

Распределение больных с сочетанием камня мочеточника и ДГПЖ в зависимости от клинической симптоматики аденомы и локализации конкремента (n=173)

Симптомы ДГПЖ

Локализация камня

ДГПЖ с

легкой симптоматикой

ДГПЖ с умеренной симптоматикой

ДГПЖ с

тяжелой симптоматикой

Камень верхней трети

26

3

1

Камень средней трети

42

3

2

Камень нижней трети

79

9

5

Множественные камни мочеточника

2

1

-

Общее количество

пациентов

149

16

8

Анализ пациентов с сочетанием камней почки и ДГПЖ показал, что выбор метода лечения ДГПЖ и МКБ формируется на основании комплексного обследования каждого из заболеваний. В случае с камнем мочеточника главенствующими факторами, определяющими выбор метода лечения, являются следующие: локализация конкремента, размеры конкремента, плотность конкрементов, состояние мочевых путей. Факторами, определяющими лечебную тактику при ДГПЖ, являются, с одной стороны, выраженность симптомов инфравезикальной обструкции, с другой – соматический статус и желание пациента.

Алгоритм определения тактики лечения пациентов с сочетанием камней почки с гиперплазией простаты, предложенный нами ранее, актуален и при сочетании камня мочеточника и ДГПЖ, однако требует изменения акцентов.

1. Определение первоочередности (этапности) лечения камня мочеточника или гиперплазии простаты на основании выраженности клинической картины. Наличие суправезикальной обструкции, в большинстве случаев, главенствует над симптомами «нижних мочевых путей». Это проявляется клинической симптоматикой, а также, что наиболее важно, риском развития острого обструктивного пиелонефрита. Поэтому при выборе очередности лечения клиническая ситуация, в большинстве наблюдений, диктует необходимость первоочередности лечения МКБ. Исключение составляют мало- или асимптомные, случайно выявленные камни мочеточника, лечение которых мы рассмотрим в главе отдельно.

2. Выбор метода лечения основного заболевания - первого этапа лечения. Определяется, как уже сказано, выше на основании комплексного обследования по поводу каждого из заболеваний. При камне мочеточника факторами, определяющими выбор метода лечения, являются: локализация конкремента, размеры конкремента, плотность конкрементов и состояние мочевых путей.

3. Выбор метода лечения сопутствующего заболевания – одновременно или вторым этапом лечения.

4. Оценка возможности выполнения выбранного метода лечения с учетом наличия сопутствующего заболевания, а также вероятности возникновения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде. При выборе метода лечения камня мочеточника большую роль играет выраженность симптомов ДГПЖ и размеры аденомы простаты. У пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями ДГПЖ для уменьшения риска осложнения, связанных с инфравезикальной обструкцией, тактика лечения камня мочеточника может быть смещена в пользу дистанционного дробления, чрескожной уретеролитотрипсии при локализации конкремента в верхней трети, или в пользу открытой уретеролитотомии. При больших размерах аденомы, интралигаментарном росте гиперплазии из-за ригидности уретры возникают технические трудности при проведении уретроскопа в интрамуральный отдел мочеточника, и ограничивается мобильность инструмента.

Необходимо отметить, что в клинических наблюдениях, где сочетается камень мочеточника и ДГПЖ, в более чем 90% наблюдений клиническая картина МКБ доминирует над симптомами «нижних мочевых путей».

Преобладание клинической симптоматики гиперплазии простаты возникает при асимптомных и малосимптомных камнях мочеточника, которые в большинстве наблюдений являются случайной диагностической находкой. Выраженная инфравезикальная обструкция в сочетании с большим объемом остаточной мочи, ирритативные симптомы не только значительно ухудшают качество жизни пациентов, но и приводят к нарушению уродинамики верхних мочевых путей, развитию инфекционно-воспалительных осложнений, что в свою очередь усугубляет клинические проявления мочекаменной болезни. При таком клиническом сочетании МКБ (камней мочеточника) и ДГПЖ тактика лечения может быть следующей: оперативное лечение ДГПЖ с консервативным лечением камня мочеточника, оперативное лечение ДГПЖ и камня мочеточника (ТУР+КУЛТ) и двухэтапное лечение – дистанционное дробление камня мочеточника с последующей ТУР. Показания к одному из предложенных вариантов лечения формируются на основании оценки всех клинических данных. В большинстве случаев, наличие цистостомического дренажа является более серьезным фактором, ухудшающим качество жизни пациента, чем болевые ощущения, связанные с наличием камня в мочеточнике.

При наличии выраженной клинической картины и мочекаменной болезни и гиперплазии простаты, выбор первоочередности лечения должен основываться на риске развития осложнений каждого из заболеваний. Риск развития острого обструктивного пиелонефрита, как наиболее грозного осложнения, даже при наличии выраженной инфравезикальной обструкции диктует необходимость первоочередного, иногда экстренного лечения МКБ, направленного на восстановление пассажа мочи по верхним мочевым путям. Риск развития осложнений со стороны нижних мочевых путей особенно высок при наличии больших размеров аденомы простаты и большом объеме остаточной мочи, что требует обязательного сопутствующего лечения ДГПЖ и дренирования мочевых путей при развитии осложнений.

Для лечения больных с камнями мочеточника в сочетании с гиперплазией простаты использовались следующие методы: консервативное лечение, ДУВЛ в сочетании с литокинетической терапией, контактная уретеролитотрипсия, чрескожная уретеролитотрипсия и литоэкстракция, оперативное лечение (уретеролитотомия).

В нашей работе отмечены различные комбинации вышеописанных методов оперативного и консервативного лечения камней мочеточника и гиперплазии простаты. Основные методы лечения и их сочетания представлены на таблице 10.

Таблица 10

Варианты консервативного и оперативного лечения больных с сочетанием камня мочеточника и ДГПЖ (n=173)

Абсолютное

количество

Процент

1.Консервативная терапия (спазмолитическая, литокинетическая) у пациентов с сочетанием гиперплазии простаты и камнем мочеточника

55

31,8%

2. ДУВЛ в сочетании с консервативной терапией гиперплазии простаты

64

37%

3.ДУВЛ в сочетании с последующей ТУР

7

4%

4.КУЛТ в сочетании с консервативной терапией гиперплазии простаты

16

9,2%

5. ДУВЛ+КУЛТ в сочетании с консервативной терапией гиперплазии простаты

11

6,4%

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»