WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |

Среди пациентов, которым была рекомендована медикаментозная терапия гиперплазии простаты в сочетании с динамическим наблюдением или литолитической терапией МКБ, в 79% наблюдений проводилась терапия -адреноблокаторами, в 21% наблюдений - -адреноблокаторы сочетались с ингибиторами 5-редуктазы. Также для лечения гиперплазии простаты в комбинации с -адреноблокаторами часть пациентов получали препараты растительного происхождения.

Как известно, основной причиной повреждения детрузора при ДГПЖ являются вторичные структурно-функциональные изменения, обусловленные длительно существующей обструкцией. В тоже время, ряд авторов среди возможных механизмов нарушения функции детрузора рассматривают стрессорные (прямое катехоламиновое воздействие) и ишемические (спазм сосудов) повреждения гладкомышечных элементов мочевого пузыря. Можно предполагать, что длительная инфравезикальная обструкция при гиперплазии простаты при 1 и 2 стадиях может также приводить к нарушениям уродинамики верхних мочевых путей за счет стрессорных (катехоламиновое воздействие) и ишемических (спазм сосудов) повреждений гладкомышечных элементов мочеточника, имеющих волокна симпатических нервов и адренорецепторы. По мнению большинства авторов, при 3 стадии ДГПЖ основным фактором, вызывающим нарушение пассажа мочи из почек однозначно является выраженная инфравезикальная обструкция с большим объемом остаточной мочи.

Для оценки уродинамики верхних мочевых путей в клинике урологии ММА широко используется методика фармакоультразвукового исследования (ФУЗИ). С помощью ФУЗИ мы оценили состояние верхних мочевых путей у 52 больных с гиперплазией простаты. Среди них 24 пациентов имели легкие проявления ДГПЖ, 16 – умеренные и 12 пациентов имели ДГПЖ с тяжелой симптоматикой (таблица 5). Главными критериями включения пациентов в исследование были: первично диагностированное ДГПЖ, на момент исследования пациент не получает лечение (-адреноблокатор), отсутствие камня/ей в мочевых путях, отсутствие «средней доли» гиперплазии, отсутствие в анамнезе острой задержки мочи, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.

Таблица 4

Временные параметры дилатации чашечно-лоханочной системы у больных с доброкачественной гиперплазией простаты (n=52)

Время дилатации

Больные ДГПЖ

с легкой симптоматикой (n=24)

Больные ДГПЖ с умеренной симптоматикой (n=16)

Больные

ДГПЖ с тяжелой симптоматикой(n=12)

0-25 минут

18(75%)

9(56,25%)

2(16,7%)

25-40 минут

6(25%)

7(43,75%)

7(58,3%)

40-60 минут и более

0

0

3(25%)

Всего больных

24

16

12

У 75% больных с ДГПЖ с легкой симптоматикой в ходе фармакоультразвукового исследования нарушений уродинамики верхних мочевых путей не выявлено, однако, у 25% - отмечено снижение резервных свойств верхних мочевых путей. При умеренной симптоматике ДГПЖ практически у половины пациентов отмечено время дилатации верхних мочевых путей от 25 до 40 мин, что свидетельствовало о нарушении пассажа мочи по верхним мочевым путям, но в пределах резервных свойств. Оценка уродинамики верхних мочевых путей при ДГПЖ с тяжелой симптоматикой показала, что у большинства пациентов (58,3%) снижаются резервные свойства верхних мочевых путей, а у четверти больных имеются признаки вероятной обструкции.

Также мы оценили уродинамику верхних мочевых путей ФУЗИ до и после терапии -адреноблокаторами. Пациенты были разделены на две группы — основную и контрольную. Основная и контрольная группы были максимально сопоставимы по возрасту. Основную группу составили пациенты, которым, назначался препарат тамсулозин в дозе 0,4 мг 1 раз в сутки. Контрольная группа на момент исследования лечения не получали. Повторное ФУЗИ проводилось через 3 недели после начала лечения.

Результаты проведенного исследования по­казали, что у 19,4% больных основной группы, ко­торые получа­ли препарат тамсулозин, отмечено улучшение временных параметров дилатации чашечно-лоханочной системы по сравнению с контрольной (p=0,016). Терапия -адреноблокаторами оказалась наиболее эффективной в группе больных с умеренной симптоматикой ДГПЖ.

Сопоставление эпидемиологических данных сочетания камней почки и доброкачественной гиперплазии простаты, а также исследование уродинамики верхних мочевых путей с помощью фармакоультразвукового метода свидетельствуют о наличии прямой связи между нарушениями уродинамики верхних мочевых путей и инфравезикальной обструкцией, обусловленной гиперплазией простаты даже на ранних стадиях. Длительно существующая инфравезикальная обструкция, требующая дренирования нижних мочевых путей, является фактором риска развития камней нижней чашечки, лоханки или сочетания этих двух локализаций.

Контрольное наблюдение за пациентами, получавшими консервативное лечение, включал ультразвуковые исследования почек, мочевого пузыря и простаты каждые полгода, заполнение анкеты IPSS и BS, анализы мочи и крови. При наблюдении за данной группой пациентов в течение 3 лет у 63% больных размеры конкрементов почки/ек не увеличились, а также не отмечено появление новых камней. У 14% больных отмечена миграция конкремента в мочеточник, что потребовало либо литокинетической терапии, либо дистанционной литотрипсии.

Применение -адреноблокаторов у пациентов с камнями почек является профилактикой дальнейшего прогрессирования МКБ за счет улучшения уродинамики верхних мочевых путей, или, в случае оперативного лечения, - метафилактикой.

Среди возможных оперативных методов лечения больных мочекаменной болезнью (с камнями почек) наиболее широко в клинике урологии ММА им. И.М. Сеченова используются малоинвазивные методики: дистанционная ударно-волновая и чрескожная нефролитотрипсия. Из 308 пациентов с камнями почки и гиперплазией простаты дистанционной ударно-волновой нефролитотрипсии подверглись 82 (26,6%). Распределение больных с сочетанием камней почки и ДГПЖ в зависимости от метода и этапности лечения аденомы простаты представлены в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных подвергшихся ДУВЛ в зависимости от этапности и вида лечения (n=82)

ДУВЛ в сочетании с медикаментозной терапией ДГПЖ

ДУВЛ с последующим выполнением ТУР ДГПЖ

ДУВЛ после выполнения ТУР ДГПЖ

Количество пациентов

59

14

9

Эффективность первичного сеанса ДУВЛ

68,9%

71,4%

66,7%

Как видно из таблицы, при сравнении групп пациентов с сочетанием ДГПЖ и камней почки с различными вариантами лечения аденомы простаты эффективность первичного сеанса дистанционной нефролитотрипсии достоверно не отличалась, и была сопоставима с клинической эффективностью первичного сеанса дистанционной нефролитотрипсии (70,1%), в клинике урологии ММА им. И.М. Сеченова в период с 1996 по 2003 год.

При выполнении ДУВЛ крупных камней внутрипочечной лоханки и при коралловидном нефролитиазе необходимо предварительное дренирование (предпочтительнее стентирование) верхних мочевых путей. У пациентов с инфравезикальной обструкцией, обусловленной гиперплазией простаты, стентирование верхних мочевых путей сопряжено с риском развития острой задержки мочеиспускания, а также техническими сложностями при больших размерах и наличии выраженной «средней» доли аденомы простаты. Из 82 пациентов предварительное дренирование мочевых путей выполнено 5 больным с помощью катетера-стента, у 3 пациентов наличие аденомы простаты больших размеров заставило отказаться от стентирования.

Используя предложенный нами алгоритм определения тактики лечения пациентов с сочетанием МКБ и гиперплазией простаты, в первую очередь, необходимо отметить, что первоочередность лечения определялась преобладанием клинической симптоматики одного из этих двух заболеваний. Таблица 6, где представлена клиническая симптоматика ДГПЖ и МКБ, подтверждает данное заключение. Необходимо отметить, что в большинстве случаев выполнение ДУВЛ и ТУР было разделено временным промежутком – 3 и более лет.

Таблица 6

Выраженность симптомов ДГПЖ и МКБ при выборе тактики лечения (n=82)

ДУВЛ в сочетании с медикаментозной терапией ДГПЖ

ДУВЛ с последующим выполнением ТУР ДГПЖ

ДУВЛ после выполнения ТУР ДГПЖ

Преобладание клинической симптоматики МКБ

55

14

-

Преобладание клинической симптоматики ДГПЖ

-

4

9

Всего пациентов

55

18

9

Преобладание клинической симптоматики ДГПЖ и МКБ в большинстве случаев определялось первоначальными жалобами пациентов, с которыми пациенты обращались в клинику. Однако в процессе обследования возникали ситуации требующие пересмотра очередности лечения. У 4 больных, поступивших в клинику с умеренной симптоматикой аденомы простаты (IPSS – 8-19, BS – 2,3,4, объем остаточной мочи не более 100 мл, Qmax – менее 10 мл/с, объем гиперплазии простаты более 50 см3), выявлены признаки хронического рецидивирующего пиелонефрита, обусловленного наличием камней почки, что было подтверждено результатами трехстаканной пробы и бактериологического исследования мочи. В связи с этим, в качестве первого этапа лечения данных пациентов проведена антибактериальная и противовоспалительная терапия и сеансы дистанционной ударно-волновой нефролитотрипсии, вторым - выполнена трансуретральная резекция гиперплазии простаты.

Чрескожная нефролитотрипсия у больных с сочетанием ДГПЖ и камнями почки в наших наблюдениях выполнена у 39 (12,7%) больных. Распределение пациентов по характеру и количеству этапов ЧНЛТ представлено в таблицах 31,32. Как монотерапия ЧНЛТ выполнена у 27 (69,2%) пациентов, в сочетании с другими методами лечения у 12 (30,8%).

Выбор в пользу ЧНЛТ перед ДУВЛ определялся следующими факторами: большой размер - более 2,5 см - камней чашечно-лоханочной системы, коралловидный камень сложной конфигурации (возможно сочетание с ДУВЛ), камни нижних чашек, камни дивертикулов чашек, анатомические особенности чашечно-лоханочной системы, камни высокой структурной плотности (более 1.000 НU).

У 16 пациентов размер камня составил 3,1-3,5 см, что составило 41%, а наиболее встречаемой средней плотностью явилось значение 1.001-1.900 НU у 28 (71,8%) пациентов. Выполнение ЧНЛТ у 3 пациентов с плотностью камней 401-800 НU было связано с их локализацией в нижней чашечке и острым чашечно-лоханочным углом, выполнение ДУВЛ у данной категории пациентов привело бы к не отхождению фрагментов и формированию резидуального нефролитиаза.

Клиническая симптоматика камней почки, потребовавших выполнения ЧНЛТ, в 100% случаев превалировала над клинической симптоматикой ДГПЖ, даже в случае выраженных симптомов аденомы. В первую очередь, это связано с большими размерами камней почки и соответственно с выраженными нарушениями уродинамики. Наличие нескольких этапов лечения в ходе выполнения ЧНЛТ, таких как катетеризация мочеточника, нефростомия, нефролитолапаксия и литоэкстракция, закрытие нефростомического дренажа, при наличии выраженной инфравезикальной обструкции обусловленной ДГПЖ, в некоторых ситуациях требует особых подходов и изменения этапности лечения. В частности, ТУР аденомы простаты может являться промежуточным этапом лечения больных с камнями почек в сочетании с ДГПЖ при выполнении ЧНЛТ.

Использование -адреноблокатороа перед и после оперативного лечения позволяет проводить профилактику острой послеоперационной задержки мочеиспускания, особенно при наличии остаточной мочи, а также улучшать уродинамику не только нижних, но и верхних мочевых путей. Процент больных с послеоперационной задержкой мочеиспускания до и после дистанционного дробления и чрескожной нефролитотрипсии составил 5,8 (7 пациентов из 121). В нашей работе не было группы сравнения по медикаментозной терапии. Это связано с тем, что все пациенты нашей клиники с ДГПЖ (с инфравезикальной обструкцией и без), подвергающиеся оперативному лечению, в до- и послеоперационном периоде получают -адреноблокаторы.

Среди пациентов с камнем/ями почек в сочетании с гиперплазией простаты ТУР перенесли 76 больных (24,7%.) Этапность и варианты лечения пациентов представлены в таблице 7.

Таблица 7

Распределение больных с сочетанием камня/ей почек и гиперплазии простаты, перенесших ТУР и различные варианты лечения МКБ (n=76)

Варианты лечения

Абсолютное

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»