WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |

3

Всего пациентов

202

75

11

20

Самым частым клиническим вариантом при камнях почек явилось сочетание единичного камня чашечки с гиперплазией простаты с легкой и умеренной симптоматикой. Как показывают статистические данные, в данной группе преобладают пациенты с отсутствием или минимальными клиническими проявлениями нахождения камня в ЧЛС, что связано в большинстве случаев с отсутствием нарушения оттока мочи и небольшими размерами конкрементов. Основным клиническим проявлением наличия камня в чашечке являлась боль в поясничной области, наряду с ней у ряда пациентов присутствовали признаки хронического пиелонефрита – лейкоцитурия, бактериурия.

Более чем у 85% больных с единичными камнями чашечек почки клинические проявления отсутствовали или носили непостоянный характер, а основными жалобами пациентов являлись симптомы дизурии или наличие цистостомического дренажа. В тоже время, выраженность симптоматики ДГПЖ практически в половине наблюдений была минимальной, и не требовала оперативного лечения.

В отношении множественных камней чашечек в сочетании с гиперплазией простаты следует отметить схожесть клинической картины этих двух заболеваний с единичными камнями почек и ДГПЖ, которая, в большинстве наблюдений, выражалась в отсутствии постоянных симптомов МКБ и легкой и средней степенью выраженности инфравезикальной обструкции.

У 23 (7,5%) пациента выявлено сочетание камня лоханки с ДГПЖ, еще у 11 (3,6%) пациентов выявлено сочетание камня лоханки и чашечки с ДГПЖ. Особенностью данных наблюдений является высокий процент (14,7%) больных с ранее установленным цистостомическим дренажом (таблица 3).

При рассмотрении структуры больных с камнями почек в сочетании с ДГПЖ различной выраженности симптомов, обращает на себя внимание еще особенность – сочетание камней нижней чашечки с установленным ранее цистостомическим дренажом, т.е. в сочетании с длительно существовавшей инфравезикальной обструкцией. При применении статистического метода обработки информации - многофакторного анализа становиться очевидным важный вывод – длительно существующая обструкция является статистически доказанным фактором развития камней почки и в частности – камней нижней чашечки и камней лоханки. Можно предполагать, что длительно существующая инфравезикальная обструкция (рецидивирующие задержки мочеиспускания, парадоксальная ишурия) приводит к нарушениям уродинамики верхних мочевых путей, особенно в лоханке и нижней чашечке.

Двусторонние камни почек в наших наблюдениях встречались в 14,3% (44 больных) наблюдений. При оценке клинической картины сочетания двустороннего нефролитиаза и ДГПЖ отмечается преобладание симптомов мочекаменной болезни.

Сочетание коралловидного камня почки и ДГПЖ выявлено у 10 пациентов, что составило 3,3% от всех пациентов с камнями почек. В большинстве наблюдений клинические проявления, обусловленные коралловидным камнем, превалировала над симптомами гиперплазии простаты.

Алгоритм определения тактики лечения пациентов с сочетанием камней почки с гиперплазией простаты, по нашему мнению, должен складыватся из следующих этапов:

  1. Определение первоочередности лечения МКБ или гиперплазии простаты на основании выраженности клинической картины.
  2. Выбор метода лечения основного заболевания - первого этапа лечения.
  3. Выбор метода лечения сопутствующего заболевания – одновременно или вторым этапом лечения.
  4. Оценка возможности выполнения выбранного метода лечения с учетом наличия сопутствующего заболевания, а также вероятности возникновения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Определение этапности лечения МКБ или гиперплазии простаты представляется наиболее важным, так как именно это, в большинстве случаев, определяет общую продолжительность и эффективность лечения данной категории пациентов. Этапность лечения на прямую зависит от преобладания клинической симптоматики двух сочетанных заболеваний - мочекаменной болезни или гиперплазии простаты. Другим важным фактором является риск развития осложнений на фоне существования каждого из этих двух заболеваний. В связи с чем, можно выделить следующие подходы к лечению больных с камнями почки в сочетании с гиперплазией простаты:

  1. При отсутствии доминирования клинической картины одного из двух конкурирующих заболеваний – камня/ей почки и гиперплазии простаты, а также при отсутствии риска развития неблагоприятных исходов и осложнений возможно одновременное лечение этих заболеваний.

    Данный подход допустим в случаях, когда нахождение камня или камней в почке не приводит к нарушению уродинамики, не вызывает боль, а риск развития возможных осложнений (пиелонефрит, миграция конкремента) очень низок. При этом выраженность симптомов гиперплазии простаты можно отнести к легкой или умеренной степени. К дополнительным условиям можно отнести отсутствие показаний к оперативному лечению или отказ пациента от предлагаемого оперативного вмешательства. Становиться очевидным, что необходимость в данном подходе возникает при консервативном лечении как мочекаменной болезни, так и гиперплазии простаты. При рассмотрении данного подхода также следует упомянуть о таком лечебном методе как динамическое наблюдение или «осторожное выжидание», который входит в классификации методов лечения и мочекаменной болезни и гиперплазии простаты. По нашему мнению, динамическое наблюдение и медикаментозная терапия должны рассматриваться как равные по своей значимости (разные по эффективности) варианты лечения, как камней почки, так и гиперплазии простаты, так как позволяет выявлять дальнейшее прогрессирование и осложнения заболеваний.

  2. Преобладание клинической картины мочекаменной болезни над симптомами гиперплазии простаты, а также риск развития осложнений камней почки, таких как пиелонефрит, почечная недостаточность и т.д., диктуют необходимость выбора первым этапом лечение (оперативное вмешательство) по поводу мочекаменной болезни. В тоже время, данный подход не только не исключает сопутствующего лечения гиперплазии, а наоборот делает необходимым консервативное лечение с целью снижения риска развития осложнений связанных с инфравезикальной обструкцией.
  3. Преобладание клинической симптоматики гиперплазии простаты, нивелирующее клинические проявления мочекаменной болезни, определяет первоочередность лечения аденомы простаты. Выраженная инфравезикальная обструкция в сочетании с большим объемом остаточной мочи, ирритативные симптомы не только значительно ухудшают качество жизни пациентов, но и приводят к нарушению уродинамики верхних мочевых путей, развитию инфекционно-воспалительных осложнений, что в свою очередь усугубляет клинические проявления мочекаменной болезни. В большинстве случаев, наличие цистостомического дренажа является более серьезным фактором, ухудшающим качество жизни пациента, чем болевые ощущения, связанные с наличием камней в почках.
  4. При наличии выраженной клинической картины и мочекаменной болезни и гиперплазии простаты, когда течение каждого заболевания сказывается на течении другого, возникает наиболее сложный вариант, требующий сочетания оперативных методик. При этом лечение одного заболевания становиться промежуточным этапом лечения другого, а успех лечения в целом зависит от комплексного подхода к лечению.

Среди существующих методов лечения мочекаменной болезни, в нашей работе для лечения больных с камнями почки в сочетании с гиперплазией простаты использовались следующие методы: динамическое наблюдение, консервативное лечение, дистанционная ударно-волновая нефролитотрипсия (ДУВЛ), в сочетании с литокинетической терапией, чрескожная нефролитотрипсия и литоэкстракция, оперативное лечение.

В нашей работе отмечены различные комбинации вышеописанных методов консервативного и оперативного лечения камней почки и гиперплазии простаты. Основные методы лечения и их сочетания представлены на таблице 4.

Таблица 4

Варианты консервативного и оперативного лечения больных с сочетанием МКБ и ДГПЖ (n=308)

Абсолютное

количество

Процент

1.Динамическое наблюдение или литолитическая терапия у пациентов с сочетанием гиперплазии простаты и камнем/ями почек

15

4,9%

2.Медикаментозная терапия гиперплазии простаты в сочетании с динамическим наблюдением за состоянием почек или литолитической терапией в случае уратного нефролитиаза

112

36,4 %

3. ДУВЛ в сочетании с медикаментозной терапией гиперплазии простаты

59

19,2%

4. ДУВЛ в сочетании с последующей ТУР гиперплазии простаты

14

4,5%

5. ТУР гиперплазии простаты с последующим динамическим наблюдением за состоянием почек или литолитической терапией в случае уратного нефролитиаза

44

14,3%

4. ТУР простаты с последующей ДУВЛ

9

2,9%

5.ЧНЛТ с последующим динамическим наблюдением или медикаментозной терапией гиперплазии простаты

36

11,7%

6.ЧНЛТ с последующей ТУР гиперплазии простаты

3

0,97%

7.Пункционная цистостомия с последующей ТУР гиперплазии простаты (через 3 месяца) и динамическим контролем состояния почек

6

1,9%

8.Открытая операция в сочетании с медикаментозной терапией гиперплазии простаты

7

2,3%

9. ТУР после открытой операции по поводу камня почки

3

0,97%

Итого:

308

100%

Как отмечено выше, большую часть наших наблюдений составили пациенты с отсутствием или минимальными клиническими проявлениями МКБ и ДГПЖ. Лечение этой категории больных в большинстве (41,2%) было консервативное и включало следующие варианты лечебной тактики:

  1. Динамическое наблюдение за течением гиперплазии простаты и камнем/ями почек или литолитическая терапия уратного нефролитиаза.
  2. Медикаментозная терапия гиперплазии простаты в сочетании с динамическим наблюдением за камнем/ями почек или литолитической терапией в случае уратного нефролитиаза;

Подробно остановимся на каждом из вариантов лечения сочетания камня/ей почки и гиперплазии простаты.

Динамическое наблюдение за состоянием почек и гиперплазии простаты в наших наблюдениях встречалось редко – 4,9% (15 больных). В первую очередь это обусловлено редким обращением данной категории пациентов за стационарной медицинской помощью, что связано в большинстве наблюдений с отсутствием или минимальными клиническими проявлениями заболеваний. Из 15 пациентов, вошедших в данную группу, 9 пациентов имели единичный камень чашечки, не превышающий 0,5 см, 4 пациента – единичный камень, размером от 0,5-1 см, 2 пациента имели множественные камни чашечек размером не более 0,5 см. Принимая во внимание размеры конкремента/ов, отсутствие или непостоянный характер боли в поясничной области, а также возможные осложнения, оперативное лечение данным пациентам не предлагалось. Все пациенты имели легкую симптоматику гиперплазии простаты (IPSS – 0-7, BS – 0-1, отсутствие остаточной мочи, Qmax – 10-15 мл/с, объем гиперплазии простаты менее 50 см3), в связи с чем, пациенты отказывались от предлагаемого консервативного лечения гиперплазии простаты. Это связано с отсутствием снижения качества жизни, ассоциированной с нарушениями мочеиспускания (индекс BS – 0-1). В тех случаях, когда на основании исследований солевого остатка мочи или ранее отошедшего камня удавалось установить минеральный состав камня/ей почек (уратные, оксалатные, фосфатные и др.), пациентам назначалась соответствующая диета или литолитическая терапия в случае уратного нефролитиза. Динамический контроль за данной группой пациентов включал ультразвуковые исследования почек, мочевого пузыря и простаты каждые полгода, заполнение анкеты IPSS и BS. Основным и единственным осложнением данного лечебного подхода является возможность миграции камня в верхние мочевые пути и развитие острого обструктивного пиелонефрита. Из 15 пациентов только один обратился повторно в клинику с почечной коликой, обусловленной миграцией конкремента из средней чашечки почки. Данному пациенту был проведен сеанс дистанционной ударно-волновой уретеролитотрипсии.

Медикаментозная терапия гиперплазии простаты в сочетании с динамическим наблюдением за камнем/ями почек или литолитической терапией в случае уратного нефролитиаза проводилась у 112 (36,4%) больных. Данное сочетание лечебных методик в случае камней почки и гиперплазии простаты в нашей работе использовалась наиболее часто.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»