WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |

На правах рукописи

Аскаров Мейрамбек Сатыбалдинович

Мочекаменная болезнь в сочетании с гиперплазией простаты.

Особенности ведения и тактика лечения

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова

Научный консультант:

член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Юрий Геннадьевич Аляев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Каприн Андрей Дмитриевич

Доктор медицинских наук, профессор Шаплыгин Леонид Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Нестеров

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Защита состоится «___» __________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан «___» __________ 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Владимир Иванович Тельпухов

Актуальность проблемы

Мочекаменная болезнь одно из самых распространенных урологических заболеваний. Частота встречаемости у взрослого населения составляет 3-4% (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 2000; Руденко В.И., 2004; Аляев Ю.Г и соавт., 2004, 2006). Больные МКБ составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров. У большинства пациентов МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте 30-50 лет (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1998; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Руденко В.И., 2004; Аляев Ю.Г и соавт., 2004, 2006). В пожилом и старческом возрасте частота встречаемости МКБ так же высока, к тому же заболевание часто сочетается как с урологическими, так и заболеваниями других органов и систем (Байбарин К.А., 2004). Увеличение средней продолжительности жизни людей (70 лет к 2015году) и старение популяции в целом, расширило возрастные рамки уролитиаза (Cris E.A., 2000). Склонность к этому заболеванию не только лиц наиболее трудоспособного возраста, но и более пожилых, полиэтиологический характер его, отсутствие радикальных методов лечения свидетельствует о несомненной актуальности данной проблемы.

Известно, что гиперплазия простаты является одним из самых распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста (Гориловский Л.М., 1997, 1999). Пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы составляют 13,36% больных урологических стационаров и этот показатель имеет тенденцию к увеличению (Ненашева Н. П и соавт., 1998). С увеличением продолжительности жизни населения, страдающих гиперплазией простаты, становится все больше, а значит, вопросы, касающиеся оптимальной терапии данного заболевания, приобретают еще большую значимость (Локшин К.Л., 2005). Более того, крупномасштабные популяционные исследования последних лет убедительно доказали, что гиперплазия простаты является заболеванием, имеющим прогрессирующий характер (Djavan B, Nickel JC, de la Rosette J, Abrams P., 2002; Emberton M, Andriole GL, de la Rosette J, et al., 2003; Локшин К.Л., 2005). Появление и увеличение с возрастом степени выраженности симптомов заболевания, присоединение различных, порой тяжелых, осложнений болезни, крайне отрицательно сказываются на качестве жизни пациентов и делают её во многих случаях просто невыносимой (Степанов В.Н., 1997). В связи с частым наличием инфравезикальной обструкции у лиц пожилого возраста, процесс камневыделения может быть нарушен, а стаз мочи, обусловленный различными видами инфравезикальной обструкции, является одним из компонентов камнеобразования в нижних мочевых путях (Трапезникова М.Ф., 2000).

В настоящее время, в лечении нефролитиаза достигнуты значительные успехи, благодаря развитию новых малоинвазивных методов удаления мочевых камней - дистанционной ударно-волновой литотрипсии, эндоскопических методов, созданию новых контактных литотриптеров, совершенствованию методик чрескожной нефролитотрипсии и контактной уретеролитотрипсии (Трапезникова М.Ф., 1998; Рапопорт Л.М., 1998; Руденко В.И., 2004; Мартов А.Г., 2006; Аляев Ю.Г и соавт., 2004, 2006). Однако использование малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни у пациентов с инфравезикальной обструкцией в силу определенных обстоятельств (нарушение уродинамики и как следствие затруднение отхождения фрагментов, особенности расположения устьев мочеточников, девиация интрамуральных отделов мочеточников и др.) ограничены (Переверзев А.С., 1998; Багишев И.Б., 1999). Также с развитием эндоскопической хирургии были внедрены новые малоинвазивные эффективные методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты. Наличие камней, локализующихся в верхних и нижних мочевых путях, в различных вариантах сочетающихся с органической инфравезикальной обструкцией обусловленной доброкачественной гиперплазии простаты, ставят перед урологом задачу выбора этапного или одномоментного лечения этих заболеваний. Комбинированное применение малоинвазивных технологий в лечении мочекаменной болезни в сочетании с инфравезикальной обструкцией и выбор тактики оперативного лечения у этой группы пациентов вызывает значительные трудности (Трапезникова М.Ф., 2000; Яненко Э.К., 2003).

На данный момент, в литературе мы не нашли конкретных клинических рекомендации, посвященных вопросам дифференцированного подхода к лечению пациентов МКБ при сочетании ее с ДГПЖ, в которых бы учитывались выраженность клинических симптомов, локализация, размеры, структурная плотность конкремента, интеркурентные заболевания и другие значимые факторы. Все это и послужило основанием для проведения данного научного исследования, посвященного изучению особенностей тактики и выбора лечения МКБ при сочетании ее с ДГПЖ.

Цель исследования

улучшить результаты лечения у пациентов мочекаменной болезнью в сочетании с гиперплазией простаты.

Задачи исследования

1. Выявить частоту сочетания мочекаменной болезни (камней почек, мочеточника, мочевого пузыря) с гиперплазией простаты.

2. Выявить патогенетическую связь инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ с камнеобразованием.

3. Оценить эффективность применения -адреноблокаторов, а также ТУР аденомы простаты при различных методах лечения МКБ.

4. Разработать оптимальный алгоритм тактики лечения больных при сочетании камней почки с ДГПЖ.

5. Разработать оптимальный алгоритм тактики лечения больных при сочетании камней мочеточника с ДГПЖ.

6. Определить лечебную тактику при сочетании камней мочевого пузыря с ДГПЖ.

7. Провести анализ осложнений при лечении больных сочетанием мочекаменной болезни и ДГПЖ.

8. Изучить отдаленные результаты лечения больных сочетанием МКБ и ДГПЖ.

Научная новизна исследования

Впервые показана связь инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ с камнеобразованием.

Впервые, основываясь на большом клиническом материале, разработан оптимальный алгоритм лечебной тактики у больных мочекаменной болезнью в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты.

Впервые в зависимости от выраженности клинических симптомов и анализа результатов исследовании уточнены показания к различным методам лечения (ДУВЛ, рентгенэндоскопические операции, медикаментозная терапия, ТУР ДГПЖ) при сочетании МКБ с ДГПЖ.

Впервые на уровне современных требований клинической урологии соотнесены вопросы дифференцированного подхода к выбору стратегии и тактики лечения с научно-доказанными возможностями различных малоинвазивных методов лечения МКБ при сочетании с ДГПЖ.

Практическая значимость результатов исследования

Внедрение в практику алгоритма лечения проведенного исследования позволяет повысить эффективность диагностики и лечения больных с сочетанием камней верхних мочевых путей и мочевого пузыря при сочетании с ДГПЖ.

Наличие патогенетической связи между гиперплазией простаты и отдельными вариантами камней почки, а также выявленные нарушении уродинамики верхних мочевых путей у больных с инфравезикальной обструкцией, показывают необходимость комбинированного лечения МКБ и ДГПЖ.

Консервативное лечение у пациентов с аденомой простаты не только улучшает мочеиспускание пациентов, но и положительно сказывается на течении мочекаменной болезни.

Результаты лечения пациентов с сочетанием МКБ и ДГПЖ показывают, что в некоторых клинических ситуациях, когда каждое из заболеваний имеет выраженные клинические проявления, успех лечения в целом зависит от комбинирования оперативных вмешательств.

Выбор оптимального метода лечения камней мочеточника и гиперплазии простаты при их сочетании позволяет повысить вероятность камнеотхождения, снизить частоту осложнений при трансуретральной резекции.

Применение новых малоинвазивных методов лечения камней мочевого пузыря и аденомы простаты у пациентов с тяжелым соматическим статусом, таких как дистанционная цистолитотрипсия и установка уретральных стентов, позволяет уменьшить время эндоскопического пособия, восстановить адекватное мочеиспускание, снизить риск осложнений и тем предоставить время для терапевтической подготовки пациента.

Положения, выносимые на защиту

  • Длительно существующая обструкция, обусловленная ДГПЖ, достоверно ассоциирована с камнями нижней чашечки и сочетанием камней лоханки и нижней чашечки.
  • Использование -адреноблокаторов у пациентов с камнями почек и гиперплазией простаты улучшает мочеиспускание, а также снижает риск прогрессирования МКБ.
  • Использование -адреноблокаторов до ДУВЛ и ЧНЛТ у пациентов с ДГПЖ позволяет снизить частоту послеоперационной ишурии с 17% до 5,8%.
  • Наличие выраженной инфравезикальной обструкции и ДГПЖ больших размеров (более 70 см3) делает технически невозможной выполнение КУЛТ из-за снижения мобильности инструмента и высокого риска послеоперационной ишурии.
  • Размер аденомы более 100 см3 и размер камня мочевого пузыря более 4,0 см не являются противопоказаниями к выполнению эндоскопической операции, а использование дистанционного дробления перед ТУР позволяет уменьшить время операции, повысить ее эффективность и снизить риск послеоперационных осложнений.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

  • международном конрессе эндоурологов. Чешме, Турция, 11 сентября 2007;
  • 7 конгрессе центрально европейской ассоциации урологов, Загреб, Хорватия, 26 октября 2007;
  • конференции «Актуальные вопросы хирургии». г Караганда, 23 декабря 2007.

Апробация диссертации состоялась на клинической конференции в Клинике урологии имени Р.М. Фронштейна Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова 8 декабря 2008 года.

Внедрение результатов исследования в практику

Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в Клинике урологии имени Р.М. Фронштейна ММА имени И.М. Сеченова при обследовании и лечении больных с МКБ в сочетании с ДГПЖ. Результаты исследования используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре урологии ММА имени И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 310 страницах машинописного текста, иллюстрированы 57 таблицами и 128 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 305 источников: 172 отечественных и 132 зарубежных.

Содержание работы.

Характеристика собственных наблюдений и методов исследования.

В основу нашей работы, носившей ретроспективный и проспективный характер, легли результаты обследования и лечения мужчин старше 50 лет с МКБ и ДГПЖ, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в клинике урологии ММА им. И.М.Сеченова с 2001 по 2008г. Общее количество пациентов составило 2558, из них по поводу расстройств мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ, госпитализировано 1695 пациентов, с диагнозом МКБ – 863. Средний возраст пациентов составил 67 лет (от 50 до 84).

Среди пациентов, госпитализированных с диагнозом ДГПЖ, при обследовании у 119 (7%) выявлены камни верхних мочевых путей. 76 (4,5%) пациентов ранее знали о наличии у них камней мочевых путей. Для 43 (2,5%) пациентов выявление камней было диагностической находкой. У 148 (8,7%) диагностированы камни мочевого пузыря.

863 пациента обратились в клинику с жалобами, обусловленными клиническими проявлениями МКБ. У 547 (63,4%) отмечалась боль в поясничной области различной интенсивности, у 316 (36,6%) МКБ проявлялась почечной коликой. Среди пациентов, госпитализированных в клинику с диагнозом «МКБ», у 362 (41,9%) выявлена ДГПЖ. При этом 168 (46,2%) пациентов знали о наличии у них ДГПЖ, из них 69 (41,1%) ранее проводилось медикаментозное лечение (1-адреноблокаторы, ингибиторы 5-редуктазы, фитотерапия), а 194 (53,6%) пациентов не знали, хотя предъявляли жалобы на ухудшение мочеиспускания.

Таким образом, в результате анализа историй болезней пациентов с МКБ и/или ДГПЖ выявлено 629 наблюдений сочетания данных заболеваний.

Наибольшее количество (292) больных МКБ в сочетании с ДГПЖ были в возрасте 60-69 лет, что составило 46,4% от общего количества больных. Минимальное количество было в возрасте старше 80 лет – 26 (4%) больных.

С целью выявления зависимости локализации конкрементов при МКБ со стадией ДГПЖ, мы распределили больных следующим образом (использовалась общепринятая классификация стадирования ДГПЖ по Guyon с учетом количества остаточной мочи), данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по локализации камней с учетом стадии ДГПЖ (n=629)

Локализация камня

Стадии доброкачественной гиперплазии простаты

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»