WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

NYHA III/IV

3/14

4/15

ФВ (%)

28 6

285

0,48

NT-proBNP (пкг/мл)

>3000

>3000

Суточный диурез (мл)

45060

47070

0,33

САД (мм. Рт.ст)

1108

1107

0,67

СКФ (мл/мин)

39 11

409

0,75

ЧСС( мин-1)

1133

1128

0,76

ШОКС (баллы)

123

122

0,21

Креатинин (мкмоль/л)

15317

15114

0,68

Второй этап исследования:

Дизайн исследования

Исследование было выполнено как когортное, пилотное, рандомизированное.

Критерии включения:

Подписанное информированое согласие на момент включения в исследование. Возраст > 18 лет на момент подписания информированного согласия. Наличие ХСН ишемического или гипертонического генеза в анамнезе. Наличие декомпенсации хронической сердечной недостаточности, потребовавшей госпитализации, с клиническиеми признаками перегрузки объемом подтвержденными по крайней мере тремя из следующих критериев
а. Одышка, положение ортопное
б. Влажные хрипы в легких застойного характера
в. Периферические отеки
г. Повышенное венозное давление
д. Наличие признаков застоя на рентгене легких
е. Уровень BNP > 150 пкг/мл или NT pro-BNP > 450 пкг/мл

Необходимость назначения в/в диуретиков. Фракция выброса < 35% по данным ЭхоКГ. ЧСС в состоянии покоя более 100 в минуту на момент рандомизации. Давление заклинивания легочной артерии > 20 мм рт.ст. Сердечный индекс < 2,6л/мин. Систолическое артериальное давление < 120 мм рт.ст. Синусовый ритм

При согласии пациента он рандомизировался в одну из двух групп.

Рандомизацию осуществляли по таблице случайных чисел. В первую группу вошли 20 пациентов, во вторую — 21.

Пациенты первой группы получали стандартную терапию декомпенсации кровообращения (нитраты внутривенно, ИАПФ, петлевые диуретики, бета-блокаторы, антиагреганты, антикоагулянты), в сочетании с ивабрадином (кораксан) и левосименданом.

Пациенты второй группы получали стандартную терапию декомпенсации кровообращения (внутривенно нитраты, ИАПФ, петлевые диуретики, бета-блокаторы, антикоагулянты, антиагреганты) к которой добавляли левосимендан.

Левосимендан вводили по стандартной схеме болюсом с последующей инфузией в течение 24 часов.

Ивабрадин назначался в дозе 5 мг два раза в сутки с последующей титрацией на вторые сутки до 7,5 мг два раза, при выраженном снижении ЧСС (оценивался как снижение ЧСС менее 55 ударов в минуту в покое) доза ивабрадина снижалась до 5 мг два раза в сутки.

Длительность наблюдения составила 28 суток.

Клиническая характеристика включенных во второй этап исследования пациентов.

В исследование включен 41 пациент (20 мужчин, 21 женщина в возрасте 61±9 лет), госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН. Характеристика больных представлена в таблице 2. Все пациенты находились в состоянии ортопное, имели выраженные отёки нижних конечностей, свободную жидкость в плевральной полости и асцит. Суточный диурез составлял 0,5±0,2 л/сутки. Абсолютное большинство пациентов имело САД < 105 мм рт.ст., ЧСС в состоянии покоя колебалось в интервале 100-115 уд/мин.

На догоспитальном этапе пациенты нерегулярно получали иАПФ (45%), бета-блокаторы нерегулярно (1-2%), петлевые диуретики (47%), тиазидные диуретики (29%), дигоксин (12%) спиронолактон (22%), статины (3%), антиагреганты (67%), мононитраты перорально (34%), антагонисты кальция (14%).

Таблица 2 Исходная характеристика рандомизированных пациентов

Показатель

1 группа n=20

2 группа n=21

Р

Возраст (г)

61±7,1

62±6,9

0,65

Мужчин/женщин

9/11

10/10

0,76

NYHA III/IV

1/19

1/20

ФВ (%)

25 ±5

24±5

0,48

NT-proBNP (пкг/мл)

>3000

>3000

Суточный диурез (мл)

450±60

470±70

0,33

САД (мм. Рт.ст)

103±8

102±7

0,67

СКФ (мл/мин)

39± 11

40±9

0,75

ЧСС( мин-1)

113±3

112±8

0,76

ШОКС (баллы)

15±3

16±2

0,21

Креатинин (мкмоль/л)

153±17

151±14

0,68

Методики Исследования

Всем пациентам устанавливался катетер Сван-Ганса (по интродьюсеру через подключичную вену), гемодинамические измерения проводились за 2 часа до нулевой отметки и далее на временных точках 0, 12, 24, 48, 72 часа. Катетер устанавливался сроком на 72 часа. В каждой временной точке проводились следующие измерения: давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК), давление в правом предсердии (ДПП), давление в легочной артерии (ДЛА), сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), системное сосудистое сопротивление (ССС), сопротивление сосудов малого круга кровообращения (ССМКК), давление перфузии коронарных артерий (ДПКА), частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), частоту дыхания (ЧД). ЧСС, ЧД оценивались в непрерывном режиме с помощью прикроватного монитора (Phillips). АД измерялось с помощью прикроватного монитора (Phillips) каждые 20 минут.Помимо измерения гемодинамики, на запланированных временных точках осуществлялись заборы образцов крови на биохимический анализ крови из периферической вены через установленный куббитальный катетер: Скорость клубочковой фильтрации определяли по формуле MDRD. Также на временных точках 0, 12, 24, 48, 72 часа, а также на 7,14,28 дни осуществлялась оценка клинического состояния пациента по балльной системе ШОКС.

После 72 часового периода наблюдения, больных обследовали на 7, 14, 28 дни (выполняли биохимический и клинический анализ крови, рассчитывали СКФ, оценивалась частота нежелательных явлений, побочных эффектов, связанных с используемым препаратом). Оценивалась ЧСС, ЧД, АД, осуществлялся физикальный осмотр. На всех визитах и временных точках, осуществлялся контроль суточного диуреза пациента, взвешивание.

Обработку полученных в исследовании результатов производили в программе Биостат. Достоверноть рассчитывалась по критерию стьюдента.

На втором этапе исследования в дополнение к вышеперечисленным методикам, на временных точках 0, 12, 24, 48, 72 часа, а также на 7, 14, 28 сутки, определялся уровень NT-proBNP. Уровень NT-proBNP определяли в венозной крови с помощью тест - полосок на аппарате фирмы Roсhe.

Результаты и их обсуждение

Первый этап исследования

На госпитальном этапе наблюдения умерли 3 пациентов, 2 в первой группе и 1 во второй группе. Причиной смерти 1 больного первой группы, стал острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. У двух пациентов в первой и второй группах соответственно причиной смерти стал отек легких на фоне нарастающих явлений декомпенсации сердечной деятельности.

ЧСС

При анализе динамики ЧСС на фоне лечения карведилолом и карведилолом в сочетании с ивабрадином были выявлены существенные различия темпов снижения этого показателя. Так в первой группе к 24 часу наблюдения ЧСС снизилось от 113±3 мин-1 111±2 мин-1 ( -2 уд/мин), во второй группе с 105±8 мин-1 до 88±7 в минуту ( -17 уд/мин ) Спустя 72 часа от начала наблюдения ЧСС у больных первой группы достигло 89±8 мин-1 второй группы 75±5 мин-1 (р=0,001)

К 30-му дню различия ЧСС между группами сохранялись на достоверном уровне (68±9 и 88±7 мин-1) соответственно р=0,001. Таким образом отмечена, значительно более быстрая и более выраженная динамика снижения ЧСС в группе больных, получавших ивабрадин и карведилол. Не оказывая влияния на АД и не обладая отрицательным инотропным эффектом ингибитор If-каналов позволил быстро снизить ЧСС до нормальных значений, что в свою очеред, позволило улучшить диастолическое наполнение ЛЖ и соответственно увеличить ДПКА.

ДЗЛА

ДЗЛА в первой и второй группах к 24 часу наблюдения снизилось от 23 ±2 мм рт.ст. и 24 ±1 мм рт.ст. и составило соответственно 21±3 и 21±4 мм рт.ст. (p=0,57), к 48-м часу 19±2 и 19±4 мм рт.ст. (p=0,5), и к 72-му часу 19±2 и 17±1 мм рт.ст. соответственно (p=0,02). Таким образом, установлено, что у больных принимавших карведилол в сочетании с ивабрадином, и ЧСС и ДЗЛА к 72 часу наблюдения были достоверно ниже по сранвению с исходным уровнем и их уровнем у пациентов, получавших только карведилол, что указывает на тесную взаимосвязь этих параметров.

ДПКА

Давление перфузии коронарных артерий на момент рандомизации составляло 43±2 и 42±2 мм рт.ст. в I и II группах (р=0,21), к 24-м часу оно соответствовало 46±2 и 49±1 мм рт.ст. (р=0,01), к 48-м часу 48±3 и 51±2 мм рт.ст (р=0,01), к 72 часу 50±5 и 54±1 мм рт.ст. соответственно (p=0,01). Таким образом в ходе исследования была обнаружена обратная связь между ЧСС и ростом ДПКА у пациентов второй группы. В связи с тем, что ДПКА — это расчетный показатель, определяемый как разность диастолического артериального давления (ДАД) и ДЗЛА, и учитывая медленные темпы снижения ДЗЛА, можно сделать вывод о большей роли нарастания ДАД в увеличении ДПКА у пациентов с ХСН в период декомпенсации. Таким образом подход, основанный на быстром снижении ЧСС приводит к быстрому росту ДПКА у больных с декомпенсацией кровообращения. Вероятно такая схема терапии, примененная у менее тяжелых больным так же приведет, к значительно большему росту ДПКА, в том числе и за счет быстрого снижения ДЗЛА.

ШОКС

Оценку клинического состояния проводили по шкале оценки клинического состояния (ШОКС). Достоверные различия бальной оценки клинического состояния между I и II группами отмечались на 72-ом часу - 12±2 против 10±1 балла (p=0,017). На 7 сутки наблюдения средние значения бальной оценки по ШОКС составили в первой и второй группах соответственно: 10±1 против 7±2 балла (p=0,003) и к 30-му дню различия между группами приобрели недостоверный характер - 7±2 и 6±2 балла (p=0,116). Такая динамика бальной оценки клинического состояния была обусловлена более быстрым регрессом клинических признаков ХСН (в первую очередь одышки, выраженности застоя по малому кругу с уменьшением количества влажных хрипов, а также плеврального выпота) в группе больных, получавших ивабрадин и карведилол.

Второй этап исследования

За период наблюдения умерли 5 пациентов, 3е в 1й группе и 2 пациента во 2-й. Причинами смерти 1 пациента послужила ТЭЛА. В трех случаях причиной смерти явился острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Еще в одном случае причиной смерти стал отек легких на фоне нарастающих явлений декомпенсации сердечной деятельности.

ЧСС

Исходное ЧСС в исследуемых группах составляло соответственно 113±3 мин и 112±8 мин. К 24 часу наблюдения ЧСС в первой группе снизилось до 87±7 мин (р=0,001) ( составила -16 уд/мин ) во второй до 101±5 мин (р=0,01) ( составила -1 уд/мин )

К 72-му часу ЧСС равнялось 65±7 и 89±11 в минуту соотвественно(p=0,001). К 30-му дню лечения, различия ЧСС между группами оставались достоверными: 61±9 и 78±5 ударов в минуту (p=0,001). Таким образом у пациентов, получавших ивабрадин и левосимендан, продемонстрирована более быстрая скорость снижения ЧСС, несмотря на риск тахикардии, возможный на фоне применения левосимендана. Скорость снижения ЧСС была была подобна той, которая наблюдалась в первом этапе исследования, что и подтверждает эффективность применения ивабрадина у пациентов с декомпенсаций ХСН (рис 1)

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»