WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |

Факторами рискаосложнений, обусловленными исходнымсостоянием глаз ребенка являются: врожденная и вторичнаяглаукома; офтальмогипертензия; врожденныйдисгенез роговицы и структур угла переднейкамеры; ретинопатия недоношенных;последствия травм и увеитов (особеннодлительная гипотония глаз); значительнаяваскуляризация рассекаемых структур(особенно при рецидивирующихвнутриглазных геморрагиях); наличиечрезмерно плотных, толстых, протяженныхструктур, плоскостных сращений, рубцеванияв передней камере; помутнение, дистрофия ирубцовые изменения роговицы; осложненнаямиопия.

Установлено, чтодостоверным фактором риска поврежденияроговицы с последующей анатомической ифункциональной декомпенсацией её являютсяисходно низкий уровень ПЭК (ниже 2000кл/мм2) изначительные качественные измененияэндотелиальной мозаики (процентгексагональности ниже 70%). У детей сафакией, мелкой передней камерой даженебольшая «физиологическая» потеря клетокЗЭР ведёт к критическим изменениям ЗЭРв околорубцовых зонах с низкой исходнойПЭК, особенно после ИТ. При обширныхсращениях, рубцевании в передней камереу детей, требующих чрезмерныхэнергетических режимов и частых повторныхсеансов, необходим учет состояния ЗЭР,вплоть до отказа от лазерной операции впользу хирургической реконструкции.

Исходныегемодинамические и гидродинамическиенарушения, перенесенныевнутриглазные воспалительные процессы(экссудативные реакции,иридоциклит и др.), тяжелыетравмы глаз и неоднократныетравматичные хирургическиевмешательства, сопровождавшиеся кровоизлияниями, выпадениемстекловидного тела, витреоретинальнымиосложнениями, увеличивают риск осложненийпредстоящей лазерной хирургии.

Фактором прогнозаосложненного воспалительногопослеоперационного течения предстоящейлазерной операции являетсянеблагоприятный иммунный фон с одновременным выявлением АТ к хрусталику иособенно к S – антигенусетчатки в СК и СЖ глаз детей (титры антител к антигенамхрусталика или S – антигену сетчатки в СЖ 1:256, а в СК 1:32).

Установлено, что возраст ребенка – достовернозначимый важный фактор риска осложненийлазерной хирургии. У детей раннего и младшего возрастачастота и тяжесть осложнений (рецидивов ЗМ,передних и задних сращений) достоверноболее значительны, чем у детей болеестаршего возраста, практически для всехвидов лазерных операций, хотя границы«опасного возраста» различны дляразных видов патологии и лазерныхопераций, что обусловленоанатомо-физиологическими, иммунными и др.особенностями. Беспокойное поведениедетей младшего возраста, несоблюдениепослеоперационного режима также нередкоявляется причиной послеоперационныхосложнений (витреальные грыжи, геморрагиии др.).

Исходное состояниеорганизма ребенка во многом определяет рискосложнений лазерной хирургии.Сопутствующие врожденные и наследственныезаболевания (синдром Элерса-Данлоса,Вагнера, Марфана и др.), врожденныенарушения обмена веществ (галактоземия,гомоцистинурия, маннозидоз и др.),системные заболевания (ЮРА, болезньБехтерева, Бехчета и др.) повышают частоту итяжесть осложнений, сопровождаютсядостоверно более выраженным изменениемсостояния ЗЭР, электрофизиологических, гемо- и гидродинамических показателейпосле операции.

Намиразработана система мер профилактикиосложнений лазерных операций на переднемотделе глаза у детей, включающая:

  • соблюдениеразработанных показаний,противопоказаний, оптимальных сроков иучет факторов риска осложненийлазерных операций у детей
  • отказ от лазернойоперации в пользу инструментальнойоперации при неизбежности чрезмерныхэнергетических режимов и частыхмногократных сеансов, особенно поднаркозом
  • индивидуальныйподход к выбору щадящего метода и техникивыполнения разных лазерных операций,минимизация объема и энергетическихпараметров ее – сокращение энергии и числаимпульсов. Использование одиночныхимпульсов с минимальной эффективнойэнергией снижает травматичностьвоздействия, ограничивая силу воздействияударной волны
  • при лазерной заднейкапсулотомии подбор эффективной энергиивскрытия ЗМ (учитывая тонкость заднейкапсулы у детей) следует начинатьначинать с 0,2 мДж; ограничить диаметриссекаемого участка ЗМ на первом сеансепри афакии до 1,5 – 2 мм (во избежание витреальных грыжи поздних витреоретинальных осложнений),при артифакии - до 3мм с поэтапнымотсроченным увеличением размераоптического окна при необходимости ( у 54,3%детей из-за плоскостных сращенийпоказана поэтапная отсепаровка заднейкапсулы от ИОЛ)
  • обязательноеиспользование контактных линз у всех детейдля точной фокусировки лазерного луча и дополнительногообездвиживания глаза ребенка, даже вусловиях наркоза
  • принципиальноеразделение полного объемалазерно-медикаментозного лечения нанесколько этапов (сеансов, курсов), чтообусловлено активностью рассасыванияэлементов разрушенных структур,стимулированной воздействием ИАГ-лазера,редкостью у детей факогенной реакции,реактивной офтальмогипертензии икератопатии.

    Удлинение периода леченияуменьшает энергетические затраты итравматичность метода

  • стремление кминимальному прямому и дистантномулазерному повреждению радужки прирассечении ее, с использованиемминимальных энергетических режимов,разумным ограничением показаний к этимоперациям
  • минимальноеиспользование аргонового лазера прикомбинированной иридотомии, кореопластикеи корепраксии во избежаниеэкссудативных осложнений инеконтролируемого позднего иридолизиса,особенно у детей раннего возраста и припостувеальной патологии. Эффектаргонового лазера или комбинированного(Аргон- ИАГ) воздействия оценивать не ранее,чем через год после таких операций, неспешить с дополнительным расширениемлазерных колобом (лучше использовать вкачестве офтальмокоагулятора приоперациях на радужке инфракрасный диодныйлазер)
  • обязательнаяадекватная медикаментознаяпредоперационная подготовка (диакарбвнутрь накануне лазерной операции,дексазон субконъюнктивально за час дооперации, при необходимости - мезатон;форсированные инстилляции (наклоф 0,1%,эмоксипин 1%) за 1ч до операции и через 1 чпосле нее; при глаукоме - бета-блокаторыместно
  • рациональноемедикаментозное сопровождениепослеоперационного периода длякупирования неизбежного, ноконтролируемого реактивного синдрома ивозможных осложнений лазерноговоздействия (ангиостатические,гипотензивные препараты, ингибиторыпростагландинов, антиоксиданты,противовоспалительная идесенсибилизирующая терапия). Приоперациях (особенно на радужке) с высокимэнергетическим режимом и при выраженныхэксудативных процессах – гордокс, дицинонсубконъюнктивально, режекортикостероидывнутримышечно или внутривенно
  • просветительнаяработа с родителями ребенка – информирование их овозможных осложнениях, необходимостиограничения физической нагрузок иактивного поведения ребенка послеоперации
  • диспансерноенаблюдение за детьми, перенесшимилазерные операции (особенно группы рискаосложнений) для выявления особенностейтечения восстановительного периода послелазерного воздействия, изменения тактикиведения больного, прогнозированияособой тяжести повторных лазерных илихирургических вмешательств.

ВЫВОДЫ

  1. На основаниипроведенного анализа структурыпатологии переднего отдела глаза у детейи результатов выполненных 1526 ИАГ- иИАГ-Аргон - лазерных операций у 1404 детей сврожденной, посттравматической,поствоспалительной и послеоперационнойпатологией глаз разработан переченьзаболеваний, подлежащих лазернымреконструктивным вмешательствам исоответствующих им основных лазерныхопераций при зрачковых мембранах;адгезивной патологии, некоторых формахглаукомы, патологии зрачка, кистахпередней камеры и комбинированныхлазерно-инструментальных вмешательствпри катарактах и врожденных аномалиях(подвывих хрусталика, синдром ППГСТ,аномалия Петерса).
  2. Разработанавысокоэффективная, безопасная ималотравматичная система леченияпатологии переднего отдела глаза у детей,включающая комплекс патогенетическиориентированных методов лазерныхреконструктивных операций (технология,методики, энергетические режимы,показания, противопоказания, оптимальныесроки, факторы риска осложнений, мерыпрофилактики их, программадиспансеризации, реабилитации и пр.) сучётом клинико-этиологических,патогенетических и возрастныхособенностей у детей.
  3. Разработана изапатентована серия новых методовкомбинированнойлазерно-инструментальной экстракции дляразных форм катаракт и врожденных аномалийглаз у детей. На основе разработанногоспособа лазерно-инструментальногоудаления врожденных катаракт у детейпредложен комплекс новых специальныхтехнических приемов (фокусировка, алгоритмвыполнения этапов лазерных операций) идифференциальных энергетическихрежимов воздействия ИАГ-лазера,учитывающих особенности переднейкапсулы и подлежащих слоев хрусталика приразных формах врожденных катаракт удетей, врожденном подвывихе его, синдромеППГСТ, внутрикапсулярной имплантации ИОЛ,что существенно расширило возможности,уменьшило травматичность и повысилоэффективность лечения.
  4. Впервые доказанавозможность неинвазивноголазерно-медикаментозного леченияпленчатых и полурассосавшихся катаракт,врожденной аномалии Петерса,терминальной глаукомы при врожденнойаниридии и буфтальме.
    Разработаны изапатентованы лазерные методики,позволяющие избежать инструментальнойхирургии у детей, клинически доказанаих эффективность.
  5. Разработаннаясистема позволила получить высокие истойкие результаты.Анатомо-реконструктивный эффект лазерныхопераций на переднем отделе глаз у детейсоставил 93,6% в ближайшие сроки ( до 3 меспосле операции) и 93,9% в отдаленные сроки(через 6 мес и более); оптический эффект - 86,6и 89,3%. Наиболее высокий итоговыйреконструктивный результат получен прилазерном устранении ЗМ (97,3%), переднихсинехий (96,4%), зрачкового блока (97%),патологии зрачковой зоны (93,7%); оптическаяэффективность – при лазерном устранении ЗМ (94,5%); передних синехий (88%) ипатологиизрачковой зоны (89,2%). Высокий оптический эффект, равныйреконструктивному, получен послелазерно-инструментальных экстракцийэктопированных хрусталиков (100%) и катаракт(85,4%).

Повышение остротызрения получено у 64,4% детей в ближайшиесроки и у 75% в отдаленные сроки. Наиболеевысокие визуальные результаты достигнутыпри лазерном устранении ЗМ (91%),лазерно-инструментальном удалениикатаракт (90,2%) и эктопированныххрусталиков (92%).

  1. Доказана высокаяреконструктивная эффективность лазернойхирургии при вторичной глаукоме у детей(88,9% при рефистулизации; 97% при устранениизрачкового блока), сращениях в переднейкамере (96,4% при передних сращениях, 88,7%при задних сращениях) и кистах переднейкамеры (69,6%), что при сравнительнонезначительных осложнениях позволяетизбежать инструментальной операции,сокращает сроки лечения более, чем в 2 раза.Частота исходной офтальмогипертензиичерез 6 мес и более после лазерногоустранения зрачкового блока иреконструкции зрачковой зоны снизилась в 3раза, после рефистулизации – в 2 раза, чтопозволяет обоснованно расширить длядетей показания к этим неинвазивнымоперациям, пока редко применяемым вофтальмопедиатрии.
  2. Изучениекомплекса синхронных клинических, гидро- игемодинамических, ультразвуковых,электрофизиологических,эндотелиально-микроскопических ииммунологических исследований показало,что ИАГ-лазерные вмешательства на переднемотделе глаза в ранние сроки после операциивызывают незначительные изменения ВГДоперированных глаз, с существеннымповышением его только у 1/3 детей;незначительной воспалительной реакцией у1/4 детей; неоднозначными колебаниямисосудистого тонуса у 2/3 детей. Через 2-12недель после ИАГ-лазерного воздействия убольшинства детей выявляются транзиторныеизменения ЭРГ, незначительные изменениясостояния органоспецифическогоаутоиммунитета (преимущественнолокального), без существенных измененийЗВП, состояния клеток ЗЭР, стекловидноготела, оболочек и величины ПЗО, с полнойнормализацией через 6 мес показателей ВГД,гемодинамики, биопотенциалов сетчатки, снеполной стабилизацией клеток ЗЭР,достаточной для их физиологическогофункционирования, без существенныхизменений парных глаз во все сроки.
  3. Установлено, чтолазерные реконструктивные операции напереднем отделе глаза у детей являютсямалотравматичными вмешательствами вусловиях напряжения компенсаторныхрегуляторных механизмов. Незначительнаявыраженность и транзиторность выявленныхизменений оперированных глаз и местныхтканеспецифических реакций в ранние сроки(от первых часов до 3 мес после лазерныхопераций), без существенных измененийпарных глаз доказывают отсутствиеповреждающего воздействия ИАГ-лазера налазероперированные и парные глаза,зрительно-нервный анализатор ребенка инекоторые иммунные показатели. Полнаянормализация местных и системных реакцийзрительно-нервного анализатора,сосудистых и иммунных тканеспецифическихреакций ребенка через 6 мес послеИАГ-лазерного воздействия, являетсязащитным проявлением гомеостаза,процессов компенсаторной саморегуляции иадаптации с активацией физиологическихпроцессов на ранней стадии реактивногосиндрома в ответ на травмирующеестрессорное воздействие, вызванное ИАГ-лазером.
  4. Установлено, что основными осложнениямилазерного воздействия у детей являютсяинтраооперационные микрогеморрагии (11,3%),послеоперационныеэкссудативно-пролиферативные реакции (до11,6% в разные сроки), витреальные грыжи приафакии (до12,6% после лазерной ДЗМ). Редкимидля детей являются кератопатия (5,1%),иридоциклит (3%), крайне редкими -дистрофия роговицы (1,1%), факогеннаяреакция (0,7%), вторичная макулодистрофия(0,2%), отслойка сетчатки (0,4%).
  5. Особенностямиреакции детских глаз на лазерноевоздействие являются: ареактивный послеоперационныйпериод (77,5%), отсутствие болевого синдрома(99,9%), незначительная выраженностьреактивной офтальмогипертензии (повышениеВГД на 5 мм рт.ст.
    Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»