WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 11 |

Наиболее частыми(до 80,6%) у детейбыливторичные катаракты послелазерно-инструментального удалениякатаракт с сохранением задней капсулы - каки после инструментального метода (84,8%,р>0,05).

Некоторые выявленныенами особенности глаз детей и их реакции налазерное воздействие требовали изменениятехнологии традиционных лазерныхопераций. Так тонкость и неравномерностьтолщины задней капсулы хрусталика у детейопределяла небольшую энергию лазерногоимпульса, необходимую для её вскрытия (у 41,6%детей – ниже1мДж) и объясняла частоесамопроизвольное расширение оптическогоокна у половины детей (45,7%) через 1-2 меспосле лазерной ЗКТ, что требует ограниченияразмера задней капсулэктомии на первомсеансе приафакии до 1,5–2мм, при артифакии до 3мм.

Установлено, чтовыраженная способность детских глаз кактивному рассасыванию остатковхрусталика в передней камере значительноувеличивалась под действием ИАГ-лазера,что в сочетании с крайней редкостьюфакогенных реакций (0,7%) обосновываетцелесообразность рекомендуемого намиэтапного, развернутого во времени леченияпри «остаточных» катарактах у детей.

Установлено, чторадужка –наиболее реактивная структура переднегоотдела глаза у детей. Выявленная высокаячувствительность радужки к прямому идистантному ИАГ-лазерному повреждению смаксимальным числом осложнений,повреждением клеток ЗЭР при ИТ, частымзаращением лазерных колобом и отсроченнымиридолизисом после воздействия аргона нарадужку при комбинированных (Аргон-ИАГ)лазерных операциях с воздействием аргонана радужку (иридотомия, сфинктеротомия,фотомидриаз) диктуют необходимостьщадящей технологии лазерных операций нарадужке и разумного ограничения показанийк ним.

IV. Показания,противопоказания и оптимальные срокилазерной хирургии переднего отделаглаза у детей

Анализ показал, чтоабсолютныхпротивопоказаний к лазерным операциям у детей практически нет. Отсутствиефиксации взора ребенка из-за малоговозраста его, неконтактности или наличиянистагма требуют проведения лазерноговмешательства в условиях наркоза. Особенноцелесообразна попытка реконструктивнойлазерной операции в инструментальнонеоперабельных случаях.

Относительнымипротивопоказаниями ко всем лазернымоперациям на переднем отделе глаза удетей являются: отсутствиебезопасных для роговицы и ИОЛ дистанций(менее 1мм) между разрушаемыми структурами;низкая плотность ЗЭР (исходный уровень ПЭКниже 1200 кл/мм2,а для ПСТ, гониосинехотомии, лазерномвоздействии в околорубцовой зоне, особенноу детей младшего возраста – ниже 1500 кл/мм2), дистрофия ипомутнения роговицы; выраженнаяваскуляризация рассекаемых структур,особенно при рецидивирующих внутриглазныхгеморрагиях; клинико-иммунологическиепризнаки внутриглазной воспалительнойреакции; выраженные экссудативные явленияв передней камере в анамнезе (при синдромеЭлерса-Данлоса, ретинопатии недоношенных идр.).

Определеныдифференцированные показания иоптимальные сроки лазерной реконструкциипри разной патологии переднего отделаглаза у детей.

Лазерная ДЗМ удетей технически выполнима ипоказана практически при всехклинико-морфологических формах ЗМ(регенераторной, фиброзной, экссудативной,пигментной, наличии остаточныххрусталиковых масс и их сочетании),являющихся существенным оптическимпрепятствием (существенно снижающимяркость рефлекса с глазного дна), причинойнеполного зрения, косоглазия, нарушенияфиксации взора; вызывающим существенноеснижение остроты зрения по сравнению смаксимальной остротой зрения, ранеедостигнутой у ребенка послехирургического и/или плеоптическоголечения; «контракционный синдром» (захваткрая, дислокация ИОЛ). Целесообразноиспользование лазерного метода припленчатых и полурассосавшихся врожденныхкатарактах, сочетающихся с синдромомППГСТ I-II степени, когда рискинтраоперационных осложнений велик, апоказания к имплантации ИОЛ ограничены.Относительныепротивопоказания -значительная толщина ЗМ (более 1,5-2 мм),требующая многочисленных повторныхлазерных сеансов; большое количествообъемных постэкссудативных илихрусталиковых масс, шаров Эльшнига);ригидный зрачок диаметром менее 1-2мм иплохой прогноз улучшения остроты зрения(отслойка сетчатки, шварты в стекловидномтеле).

Минимальный срок междупредшествовавшей операцией и лазернымвмешательством - «границабезопасности», обоснованная частотой итяжестью осложнений не должен быть менее 3мес, а предпочтительнее - более 6 мес, чтосогласуется с даннымиклинико-иммунологических исследований дляинструментальных операций у детей(Круглова Т.Б.,1996). Неоправданно ранняялазерная операция на глазу с незавершеннымответом на первую операцию можетспособствовать срыву саморегулирующейсязащитно-компенсаторной реакции организма,ожидаемой как закономерный ответ налазерное воздействие.

Поскольку достовернозначимая степень обскурации возникает приЗМ, являющихся оптическим препятствием втечение более 2 лет, лучше выполнятьлазерную ДЗМ любой этиологии у детейлюбого возраста (в том числе и младшего) придавности ЗМ от 1 до 2 лет. Вопрос обоптимальном сроке ДЗМ у каждогоконкретного ребенка необходимо решатьиндивидуально, с учетом комплексаустановленных факторов прогноза и риска. Удетей младшего возраста, особенно приплотных ЗМ, выраженном врожденномфиброзе задней капсулы, из–за высокого рискаобскурационной амблиопии следуетстремиться к более ранней капсулотомии, нос обязательным учетом состояниятканеспецифического иммунного ответа.

Основными показаниямик лазерному устранению передних сращенийразного происхожденияявляются: сращения радужки с роговицей,сопровождающиеся зрачковым илипреангулярным синехиальным блоком;дислокацией зрачка; линейныевитреокорнеальные сращения (с тракционнымсиндромом Ирвина-Гасса, угрозоймакулярного отека, вторичноймакулодистрофии, отслойки сетчатки);осложненная грыжа стекловидного тела;передние сращения, являющиеся оптическимпрепятствием в центральной зоне. Задняя синехотомия удетей показана при деформации, дислокации,секклюзии зрачка из-за единичных илимножественных иридокапсулярных,иридовитреальных синехий при афакии,сращениях радужки с ИОЛ, вызывающихдислокацию, инкапсуляцию ИОЛ, миоз,иридохрусталиковых сращениях прикатарактах. Относительнымипротивопоказаниями к лазерному устранениюсращений в передней камереявляются плоскостные сращенияпротяженностью более 2-3 мм.

Оптимальные сроки лазерной синехотомии определяютсяхарактером сращений и целью операции.Линейные иридокорнеальные ивитреокорнеальные сращения длиной менее 2мм эффективнее устранять в течение 1 – 2 нед после ихобразования или через 3 мес, протяженные,васкуляризированныеиридовитреокорнеальные сращения - неранее, чем через 6 мес послепредшествовавших операций. У детей до 3-5лет из-за риска тяжелой обскурационнойамблиопии следует стремиться к болеераннему устранению сращений, являющихсяоптическим препятствием, но учитывать, чториск рецидивов передних сращений у детейдо 1 года более, чем в 4 раза выше, чем у детейстарше 7 лет, а частота рецидивов заднихсращений у дошкольников в 4 раза выше, чем удетей старше 7 лет. Наличие тракции,вторичной гипертензии или роговичнойдекомпенсации является веским основанием дляболее ранних лазерныхопераций, несмотря на рисквозможных осложнений. Конкретные сроки лазерногоустранения сращений определяются строгоиндивидуально, с учетом плотности,протяженности, локализации сращений,наличия осложнений после предшествующихопераций или травм, признаковвоспалительного процесса, показателейаутоиммунитета, возраста ребенка, егоконтактности, необходимости повторныхнаркозов.

Показанием к лазерномуустранению зрачкового блока у детей являются практическилюбые клинические варианты проявленийэтой патологии: секклюзия зрачка, бомбажрадужки, как с повышением ВГД, так и без.Безуспешная лазерная ИТ при полнойсекклюзии зрачка с офтальмогипертензией– достоверныйпризнак злокачественного характераглаукомы, требующей лазернойгиалоидотомии, при неэффективностикоторой показана инструментальнаяреконструкция. Относительные противопоказания- обширные плоскостныеиридовитреальные сращения, склонность кэкссудативно-пролиферативным реакциям,рецидивы зрачкового блока посленеоднократных лазерных операций. Лазерноелечение при секклюзии зрачка,прогрессировании бомбажа радужки,иридокорнеального контакта или сращений,особенно при повышении ВГД, необходимопроводить в неотложном порядке.

Показаниями к лазернымоперациям при патологии зрачковой зоны удетей являютсяналичие деформации, дислокации илизаращения зрачка любой этиологии, относительнымипротивопоказаниями -мощный характер и обильная васкуляризациясращений в зрачковой зоне,экссудативно-пролиферативные осложнения ванамнезе; рецидивы сращений спрогрессирующим рубцеванием посленеоднократных лазерных илиинструментальных операций и необходимостьбольшого числа повторных лазерных сеансов.При мощном швартообразовании в зрачковойзоне или обширных передних сращениях,заращении зрачка, особенно при толстых«трудных» радужках, требующихмногократных лазерных сеансов длявыполнения полного объема корепраксии илипластики зрачка с повторными наркозами унеконтактных детей лучше отказаться отлазерного лечения в пользу однойрадикальной инструментальной операции поднаркозом. Оптимальный сроккомбинированной лазерной хирургии припатологии зрачковой зоны весьмаиндивидуален, предпочтительнее такиелазерные операции у детейпроводить не ранее, чем через год послепредшествовавших операций или травмглаз.

Выбор лазерныхантиглаукоматозных реконструктивныхопераций зависит отосновного механизма ретенции ВГЖ: призакрытоугольных и узкоугольных формахглауком показаны лазерные ИТ, ИЭ; припреангулярном синехиальном блоке – ПСТ, ГСТ; призрачковом блоке – ЗСТ, ИТ, ИЭ; при заращениивнутренних фистул, частом у детей послетрабекулэктомии - рефистулизация. Лазернаяпопытка рефистулизации показана сразупосле выявления обтурации внутреннейфистулы корнем радужки, фиброзной пленкойили гониосинехиями - как только наркозбудет возможен по соматическому состояниюребенка. При наличии в УПК эмбриональнойткани при врожденной глаукоме илиэкссудата при воспалительных процессахпопытки деструкции их ИАГ- лазером у детейнепоказаны, чреваты прогрессирующимрубцеванием. При открытоугольных формахглаукомы с трабекулярной ретенцией у детейлазерные вмешательства (типатрабекулопластики и др.)неэффективны.

При терминальныхформах глауком с грубыми изменениямифильтрационного аппарата глаза,отсутствии возможности инструментальноговосстановления или создания новогопути оттока ВГЖ, на бесперспективных позрению глазах, с органосохранной цельюпоказаны циклодеструктивныевмешательства (диод-лазер).

Комбинированное ИАГ-Аргон- лазерное лечение кист переднегоотдела глаза у детей показано и является методом выборапри непрогрессирующих ограниченныхкистах переднего отдела глаза,занимающих менее 1/4 площади радужки илипередней камеры; целесообразно припрогрессирующих ограниченных кистах,занимающих менее 1/2 площади радужки илипередней камеры. При больших илигигантских кистах радужки, передней камерылазерное устранение их относительнопоказано - может применяться какнеинвазивная попытка сохранения глаза. Непоказано лазерное устранение гигантскихкист передней камеры, с тотальнымплоскостным васкуляризированнымсращением передней стенки кисты сроговицей; продолженным ростом кистыпосле многократных сеансов лазерноголечения.

Комбинированнымлазерно-инструментальным методом технически могут быть удаленыпочти все формы катаракт у детей. Особенноцелесообразен метод при атипичных формахкатаракт, ППГСТ I-II степени и др., чреватыхвысоким риском осложнений. Противопоказаниями к лазерно-инструментальному методуудаления катаракт и эктопированныххрусталиков у детей являются стойкиймиоз с диаметром зрачка менее 3мм, глубинапередней камеры менее 1 мм, синдром ППГСТ III степени, помутнениероговицы. Оптимальные срокилазерно-инструментальной иинструментальной хирургии катаракт удетей идентичны иопределяются характером катаракты,этиологией ее, возрастом ребенка идр.

V. Критериииндивидуальной целесообразности лазернойхирургии у детей

Для оценкииндивидуальных показаний к лазернойоперации необходим предварительныйпрогноз результатов и травматичностипредстоящей операции. Установлено, чтоосновой оценки анатомо-реконструктивных иоптико-функциональных результатовлазерной реконструкции переднего отделаглаза у детей служат сохранностьоптических сред впереди и позади зоныпредполагаемого вмешательства (по УЗИ) изрительно-нервного аппарата (по ЭФИ),этиология заболевания, толщина,протяженность и васкуляризациярассекаемых структур, возрастныеанатомо-морфологические особенности ихстроения.

Для прогнозированияитоговой величины остроты зрения послелазерного устранения ЗМ у детейопределены достоверные критерии визуального прогноза удетей, основанные на наличиивыявленных корреляционных связей остротызрения, полученной в отдаленные срокипосле лазерного устранения ЗМ, спрогностически существенными факторами:остротой зрения перед лазернымустранением ЗМ; максимальной остротойзрения, достигнутой ранее - доформирования ЗМ; возрастом детей; наличиемартифакии или афакии; этиологией,давностью и плотностью ЗМ; показателямидооперационной ЭРГ и амплитуды ЗВП (посравнению с возрастной нормой и парным глазом);наличием сопутствующейпатологии органа зрения иЦНС.

VI. Факторыриска и профилактика осложнений лазерныхопераций на переднем отделе глаза удетей

Анализ операционных ипослеоперационных осложненийпроизведенных нами1526 лазерных операций напереднем отделе глаза у детейсвидетельствует о низкой частотеосложнений лазерной хирургии при строгомсоблюдении показаний и технологии (вовремя операции – 16,7%; до 3 мес после операции - 39,9%; вотдаленные сроки – 8,2%). Частота и структура осложненийу детей определялись не только выборомметода и техники лазерной хирургии, нотяжестью исходного состояния глаза, общегосостояния и возраста ребенка. Установленыосновные факторы рискаосложненийлазерных операций на переднем отделеглаза у детей.

Факторами риска осложнений,обусловленных технической сложностью иособенностями выполнения лазерныхопераций, являютсяневозможность точной фокусировки лучаиз-за беспокойного поведения ребенка вовремя лазерной операции; выполнения ее безнаркоза и контактных линз у малоконтактныхдетей, отсутствие фиксации взора, нистагм,отсутствие безопасных дистанций междуразрушаемой структурой и ЗЭР, радужкой, ИОЛи др., необходимость вмешательства нарадужке или высокая вероятностьдистантного повреждения ее как наиболеереактивной структуры, ригидный зрачок,большой размер капсулэктомического окнапри ДЗМ.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»