WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 11 |

Выявленныезначительные колебания измененийгемодинамики (RQ) после лазерных операций удетей коррелировали с изменениемфункциональной ретинальной активности.Снижение кровотока на 3-4 сутсопровождалось наибольшими колебаниямиамплитуды b-волны ЭРГ, а с резкимвозрастанием RQ на 7-10 сут послелазерного воздействия частотасупернормальных значений b- волны ЭРГувеличивалась в 2 раза. Значительнаявариабельность выявленных синхронныхизменений интенсивности ретинальногокровотока и функциональной активностисетчатки у детей в течение всего периоданаблюдения свидетельствуют о сложнойполимодальной зависимости этихпоказателей от сроков с моментавоздействия ИАГ-лазера и другихфакторов.

Период нормализацииретинального кровотока и связанного с нимэлектрогенеза сетчатки у детей весьмадлителен – до 1мес (у взрослых до 2 нед), что вероятноотражает превалирование адренэргическихмеханизмов в компенсаторном ответесетчатки у детей, который, возможно,является спецификой проявлений общихадаптационных процессов на уровне глаза вдетском организме.

Использование у детейвысоких энергетических параметровИАГ-лазера ведет к еще более замедленномувосстановлению гемодинамики ифункциональной активности сетчатки, чтопри наличии исходных отягощающих факторов(глаукома, воспалительные реакции,перенесенные неоднократные хирургическиеи лазерные операции и др.) ведет к срывунормальной ответнойсаморегулирующейся реакции на лазернуюоперацию и развитию осложнений. Лазернаяхирургия у детей может игратьпровоцирующую роль, обостряя имевшиесявоспалительные и дистрофические процессы,особенно при неоднократных лазерныхоперациях.

Незначительнаявыраженность и транзиторность измененийпоказателей ВГД, гемодинамики,биопотенциалов, наблюдаемых в основном вранние сроки после лазерного воздействия,являются доказательством транзиторностикомпенсаторной активации физиологическихпроцессов как ранней стадииреактивного синдрома, подтверждаетотсутствие повреждающего эффектавоздействия ИАГ-лазера на ткани глаза ифункциональную активность сетчатки,зрительных проводящих путей и центров, азначит и безопасность лазерноговоздействия при условии соблюденияразработанных энергетических параметровопераций.

7.Состояниеклеток заднего эпителия роговицы (ЗЭР) удетей

Для оценки воздействияИАГ лазера на состояние ЗЭР проведено 102исследования методом эндотелиальноймикроскопии у 23 детей. Обследовали обаглаза: оперированные ИАГ-лазером и парныеинтактные.

Анализ состоянияклеток ЗЭР не показал (p>0,05) существенногоснижения плотности эндотелиальных клеток(ПЭК) в первую неделю (5,5%) и через 1-3мес (11,4%)после лазерной операции, но выявилнеполную итоговую стабилизацию ЗЭР через6-16 мес после лазерного воздействия -снижение ПЭК на 10,7% (р<0,001).

Уровень итоговойсредней ПЭК через 6-16 мес после лазерноголечения зависел (r = 0,777±0,086) от исходной ПЭК.Низкий уровень ПЭК до операции ухудшалпрогноз состояния клеток ЗЭР послелазерного воздействия. Более значительнуюпотерю ЗЭР вызывало лазерное воздействиепри посттравматической патологии (p<0,05).Выявлено достоверное влияние наличия ираспространенности рубцов роговицы,уровня исходной ПЭК околорубцовой зоны наитоговый дефицит клеток ЗЭР послелазерного воздействия (r = 0,856 ±0,058).Максимальные потери клеток ЗЭР воколорубцовой зоне достигали 16,5%,имевшиеся патологические изменения ЗЭРбыли склонны к прогрессированию подвоздействием лазера.

У детей 5-7 летвосстановление пласта клеток ЗЭР шло быстрее, ноитоговые потери клеток через 6-16 мес после лазерноговоздействия (21,4%) оказались болеезначительными (p<0,05), чем у детей 8-16лет (6,5%), в околорубцовойзоне -26,9 и 12,2%соответственно.

Уменьшениеплотности клеток ЗЭР коррелировало соснижением процента гексагональности -увеличением качественных изменений клеток(r=0,779±0,124). Лазерное вмешательство ухудшалокачественное состояние клеток ЗЭР, снижаяих жизнестойкость по сравнению с парнымиинтактными глазами (р<0,001).

Выявлены достоверные(p<0,05) изменения морфологическихпоказателей состояния клеток ЗЭР.Отмечено постепенное снижение(p<0,05) процента гексагональностиклеток ЗЭР с течением времени послелазерных операций (от исходных 70,00±1,29 до64,25±2,52 % через 6-16 мес) особенно припосттравматической патологии (от 64,6 до 58,88%,p<0,05). Выявлено повышение (р<0,001) частотывыраженного полимегетизма в околорубцовойзоне (с 52,2 до 75%) при всех видах лазерныхопераций (ДВК, ПСТ, ИТ), повышение частотыединичных безрефлексных зон (с 50 до 75%,р<0,001) с прогрессирующим увеличением ихразмера у 1/4 детей после лазерной ПСТ,исчезающих в 75% случаев через 2 мес.

Вид лазерной операцииво многом определял степень и характерповреждения клеток ЗЭР. Наибольшееповреждающее действие на клетки ЗЭР приидентичных исходных показателях ПЭКоказывала ИТ, меньшее ПСТ инесущественное – ДВК. Незначительная (p>0,05) итоговаяпотеря клеток ЗЭР через 6-16 мес после ДВКсоставляла 7,2% от исходного уровня, а воколорубцовой зоне - 10,4%. Лазерная ПСТвызывала небольшую итоговую потерюклеток ЗЭР - на 6,7% (p<0,05), но со значительнымснижением (p<0,001) ПЭК в околорубцовой зоне(14,1%), поскольку линия лазерного рассеченияпередних сращений проходила рядом спластом клеток ЗЭР.

Наиболее травматичнойдля ЗЭР была ИТ (потеря клеток ЗЭРдостигала 14,4%, p<0,05), а в околорубцовой зонеисходный дефицит клеток ЗЭР (12,1%)увеличился после лазерного воздействия до18,8% через 1-3 мес и 19,8% через 6-16 мес.Максимальное снижение (p<0,05) процентагексагональности клеток ЗЭР отмеченотакже после ИТ (на 14,1%), по сравнению с ДВК(5,7%) или ПСТ (3,4%), после которых этотпоказатель изменился незначительно (p>0,05),что обусловлено особенностямианатомо-морфологических структур,подвергшихся лазерному воздействию иболее высокими энергетическими режимамипри ИТ. Выявлены особенности реакцииклеток ЗЭР на лазерное воздействие у детейс врожденной глаукомой и последствиямивоспаления после экстракциикатаракт.

В целом выявленнаяитоговая потеря клеток ЗЭР после лазерныхопераций (средней ПЭК на 10,7%, воколорубцовой зоне на 16,5%, со снижениемпроцента гексагональности на 5,75) ненарушила жизнеспособность ифизиологическое функционированиепласта клеток ЗЭР. Характерная для детейсохранность пролиферативной способности ивысокие адаптационные возможности клетокЗЭР позволяли в большинстве случаевкомпенсировать их потерю без нарушенияпрозрачности роговицы, отека или дистрофииее у детей любого возраста. Сравнительнобольшей травматичностью, выраженнымипролиферативными и рубцовыми процессамисопровождалось только воздействиеИАГ-лазера на радужку, чаще припоствоспалительной патологии, глаукоме, взоне посттравматических рубцов.

Достоверных признаковнепрямого лазерного воздействия наклетки ЗЭР интактных парных глаз невыявлено (p>0,05). Потеря клеток ЗЭР через 6-16мес после лазерного воздействия в парныхинтактных глазах была минимальна (0,9%: приафакии– 2,3%; наздоровых глазах – 0,1%), процент гексагональности неизменился (p>0,05).

8.Состояниеместного и системногоорганоспецифического иммунитетадетей

Для оценки влияниялазерного воздействия на состояниеместного и системногоорганоспецифического иммунитета исвязанные с ними клинические показатели мывыбрали тканеспецифический тест - РПГАк антигенам хрусталика и S-антигенусетчатки. Большинство иммунологическиобследованных глаз были афакичными (63,3%)или артифакичными (13,7%), у 23% имелиськатаракты разной этиологии (нормальныххрусталиков не было). Средняя длительностьиммунологического мониторинга после лазерныхопераций-11,02 мес±1,35мес (от 6 сут до 5лет).

Установлено, чтоорганоспецифический ответ на воздействиеИАГ-лазера проявлялся как местно, так ина системном уровне. Отмечена тенденцияк повышению частоты выявления антител кантигену хрусталика как в СК, так и в СЖоперированного и парного интактногоглаза в течение первых 1-4 нед послелазерного воздействия со снижением их к 2мес, последующим волнообразным изменениемс нормализацией показателей во второмполугодии. Выявлено достоверноеусиление продукции АТ к хрусталику в СЖлазероперированного глаза через 1-2 недпосле лазерного воздействия (от 24,2 до63,6%, р<0,05).

Вторичные катарактыпосле лазерных операций, как и послеинструментальных, чаще развивались у детейна фоне высоких титров антител кхрусталику в СЖ и особенно в СК. Высокаячастота формирования вторичных катарактхронологически совпадала с выраженнымнакоплением антител к антигенамхрусталика в СЖ (1:256) и особенно в СК(1:32), независимо отналичия и уровня их до лазерноговоздействия и в отдаленные сроки посленего. Нормализация местного иммунитета удетей с исходно высокими титрами антител кхрусталику в СЖ происходила медленнее, чему детей, которым лазерные операциивыполнены на фоне отсутствия их.

При исследованииобразования антител к S-антигенусетчатки не было выявлено существеннойзаинтересованности сетчатки (р>0,05), кроменебольшого повышения среднегогеометрического титров в СК к 1 мес послелазерной операции (р<0,05). Увеличениепродукции антител к S-антигену сетчатки(33,3%) в отдаленные сроки после лазерноговоздействия (через 8-11мес)было обусловленообострением увеита, с заращением зрачкаи/или рецидивом ЗМ - не было последствиемлазерного повреждения. Одновременноеналичие аутоиммунизации к хрусталику иособенно к S –антигену сетчатки и в СК и в СЖ в высокихтитрах перед лазерной операцией можетслужить показателем возможныхвоспалительных осложнений предстоящейоперации.

Сравнительноеисследование уровней антител к антигенухрусталика и S-антигену сетчатки удетей, оперированныхлазерно-инструментальным методом (34 глаза)и инструментальным (35 глаз), с изучениеминдивидуальной динамики на 27 глазах показало практически одинаковую интенсивностьантителообразования при обоихметодах (р>0,05), что свидетельствуетоб отсутствии негативного влияниялазерного воздействия наместные и системные показателиорганоспецифических аутоиммунныхреакций.

Таким образомустановлено, что воздействие ИАГ-лазерапри реконструктивных операциях напереднем отделе глаза у детей не вызываетзначительных измененийорганоспецифического аутоиммунитета(кроме образования антител к антигенухрусталика в СЖ оперированного глаза впервые 1-2 нед), что может свидетельствоватьо незначительной травматичностипроизведенных реконструктивных лазерныхопераций. Характер и степень выраженностииммунного ответа в значительной мереопределялись исходным состоянием ребенка.Отсутствие выраженных местных и/илисистемных аутоиммунных реакций наS-антиген сетчатки свидетельствует оботсутствии непрямого лазерногоповреждения сетчатки и о незначительнойстепени проявления реактивного синдрома вответ на воздействие ИАГ-лазера, т.е.безопасности лазерных операций напереднем отделе глаза у детей симмунологической точки зрения.

Сопоставлениеклинических и иммунологических данных вбольшинстве случаев позволяетрасценивать местную и системную реакциитканеспецифического ответа какзащитную реакцию иммунной системы налазерное воздействие, посколькудостоверной связи между сдвигамииммунологических показателей иклиническими проявлениями необнаружено. Выявленные содружественныереакции парного глаза была слабо выражены(иммунологические сдвиги отслеживались награфике, но были недостоверны, р>0,05) и несопровождалась клиническими проявлениями.

Таким образом,проведенные комплексные исследованияразных аспектов воздействия ИАГ-лазера надетский глаз не выявили значительныхнегативных последствий воздействиялазерного излучения на оперированный глаз,интактный парный глаз и организм ребенка вцелом - установлена достаточнаябезопасность лазерных операций припатологии переднего отдела глаза у детейпри соблюдении разработанных технологий.

Показано, что лазернаяхирургия у детей бесспорно менеетравматична, чем инструментальная, но нелишена риска операционных ипослеоперационных осложнений, частота итяжесть которых не превышает данныхлитературы по всем видам изучаемойпатологии. Сравнение лазерных иинструментальных методов лечениянекоторой патологии глаз у детей (ЗМ,катаракт, в том числе при врожденномсиндроме ППГСТ, передних сращенияхи др.) показало определенные преимуществалазерных методик, которые лишены илиминимизируют многие осложнения,свойственные инструментальнымхирургическим операциям. С точки зренияпослеоперационной реакции и осложненийопределяющими факторами, помимо исходногосостояния глаза ребенка, были и остаютсяквалификация хирурга и технологиявыполнения операции.

III.Особенности осложнений и реакции детскихглаз на лазерные операции на переднемотделе глаза

Изучение характера,структуры и частоты осложнений лазерныхопераций в сроки от 6 мес до15 летпоказало, что для 77,5% детей было характерноареактивное течение послеоперационногопериода, что служит веским основаниемцелесообразности расширения показанийк лазерной хирургии в офтальмопедиатрии.

Случаи прямого непреднамеренногоповреждения окружающих структурглаза лазерным излучениембыли единичными: повреждение роговицы приотсечении сращенных с ней радужки,витреального тяжа или ЗМ (0,7%) и трековыеповреждения ИОЛ (6,6%), определялись восновном техникой исполнения лазернойоперации и не имели неблагоприятныхпоследствий.

Установлено, что удетей боль после лазерных операций (0,1%)практически не отмечается, вторичная глаукоманаблюдается редко (5,4% через2,6 мес-15 лет после операций), чаще послеантиглаукоматозных операций (в 12,1% после ИТпри зрачковом блоке, в 27% послерефистулизации при блоке внутреннейфистулы). Редко отмечаетсякератопатия (5,1%), иридоциклит (3%), крайне редко -факогенная реакция (0,7%), дистрофияроговицы (1,1%), вторичная макулодистрофия (0,2%),отслойка сетчатки (0,4%).

Реактивныйсиндром, каквременное повышение ВГД с раздражениемпереднего отдела глаза, миозом,перикорнеальной реакцией, гиперемиейрадужки, снижением прозрачности камернойвлаги, отмечается нечасто (22,5%).

Установлено, чтоособенностями ранней реакции детских глаз на воздействиеИАГ-лазера являются: отсутствие выраженнойофтальмогипертензии в ранние сроки послелазерного вмешательства (см.II.1), но поздняя(к 7-10сут) полная нормализация ВГД доисходных значений, раннее (через 1-3ч послелазерного воздействия) и значительноеусиление ретинального кровотока (до 25,5% отисходного), но поздняя нормализация его ифункциональной активности сетчатки (черезмесяц и позднее).

Сравнительно частыми(11,3%) у детей были интраооперационныемикрогеморрагии без негативныхпоследствий, в разные сроки после лазерныхопераций (до 15 лет) -экссудативно-пролиферативные реакции (до11,6%), витреальные грыжи при афакии (до 12,6%),рецидивы ЗМ (до10,3%), передних (до 14,3%) изадних (до 24,6%) сращений, образование новыхзадних синехий (до 31,6%).

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»