WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 11 |

Многофакторныйанализ эффективности и осложненийпроизведенных реконструктивных илазерно-инструментальных операций приразной патологии переднего отдела глаз удетей показал их высокую эффективность ималую травматичность даже на фоне грубыхврожденных, посттравматических,послеоперационных и поствоспалительныхизменений детских глаз. Лазерныеоперации позволили в большинстве случаеввосстановить анатомические соотношениявнутриглазных структур впереднем отделе глаза, что сопровождалосьоптическим эффектом, повышением остротызрения,предупреждением развития тяжелых осложнений.

II.Исследование реакции глаз детей навоздействие ИАГ-лазера

Анализ комплексныхклинико-функциональных исследований оперированных лазером глаз иинтактных парных глаз детей выявилособенности прямого и непрямоговоздействия ИАГ-лазера на структурыглаза и зрительно-нервный анализаторребенка.

1.Реактивныйсиндром. Классический реактивный синдром свыраженной транзиторнойофтальмогипертензией у детей мыпрактически не наблюдали, что в значительной меребылообусловленоиспользованиемминимальныхэнергетическихрежимов и обязательной медикаментознойподготовкой детей к операции. Установлено, что у детейпрактически отсутствовал болевой синдром(99,9%), у большинства - раннийпослеоперационный период протекалареактивно (77,5%). Только у 22,5% детей отмеченынезначительные проявления воспалительнойреакции через1-7 сут после лазерной операции.

Отмеченанезначительная выраженностьофтальмогипертензии как реакции глаза налазерное воздействие (при условииобязательной стандартнойпредоперационной подготовки). Установлено,что ВГД в первые 1-7 сут после лазерныхопераций в 35,3% случаев снижается ( в среднемна 4,38мм рт.ст ± 0,19), в 33,1% остаетсянеизменным.

Транзиторнаяофтальмогипертензия отмечена у 31,6% детей всрок от 1-х до 7-х суток после лазерноговоздействия (ВГД повышалось на 5 мм рт.ст. иболее, в среднем на 2,43 мм рт.ст± 0,10), из них у 0,7% - на 10 мм рт.ст. и более(средняя величина повышения ВГД 2,43 мм рт.ст ± 0,1). У37,9% детейВГД повышалось впервые 15 мин, у36,1% - в течение 30 мин. Чащеповышалось ВГД послелазерно-инструментального удалениякатаракт (41,2%) и ДЗМ (36,3%). Снижение ВГД былоболее выражено сразу после лазерной рефистулизации(84%), деструкции кистпередней камеры (73,9%) и устранениязрачкового блока (60,9%). Не изменилось ВГД почти у половиныдетей после ЗСТ (46,2%),лазерно-инструментального удалениякатаракт (41,8%) и ДЗМ (40,2%).

2.Внутриглазное давление (ВГД) игидродинамика глаз у детей

Исследование влияниялазерного излучения на ВГД и гидродинамикуглаз детей в разные сроки после лазерныхопераций на переднем отделе 1526 глаз детей вцелом выявило небольшое снижение (р<0,001)уровня среднего ВГД через 1-3мес после лазерных операцийс полной нормализацией ВГД через 6 меси более после операции (р<0,05),достоверным снижением Ро и коэффициентаБеккера (р<0,001), небольшим снижениемпоказателя F (р<0,05).

ВГД существенно неизменилось через 1-6 мес иболее после большинствавидов лазерных операций: ДЗМ, ПСТ, ЗСТ, ИТ(при зрачковом блоке без исходнойофтальмогипертензии),лазерно-инструментальном удалениикатаракт.

Отмечен высокий гипотензивныйэффект лазерных операций, выполненныхпри глаукоме у детей. Частота исходнойофтальмогипертензии в целом снизилась(р<0,001) в 6,6 раз в первые 3 мес послелазерных операций (с 11,2 до 1,7%) и в 2,6 раз (до5,4%) через 6 мес и более. Лазерное устранениезрачкового блока и реконструкциязрачковой зоны снизили частоту исходнойофтальмогипертензии в 3 раза,рефистулизации – в 2 раза, рассечение заднихсинехий и лазерно-инструментальноеудаление эктопированных хрусталиковполностью устранилиофтальмогипертензию.

Средние показатели ВГДи гидродинамики интактных парных глазпрактически не изменились за весь периоднаблюдения

3.Гемодинамика глаз детей

Исследованиягемодинамики 112 афакичныхлазероперированных и парных интактныхглаз (352 реограммы) детей в возрасте от 5 до 16лет, выявили весьма неоднозначныеколебания сосудистого тонуса послелазерного воздействия, обусловленныеразным исходным состоянием глаз, различиемструктур, подвергшихся лазерномувоздействию (ЗМ, сращения, радужка),степенью травматичности и осложнениямилазерного вмешательства (геморрагии и др).Исходная величина среднегореографического коэффициента (RQ) глазперед лазерной операцией и парныхинтактных глаз была идентичной (2,98‰ ± 0,14; и2,76‰ ± 0,19, р>0,05).

Установлено, что вбольшинстве (64,7%) случаев в первые 1-3ч послеоперации RQ повышался со значительным (на 25%)увеличением объемной скорости кровотока (с2,98 до 3,74‰, р<0,05), реже (у35,3%) RQснижался.Нормализация кровотока с 1-х-2-х сут после лазерной операции, сменялась значительным снижением RQ (до1,8‰, р<0,05) к4-м сут, особенно заметным приповторных сеансах лазера, с резкимвозрастанием кровотокана 7-10сут и восстановлениемдо исходного уровня с 1 по 8мес послеоперации.

На парных интактных глазах впервые часы после лазерныхопераций на другом глазу RQтакже чаще повышался (58,8%) или не менялся (29,4%), хотя степень содружественных изменений гемодинамикипарного глаза была недостаточно существенна (р>0,05).

Выявлены особенностиреограммы детей с выраженной исходнойэкссудативной воспалительной реакциейпереднего отдела глаза и факогеннымиридоциклитом - резкое увеличениекровенаполнения сосудов глаза в первый часпосле лазерного воздействия созначительно выраженным и длительным (до2,5-3,5мес) последующим ухудшениемкровоснабжения. Анализ сочетанныхизменений гемо- и гидродинамики позволяетдать индивидуальную оценку степениповреждающего действия ИАГ- лазерногоизлучения на глаз ребенка и выявитьмоменты, требующие срочного изменениятактики ведения больного: резкоеповышение RQ требует усиленияпротивоотечной и противовоспалительнойтерапии, дефицит кровообращения сгипосекрецией ВГЖ - назначениясосудорасширяющей терапии, эффективностькоторой можно контролировать методомреографии.

4.Акустическое состояниестекловидного тела и оболочек глаз детей

Изучение состояниястекловидного тела (ультразвуковоесканирование) глаз детей до лазерныхопераций (1526 глаз) и после них (1479 глаз вближайшие сроки, 955 глаз в отдаленныесроки), а также интактных парных глаз этихдетей, показало, что воздействиеИАГ-лазера практически не изменило его(р>0,05). Отсутствие повышения частотыимевшихся значительных патологическихпомутнений стекловидного тела,акустически утолщенных оболочек иотслойки сетчатки обоих глаз во все срокинаблюдения после лазерных операций напереднем отделе глаза (р>0,05) доказываютотсутствие достоверного непрямого повреждения структурстекловидного тела и сетчатки присоблюдении разработанных энергетическихпараметров лазерного воздействия.

Анализ результатовэхобиометрии 1411 лазероперированных и 1398парных глаз в динамике показал, чтовоздействие ИАГ-лазера не оказывалосущественного влияния (р>0,05) на величинупередне-задней оси (ПЗО) оперированных глазв первые месяцы после операции исопровождалось возрастным увеличением ПЗОк отдаленным срокам наблюдения (р<0,001).Равное увеличение ПЗО глаз, перенесшихлазерные операции и интактных парных глаз(р>0,05) свидетельствует об отсутствиинегативного воздействия ИАГ- лазера на возрастное развитие глазного яблока после лазерных операций на переднем отделе глаза у детей.

5.Состояниезрительно-нервного аппарата у детей

Изучение состояниязрительно-нервного аппарата у детей до ипосле лазерных операций на переднемотделе глаза проведено на основаниикомплексных электрофизиологическихисследований: ЗВП у 924 детей, общей ЭРГ-1323 оперированных глаз и большинствапарных глаз (979 и 1318 соответственно).

Исходное снижениеамплитудных показателей ЗВПдо операции у 52,7% детей и удлинениелатентности у 34,1% свидетельствовали означительной частоте врожденногонедоразвития и патологических измененийзрительно-нервного аппарата детей спатологией переднего отдела глаз, чтоопределяло ограниченные возможностивосстановления зрения после любыхпредстоящих операций, в том числе илазерных.

ИсследованияЗВП выявили тенденциюнормализации и улучшения амплитуды ЗВПпосле лазерных операций во все срокинаблюдения (р<0,05). Число детей снормальной амплитудой ЗВПлазероперированных глаз увеличилось(р<0,05) на 6,4% в сроки до 3 мес после операциии на 12,1% (р<0,001) через 6 мес и более, а парных интактных глаз – практически неизменилось (р>0,05).Установлено улучшениепроводимости по зрительному пути обоихглаз к отдаленным срокам после лазерныхопераций - число оперированных глаз снормальной латентностью возросло(р<0,001) на 10,8%, интактных парных глаз - на 6,7%.Выявленное улучшение показателей ЗВПобусловлено нормальным возрастнымразвитием зрительного анализатора послелазерных операций - большинство (74,8%)оперированных детей, обследованныхэлектрофизиологически, было в возрасте до 7лет.

После лазерной ДЗМизменения амплитуды и латентности ЗВПоказались идентичными таковым послевсех лазерных операций на переднем отделеглаза в целом. Достоверное улучшениеамплитуды ЗВП (число глаз с нормальнойамплитудой ЗВП увеличилось на 12%, р<0,001)и улучшение скорости проведениязрительного импульса через 6 мес и болеепосле ДЗМ (число глаз с нормальнойлатентностью возросло на 16,3%, р<0,001)подтверждают, что лазерное устранение ЗМ,как оптического препятствия, способствуетнормальному физиологическому созреваниюзрительной системы, обеспечиваяпрозрачность сред и адекватную световуюстимуляцию сетчатки и зрительной коры,необходимую для их развития, что особенноважно у детей младшего возраста (67,9% детейбыло в возрасте до 10 лет, из них 26,9% - до 3лет).

Анализ показателейЭРГ послелазерных операций на переднем отделеглаза выявил достоверное(р<0,05) снижение амплитуды а- и b- волнЭРГ в суммарные «ближайшие» сроки (до 3 мес)после лазерного воздействия с полнойнормализацией этих показателей через 6 меси более после операции. В первые 3 мес послелазерной операции число глаз со сниженнойамплитудой а-волны увеличилось на 6,2%,b-волны на 5,4% (р<0,05), а через 6 мес и болеепосле операции показатели были идентичныисходным (р>0,05). Изменения амплитудыритмической ЭРГ (РЭРГ) в суммарные сроки«до 3 мес» и через 6 мес и более послелазерных операций на переднем отделе глазав целом оказались незначительными(р>0,05).

Исследованиямакулярной ЭРГ 168 глазвыявили высокую исходную частотусниженных показателей до лазерныхреконструктивных операций у 41,1%, норму у30,9%, повышение у 28% (чаще из-засветорассеяния при мутном хрусталике илибольшом количестве шаров Эльшнига, у детейс посттравматической патологией и послеимплантации ИОЛ). Выявлено, что воздействиеИАГ-лазера на у 33,1% детей повышает(р<0,001) частоту макулярной суперЭРГ всроки до 3мес после операции с полнойнормализацией через 6 мес и более (частота нормальных показателейвозрастает более, чем в 2раза, р<0,001). Установлено, чтогиперреакция макулярной областихарактерна для ранних сроков послелазерной хирургии переднего отдела глаза удетей, особенно для ДЗМ, что отражаетпервый положительный эффект отвосстановления адекватной световойстимуляции сетчатки с восстановлениемпрозрачности оптических сред после лазерногоустранения ЗМ исвидетельствует о стимуляции созреваниямакулярной области.

Отсутствие достоверныхизменений РЭРГ и транзиторность измененийа- и b- волн ЭРГ, выявленных всуммарные сроки до 3 мес после лазерныхопераций на переднем отделе глаза сполной нормализацией всех показателей ЭРГчерез 6 мес позволяет расцениватьизменения электрогенеза сетчатки не какпатологию, а как проявления гомеостаза,процессов компенсаторной саморегуляции иадаптации в ответ на травмирующеестрессорное воздействие, вызванноеИАГ-лазером - умеренно выраженныепроявления реактивного синдрома.

Умеренная гиперреакцияколбочек (РЭРГ на 5-10 сутки, МЭРГ до 3 меспосле воздействия ИАГ-лазера),выявленная при более частыхисследованиях, отражает фазынаибольшей напряженности компенсаторныхпроцессов в сетчатке (спреобладанием реакциифоторецепторов) и свидетельствуетоб ихдлительности. Выявленнаярезкая гиперреакция МЭРГ и РЭРГ через 30 минпосле воздействия высоких энергетическихрежимов ИАГ-лазера в редких случаяхпревышения разработанных энергетическихпараметров, свидетельствует об эффектах,граничащих со срывом нормальных процессов саморегуляции и риске проявленияповреждающих эффектов лазерноговоздействия.

Изменениябиопотенциалов (ЭРГ, РЭРГ и ЗВП) парныхинтактных глаз в сроки до 3мес послелазерного воздействия на другом глазу былинезначительными (р>0,05), со временемвозрастала частота нормальныхпоказателей. При более частых динамическихисследованиях парных глаз в ранние срокибыли выявлены колебания волн ЭРГ,повторяющие тенденции изменений ЭРГлазероперированных глаз, но эти изменениядля большинства сроков наблюденияоказались недостаточно существенными(р>0,05) –ИАГ-лазерные операции на переднем отделеглаза не оказывают существенноговлияния на электрогенез сетчатки парныхинтактных глаз детей.

6.Синхронныеисследования ВГД, гемодинамики ибиоэлектрической активностисетчатки

Оценка проведенныхсинхронных индивидуальных исследованийВГД, RQ, амплитуды общей ЭРГ (а-волн и b-волн)и РЭРГ у 112 детей показала выраженнуювариабельность изменений изучаемыхпоказателей в сроки от 30 мин до 1 года иболее после лазерного воздействия.Выявлены некоторые закономерностиответной реакции детского глаза навоздействие ИАГ-лазера.

Повышение ВГД не былохарактерным проявлением реактивногосиндрома у детей в отличие от взрослых поданным литературы (до73%). В первые полчасапосле лазерного воздействия ВГД у детейчаще ( 44,4%) снижалось, чем повышалось(36,1%), как и через 1-3ч (66,7% и 32,3%соответственно). Незначительная степеньизменения ВГД в ранний послеоперационныйпериод обусловлена особенностями реакциидетского глаза на лазерное воздействие иминимальными энергетическими параметрамиоперации. В редких случаяхвынужденного применения у детеймаксимально высоких энергетическихрежимов отмечались единичные случаирезкого повышения ВГД в первый час послеоперации. Хотя изменения ВГД у детей былине столь значительны, но полнаянормализация ВГД до исходных значенийнаступала поздно - только к 7-10 дню (увзрослых чаще в течение 1 суток, реже 7-10сут).

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»