WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 11 |

Лазернаярефистулизация оказалась деликатной,минимально травматичной операцией,достаточно эффективной (в 85,3% операций впервые 3 мес и в 88,9% через 6 мес - 15 лет послеоперации), с выраженным и стойким (р<0,001)гипотензивным эффектом (в 73% в отдаленныесроки), редко сопровождалась осложнениями:микрогеморрагии (5,3%), кератопатии (5,3%),обострения увеита (4%). Основными осложнениями былирецидивыгониосращений (34,7%), у 1/3 - сповышением ВГД. Установлено, что рецидивырассеченных лазером гониосращенийпротяженностью более половины внутреннейфистулы у 2\3 детей не вызывали повышенияВГД, что по нашим данным, обусловлено нетолько функциональным восстановлениемчасти внутренней фистулы после лазернойрефистулизации, но и сниженнойпродукцией ВГЖ, нередкой у детей. В то жевремя из числа случаев некомпенсации ВГДпосле лазерной операции (27%) почти вполовине случаев (15,9%) гониоскопическифистула сохранилась свободной от сращений-т.е. причина ретенции оттоку ВГЖ была внезоны фистулы - требовалась повторнаяинструментальная антиглаукоматознаяоперация.

Установлено, что чемраньше после трабекулэктомиипроизводилась лазерная реконструкциявнутренней фистулы у детей любого возраста- тем бльшимчислом осложнений она сопровождалась(r=-0,728±0,054). Однако для повышенияэффективности лечения, несмотря на рискмикрогеморрагий, стит стремиться кболее ранней рефистулизации (в течениепервого месяца после трабекулэктомии), чторезко снижает (р<0,001) частоту рецидивовзаращения фистулы.

Попыткииспользования ИАГ- лазера длярассечения эмбриональной ткани в УПКпри врожденной глаукоме удетей (19 глаз) были безуспешны,гониопунктуры во всех случаях зарасталичерез 2-11 мес - лазернаяэмбриогониопунктура при врожденнойглаукоме у детей непоказана.

5.Лазернаяхирургия при зрачковом блоке произведена на 105глазах 99 детей. На всех глазахвыполняли иридотомию (ИТ) или иридэктомию(ИЭ), при злокачественном зрачковом блоке– с гиалоидотомией (19 глаз сафакией). Чаще (64,8%) применяликомбинированную одно-двухэтапную методикуАргон-ИАГ- лазерной ИТ. Дополнительнопроизводили рассечение сращений (84 глаза),ДЗМ (53 глаза).

Зрачковый блок былустранен в большинстве случаев (97%), уполовины детей (58,7%)- с повышением остротызрения (табл.2). Осложнения в ходе и послелазерной ИТ отмечены в46,7% случаев, чаще в виде микрогеморрагий(25,7%). Существенное снижение(р<0,05) гипотензивного эффекта лазерногоустранения зрачкового блока от 97,1% послеоперации до 87,9% через 6 мес и более былообусловлено выраженной склонностьюдетских глаз к заращению лазерных колобомрадужки (20,9%), особенно при постувеальной ипосттравматической патологии. Лчшие и более стойкиерезультаты при меньших энергетическихзатратах получены при этапной Аргон-ИАГлазерной методике ИТ, которая в 2 разаснижала частоту геморрагий (р<0,05), в 4 раза- заращение колобом (р<0,001).

Высокиереконструктивные результаты и отсутствиесерьезных осложнений делают зрачковый блок одним изосновных показаний для лазернойхирургии у детей.

При терминальных,инструментально неоперабельных стадияхглауком детского возраста,эффективной была усовершенствованная намидиодлазерная транссклеральнаяциклокоагуляция - с определением проекциицилиарного тела на склеру методомдиафаноскопии, с подбором энергетическогорежима в зависимости от толщины склеры,определяемой ультразвуковымисследованием (УЗИ). Этим методом (патент РФ№ 2220691 РФ) прооперировано 13инструментально неоперабельных глаздетей, получен гипотензивный эффект сразупосле операции в 84,6%, через 6 мес и более -в 61,5% случаев, что во всех случаяхпозволило сохранить глаз как орган, схорошим косметическим эффектом.

6.Лазернаяреконструкция зрачковой зоны придеформации, дислокации, заращении зрачка(кореопластика,корепраксия и др.) произведена на 353 глазах349 детей. В большинстве случаев (79,9%)применяли этапное лечение из-за сниженияпрозрачности влаги передней камеры,насыщения ее разрушенными фрагментамирадужки, элементами крови в ходе операции.Анализ результатов и осложнений лазерныхвмешательств (ИАГ-и ИАГ-Аргон):сфинктеротомии (68), ИТ (88) и корепраксии (13),произведенных в сочетании с ПСТ (107) и ЗСТ(84), гониосинехотомией (99), ДЗМ (35),фотомидриазом (140), коагуляцией сосудоврадужки (11), показал высокую итоговуюреконструктивную эффективность комплексаэтих операций (до 93,7% в отдаленные сроки):деформация зрачка устранена в 86,6%,дислокация зрачка – в89,6%, с увеличением диаметра зрачка истепени реакции на свет (р<0,001), сповышением остроты зрения у 64,9% детей,причем пропорционально их возрасту (r= 0,302 ±0,060). После лазерной корепраксии во всех11 случаях создан зрачок. Характернымдля глаз детей, перенесшихкомбинированные Аргон-ИАГ лазерныеоперации (иридотомии, сфинктеротомии,фотомидриаз) было существенное повышениеоптического эффекта (на 9,3%, р<0,001) через6 мес и более из-за выраженногоотсроченного иридолизиса.

Эффективность лазернойкореопластики, корепраксии зависела отпротяженности и плотности сращений,степени дислокации зрачка, ригидностирадужки, которые определялись этиологией иусловиями формирования сращений,давностью их и дислокации или заращениязрачка. Своевременное пересечениетракционных передних синехий, швартвосстанавливало форму и центрацию зрачка,предупреждало рубцевание радужки,дистрофию ее и роговицы. Среди осложнений(30,9%) преобладали микрогеморрагии (13,6%).Частота исходной офтальмогипертензииснизилась (р<0,001) в 3 раза (от 19 до 6,6% через 6мес и более).

7.Лазернаяхирургия кист переднего отдела глаза удетей

Наш опыт коагуляциикист радужки у детей аргоновым лазеромпоказал недостаточную эффективностьметода - полное сморщивание кисты иотсутствие рецидива в сроки до 3 лет послелечения получено только у половины детей.Более эффективным оказался методдвухэтапной цистодеструкции,адаптированный нами для детей. Цистотомию -производили ИАГ-лазером за 1 сеанс, черезнеделю начинали этапную цистодеструкциюИАГ- лазером с обработкой их и зоныроста аргоновым лазером (1-5 сеансов, 1-3курса), что минимизировало энергетическиезатраты и осложнения. Комбинированная(ИАГ-Аргон) лазерная цистотомия ицистодеструкция произведена на 23глазах 23 детей. Большинство кист былипосттравматическими (21), чащепослеоперационными (19), редко – врожденными (2), давность кист от3 нед до 6 лет.

Во всех случаях удалосьперфорировать стенку кисты, у 87% суменьшением объема и размера кисты,сморщиванием и рубцеванием её, у 69,6%- сполным рубцеванием через год. Рецидивкисты отмечен в 13% случаев. Частотаофтальмогипертензии снизилась в 6 раз,мучительного роговичного синдрома – в 3 раза, у 1/2 детей -с оптическим эффектом, у 1/3 - с повышениемостроты зрения. Наиболее частымосложнением были интраоперационныемикрогеморрагии (34,8%).

Выявлены особенностиклинических проявлений кист переднегоотдела глаза и реакции глаз у детей налазерную деструкцию их: практическоеотсутствие у детей болевого синдрома;прозрачное, а не мутное содержимое кист;сравнительно редкие осложнения,мньшаячастота сопутствующего увеита; крайняяредкость «токсического увеита» (1случай),обусловленного выходом содержимого кистыв переднюю камеру после лазернойперфорации их; редкое повышение ВГД дажепри закрытии более 1/2 протяженности УПКкуполом кисты; менее существенноеулучшение зрительных функций послелазерного устранения кист (частаяпатология ЭРГ, ЗВП, обскурационнаяамблиопия и др).

Установлено, что успехлазерной хирургии и прогнозпрогрессирования кисты зависят от типа,строения и размеров кисты, выраженностисращений с подлежащими тканями, наличияувеита, глаукомы, роговичного синдромаи др. При непрогрессирующихограниченных кистах, занимающихменее 1/4 площади радужки или переднейкамеры- эффективность лечения достигала100%, при прогрессирующих ограниченныхкистах-76,9% (с рубцеванием зоны кисты,уменьшением частоты роговичного синдромав 4 раза, повышением остроты зрения у 2/3детей). Продолженный рост кисты (15,4%) илирецидив (7,7%) были достаточно редкими. Прибольших, гигантских кистах, площадью более 1/2-2/3радужки или переднейкамеры, сращенных с роговично-склеральными рубцами иподлежащими тканями, с выраженным увеитом,роговичным синдромом, глаукомой, лазерноелечение было достаточно эффективным (57,1%),но у половины детей сопровождалосьосложнениями.

8.Лазерно-инструментальная хирургия припатологии хрусталика у детей.

Возможности ИАГ-лазерабыли использованы для усиления и коррекцииэффекта хирургических вмешательств иликак их этап –разработано и запатентовано 5лазерно-инструментальных методов, основойкоторых стал передний капсулорексис,выполняемый ИАГ-лазером иинструментальноеаспирационно-ирригационное удалениеиссеченной лазером капсулы ихрусталиковых масс (патент № 2180546).Проведено 206 лазерно-инструментальныхопераций при разной патологиихрусталика у 165 детей.

Удаление 170 катаракт(врожденных –141, посттравматических – 26, постувеальных– 3)лазерно-инструментальным методом даловысокий анатомо-реконструктивный иоптический эффект (93,5% случаев в ближайшие 3мес после операции и 85,4% через 6 мес и более),острота зрения повысилась в 93,7 и 90,2%случаев. Сравнительный анализ отдаленныхрезультатов аспирационно-ирригационногоудаления катаракт (через 6 мес и более) удетей с передним капсулорексисом,выполненным ИАГ- лазером (170 глаз) итрадиционным инструментальным методом (198глаз) выявил ряд преимуществкомбинированного метода: более высокоекачество лазерного переднегокапсулорексиса - точное, полное иссечениекруглого лоскута передней капсулы сровными краями. Помутнение хрусталиковыхмасс от лазерного воздействия облегчалоаспирацию хрусталиковых масс (на 11,9%,р<0,001), повышало шансы на сохранениезадней капсулы (на 19%, р<0,05), чтосоздавало лчшие условия дляинтракапсулярной имплантации ИОЛ (56 операций), котораяу большинства детей (96,4%),оперированных разработанным методом(патент РФ № 2234903) прошла безосложнений.

Таким образом, лазерныйметод переднего капсулорексиса создаетлучшие условия для атравматичного иполного удаления передней капсулы,хрусталиковых масс, сохранения заднейкапсулы, успешной интракапсулярнойимплантации ИОЛ с лучшим итоговымрезультатом, чем инструментальный (полнаячистота зрачка диаметром более 2-3ммполучена на 17% чаще, р<0,05). Применениеразработанных дифференцированныхэнергетических режимов и методическихприемов лазерного воздействия,учитывающих особенности переднейкапсулы и подлежащих слоев хрусталика приразных формах катаракт у детей (патентРФ № 2285513) повысило качество и уменьшилоэнергетические затраты лазерногокапсулорексиса.

Лазерный переднийкапсулорексис, по сравнению синструментальным аналогом, существенноснизил частоту и выраженность многихпослеоперационных осложнений экстракцийкатаракт у детей: воспалительных реакций,образования задних синехий, дислокациизрачка, поздних помутнений задней капсулы(р<0,05). Значительно мньшая частотавоспалительных реакций, сращений, позднихпомутнений задней капсулы (в сроки от 1месдо 2 лет) после лазерно-инструментальногоудаления катаракт свидетельствуют осравнительно меньшей травматичностикомбинированного метода, а равная (р>0,05) частота раннегофиброза задней капсулы (10,6 и 12,1%) ирегенеративных форм (41,2 и 37,4%) послеобоих методов доказывают отсутствиенегативного воздействия ИАГ- лазера на этиосложнения.

Острота зрения через 6мес и более после удаленияврожденных катаракт лазерно-инструментальным методом (66глаз) и традиционным микрохирургическимметодом (121 глаз) была идентична (р>0,05).

Высокая эффективность,меньшая частота осложнений и возможностьранней контактной коррекции у детей делаетлазерно-инструментальный метод болеепредпочтительным, чеминструментальный.

Синдром ППГСТ –тяжелая врожденная аномалия развития глазу детей с неблагоприятным прогнозом позрению и высоким риском осложненийопераций.

Разработанныйлазерно-инструментальный метод леченияврожденных катаракт с синдромом ППГСТ (патент РФ №2239401) включал ИАГ-лазернуюинтракапсулярную факодеструкциюкальцификатов и конгломератов масс,переднюю капсулотомию; ИАГ-Аргон лазерноеиссечение врожденной эмбриональноймембраны с аспирационно-ирригационнымудалением катаракты и отсроченнойИАГ-лазерной задней капсулэктомией срассечением персистирующего тяжастекловидного тела в оптимальные сроки,определяемые иммунологически. Сравнениелазерно-инструментальногометода удаления односторонних врожденных катаракт с синдромомППГСТ (26 глаз) с традиционныминструментальным (42 глаза) показалоравный (р>0,05) достаточный оптическийэффект с повышением остроты зрения приобоих методах (92,3 и 83,3%). Однаколазерно-инструментальный метод оказалсяболее щадящим, менее травматичным,уменьшившим число осложнений более чемв 3 раза (11,5% и 38,1%).

При пленчатых иполурассосавшихся врожденныхкатарактах (отсутствииобъемного хрусталика) у детей ссиндромом ППГСТ оказалсявысокоэффективным разработанный неинвазивный комплекс лазерныхвмешательств в сочетаниимедикаментозным лечением, лазерплеоптикойи контактной коррекцией (патент РФ № 2282424).Оптический эффект и частота повышенияостроты зрения (90,9%) после неинвазивныхлазерных операций были идентичнырезультатам аналогичных инструментальныхопераций (85,3%), но при лазерных операцияхосложнений было меньше (р<0,001) и не былонаиболее тяжелых осложнений, характерныхдля инструментальной хирургии (гемофтальм, отслойка сетчатки,воспалительные реакции, субатрофияглаза).Особенно эффективной лазерная методикабыла при тонкихвитреальных тяжах, толщинойне более 1–2 мм(синдром ППГСТ I-II ст.).

Неинвазивный лазерныйметод делает возможной раннюю контактнуюкоррекцию зрения, что вкомплексе с лазерной плеоптикойсущественно улучшает визуальныерезультаты, особенно у детей раннеговозраста. Разработанный для врожденнойпатологии, комплекслазерно-медикаментозного леченияпленчатых и полурассосавшихся катарактнашел применение и при посттравматическихполурассосавшихся катарактах у детей(успешно пролечено 38 детей).

Разработанным комбинированнымлазерно-инструментальным методом удаленияподвывихнутых хрусталиков у детей (патент РФ № 2197927), включающимаспирационно-ирригационное удалениехрусталика с предварительнымформированием отверстия в переднейкапсуле хрусталика ИАГ–лазером (длявведения аспирационной канюли) и принеобходимости - внутрикапсулярнуюфрагментацию хрусталиковых массИАГ-лазером) прооперировано 36 глаз детей сврожденной эктопией хрусталика (из них 22 ссиндромом Марфана, гомоцистинурией). Вовсех случаях без механического давления наподвижный хрусталик лазером успешноиссечен запланированный участок переднейкапсулы, что обеспечило полнуюфакоаспирацию без смещения хрусталика встекловидное тело и уменьшилотравматичность операции.Высокийреконструктивный иоптический эффект безосложнений получен у всех детей, с повышением остроты зрения у 92%.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»