WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 11 |

Из осложнений в ходелазерного устранения ЗМ (21%),чаще отмечали витреальные(6,4%), наблюдавшиеся одинаково часто(р>0,05) при любой этиологии ЗМ.Стекловидное тело, выпадавшее в переднююкамеру, чаще было жидким (80,5%). Микрогеморрагии (7,6%) чаще возникали (р<0,001)при рассечении посттравматическихваскуляризированных ЗМ (13,6%), гифемы былиредкими (0,7%). Приартифакии у детей нередко (11,1%) выявлялирыхлые студневидные массыза ИОЛ после лазерногорассечения ЗМ, что не позволяло создатьоптически чистое окно за 1 сеанс, требовалоповторных сеансов этапного лечения смедикаментозным рассасыванием масс междусеансами, а в ряде случаев(1,2%) потребовало инструментальнойаспирации объемных масс.

Специфическими длялазерного устранения ЗМ были единичные точечные повреждения ИОЛ(штреки или треки - 5,9%) прирассечении ЗМ, сращенных с заднейповерхностью ИОЛ, реже при удалениипигментных наложений, преципитатов.Повреждения ИОЛ не влияли на визуальныйрезультат операции-средняя острота зренияглаз детей с единичными трекамипосле ДЗМ и без треков былаидентична (р>0,05).

Лазерное повреждениероговицы наблюдалось крайнередко (1,4%), что, как и редкость поврежденияИОЛ, помимо строгого соблюдения безопаснойтехнологии, обусловлено обязательнымиспользованием контактной линзы у всехдетей, а также наркоза у подвижных инеконтактных детей. Кроме того, по нашимданным, роговица у детей более устойчива клазерному воздействию, чем у взрослых.Обычно роговица сохранялаидеальную прозрачность у детей во времялазерной операции и после нее.

Раннийпослеоперационный период после лазерногоустранения ЗМ у детей протекал весьмаареактивно. Хотя повышение ВГД в ранниесроки (через 1-7 сут) после ДЗМ отмечено у 36,3%детей, но степень повышения ВГД быланезначительной (у 2,8% на 5 мм рт.ст. и более,из них у 1,1% - на 10 мм рт.ст. и более). Частотаглаз с исходно повышенным ВГД (у 2,3%-выше 26мм рт.ст.) не изменилась (р>0,05) от первых дней после ДЗМ (2,8%) до 3 меспосле операции (1,8%) и через 6 мес и более (2%).Кератопатия ииридоциклит отмечалисьредко (0,9%), причем только припосттравматических и постувеальных ЗМ.Характерным осложнением лазерногоустранения ЗМ были экссудативно-пролиферативныереакции (7,4%), которые чаще(р<0,001) выявлялись при артифакии -18,9%, чемпри афакии 2,7%, особенно после деструкциипервичных катаракт (23,7%) и постувеальныхмембран (16,3%).

Рецидивы ЗМ в первую неделю после лазерногоустранения были крайне редки (0,7%), но частота их возрастала до 3,0%через 2 мес, до 10,3% в сроки до 15 лет. РецидивыЗМ наблюдались одинаково часто (р>0,001) прилюбой этиологии ЗМ, но существенно чаще приартифакии (24,7%), чем при афакии (4,9%).

Наличиепролиферативных заболеваний и синдромов удетей было существенным факторомриска клеточной пролиферации послелазерного вмешательства: выявленырецидивирующие фиброваскулярные ЗМ послелазерной капсулотомии у обоих детей сэкссудативно-пролиферативнойретинопатией при синдроме Элерса-Данлоса иу 5 из 11 детей с пролиферативнойрубцовой ретинопатией недоношенного 2-5стадии.

Классическийзрачковый блок софтальмогипертензией у детей встречалсяреже (0,9%), чем секклюзия и окклюзия зрачкабез офтальмогипертензии (3%). Весьмахарактерны для детей были гипотония иклинически бессимптомное течениеиридоциклитов, зрачковых блоков - без боли,без повышения ВГД. Вторичнаяглаукома через 6 мес и болеепосле ДЗМ (0,9%) была одинаково редкой привсех типах ЗМ, в половине этих случаев - ссекклюзией зрачка, бомбажем радужки.

Частота витреальных грыжпосле лазерной ДЗМ разной этиологии наафакичных глазах возрастала - от 6,4% вовремя лазерной операции и в первую неделюпосле нее до 12,6% в первые 2 мес послеоперации, с уменьшением до 7,6% через 6 меси более. Жидкая консистенция витреальныхгрыж (91,6%) была характерна для детей сврожденной и посттравматическойпатологией. Наличие жидкогостекловидного тела в передней камере удетей чаще было клиническибессимптомным, в отдаленные срокитолько в 2,8% привело к транзиторнойофтальмогипертензии, котораямедикаментозно купировалась. У 5,6% детей свитреальными грыжами произошло огрубениепередних слоев стекловидного тела (ложнаявторичная катаракта) со снижением остротызрения, что потребовало повторной лазернойДЗМ.

Степень проминенциистекловидного тела в переднюю камеру вобласти оптического окна, созданноголазером чаще была незначительна - не более0,5 –1,0 мм,причем у половины детей жидкие витреальныегрыжи появлялись не сразу, а через 1 – 5 сут после лазернойоперации, у 1/3 детей – ещё позднее (через 6 мес-2 г), чащепосле нарушения режима. Нередко грыжи былитранзиторными - выявлялись привертикальном положении ребенка и исчезалипри горизонтальном. Установлено, что такие«жидкие» транзиторные грыжи у детейдлительно существуют бессимптомно, ночастота их прогрессивно возрастает от 8,3%до 39,4% - в отдаленные сроки (до 15 лет).Заднекамерные витреальные грыжи (5,5%) современем в половине случаев исчезли, но у1/3детей рецидивировали. Достоверной связи частотывитреальных грыж с уровнем ВГД и возрастомоперированных детей во все срокинаблюдения не выявлено.

Обосновананеобходимость ограничения диаметракапсулотомического окна на первом сеансе(при афакии - не более 1,5-2 мм, приартифакии 3мм), поскольку увеличениедиаметра окна с «1,5 – 2мм» до «более3мм» увеличивало (р<0,05) частотувитреальных грыж с 7,2 до 16,7%, а у половиныдетей (45,7%) произошло самопроизвольноедополнительное расширение оптическогоокна на 1-3 мм через 1-3мес после лазернойзадней капсулотомии и ДЗМ. Рекомендуемаянами отсроченная дополнительная лазернаякапсулотомия через 3-6мес лишена рискавитреальных грыж у детей из-за уплотненияпередних слоев стекловидного тела современем.

Самые редкие и тяжелыеосложнения позднего послеоперационногопериода: дистрофиюроговицы (0,7%), вторичную макулодистрофию (0,2%) и отслойкусетчатки (0,7%), наблюдалитолько на глазах с посттравматическойпатологией. Лазерное устранение ЗМоказалось неэффективным в 17 случаях,частота конверсии лазернойДЗМ в инструментальнуюсоставила 3%. Инструментальное удаление ЗМпотребовалось при большом количествешаров Эльшнига, объемных хрусталиковых илипостэкссудативных массах, занимающихболее 2\3 зрачка, требующих длительногорассасывания с риском обскурационнойамблиопии у детей младшего возраста (1,8%),повторных геморрагиях на каждом лазерномсеансе (1,2%), особенно при необходимостинеоднократных повторных наркозов.

Сравнительный анализрезультатов лазерного (524 глаза) иинструментального (178 глаз) устранениявторичных ЗМ удетей показал, что оба методавысокоэффективны, но имеют своипреимущества и недостатки. Преимуществами лазерного методабыли отсутствиеоперационного разреза роговицы ивыпадения стекловидного тела в разрез;снижение частоты интраоперационноговыпадения стекловидного тела в переднююкамеру в 3,5 раза (р<0,001); витреокорнеальных сращений в 4,4 раза (р<0,001),иридокорнеальных сращений в1,7 раз (р<0,05),послеоперационной кератопатии в 15 раз (р<0,001)и иридоциклита в 19 раз(р<0,001). Установлено, чтонеинвазивный лазерный метод являетсяменее травматичным (р<0,001), хотя и менеерадикальным, чаще сопровождаетсярецидивами ЗМ, витреальными грыжами послеоперации. Однако равная частотавитреальных грыж в отдаленные сроки приобоих методах, а также возможностьповторных лазерных операций прирецидивах ЗМ, причем без вскрытия глазногояблока и часто без наркоза, компенсируютнедостаточно высокую радикальностьлазерного метода.

2. Лазернаяпередняя синехотомия (ПСТ) переднихсращений произведена на 109 глазах 102 детей.Передние сращения были иридокорнеальными(75); иридовитреокорнеальными (15);витреокорнеальными (14) ииридохрусталиковыми (5). Преобладалипостврожденные сращения (67) ипосттравматические (24), реже сращениябыли постувеальными (10) и врожденными(аномалия Петерса, неполное расщеплениепередней камеры-8). Отсечение сращенийпроизводили в непосредственной близости кЗЭР, учитывая выявленную высокуюрезистентность роговицы детей к лазерномувоздействию. В 69,7% операций использовалиметодику ИАГ-Аргон лазерной ПСТ.

Установлено, чтодостигнутая высокая эффективностьлазерной ПСТ (97,3% в первые 3 мес послеоперации, в 96,4% в отдаленные сроки),зависит не только от протяженности иплотности сращений, степени дислокациизрачка и ригидности радужки, но и отвозраста детей. Выявлена прямаякорреляционная связь полученногореконструктивного эффекта с возрастомдетей на момент лазерной операции (r=0,430±0,089)и предшествовавшей хирургической операцииили ранения глаза, послуживших причинойформирования этих сращений (r=0,306±0,099). Болееэффективно устранение передних сращений(р<0,05) у детей старше 3 лет, чем в болеемладшем возрасте; при устранениивитреокорнеальных сращений, чемиридокорнеальных. Лазерное рассечениесращений, эффективно устраняя дислокациюзрачка, восстанавливая его центрацию иподвижность, вело к улучшению состоянияоптической зоны (до 88% операций), сповышением остроты зрения (до 61,2% случаев) исозданием благоприятных условийдальнейшего физиологического созреваниязрительного анализатора.

Осложнения лазернойПСТ были минимальны:микрогеморрагии (12,8%), витреальные грыжи (от6,9 до 10,34%), рецидивы сращений (9,2%), которыебыли особенно характерны для младшихдетей, чаще отмечались (р<0,05) уоперированных в возрасте до 1 года (29,4%),чем у детей старше 7 лет (6,7%). С учетомобразования новых синехий через 2-7 летпосле лазерной ПСТ итоговая частотапередних сращений у детей составила 32,1%.Кератопатия (4,6%), дистрофия роговицы (0,9%),вторичная макулодистрофия (0,9%) наблюдалисьредко - только у детей с тяжелойпосттравматической патологией.

Для устраненияврожденных передних сращений при аномалииПетерса нами был разработанметод комбинированного лазерного(ИАГ–Аргон)устранения их в сочетании смедикаментозным массажем зрачка (патент РФ№ 2175224), пролечено 8 детей в возрасте от 1,5 до14 лет с этой редкой врожденной патологией.В большинстве случаев (7 из 8 глаз) безосложнений и рецидивов полностьюустранены сращения, нормализовано ВГД, чтопозволило избежать инструментальноговскрытия глазного яблока и наркоза, у 1/3детей повысить остроту зрения.

Сравнительноеисследование результатов и осложненийлазерного устранения посттравматическихпередних сращений, возникших у детей (121глаз) и у взрослых (250 глаз) послепроникающих ранений глаз или экстракциитравматических катарактпоказало практически одинаковыеанатомо-реконструктивные результаты удетей и взрослых в первый месяц послелазерной синехотомии (р>0,05), но через 2-7лет - значительно более низкие у детей, чему взрослых (р<0,05) из-за более частыхрецидивов передних сращений иформирования новых сращений у детей. Через2-7 лет итоговая частота передних сращенийсоставила 41% у детей и 19,2% у взрослых(р<0,001).

Установлено, чтоособенностями реакции глаз детей налазерное устранение посттравматическихпередних сращений, помимо склонности крецидивированию сращений, являются редкиеосложнения со стороны роговицы и сетчатки,но более частые со стороны стекловидноготела. У детей кератопатия наблюдалось в 2,7раза реже (р<0,05) чем у взрослых, вторичнаямакулодистрофия - в 7,7 раз реже (р<0,001),но у детей в 7,6 раз чаще (р<0,05), чем увзрослых выпадало жидкое стекловидноетело при лазерном рассечениивитреокорнеальных сращений, а через 2-7 лет -в 2,1 раз чаще выявлялись рецидивы сращенийи формировались новые.

Склонность к спаечномупроцессу в передней камере и витреальнымосложнениям у детей обусловленаанатомо-физиологическими возрастнымиособенностями структур глаза, особенно удетей грудного возраста (относительномелкая передняя камера, узкий ригидныйзрачок и др.), незрелостью зрительно – нервногоанализатора и иммунной системы в целом,выраженностью экссудативных реакций напрежние операции или травмы глаза всочетании с беспокойным поведениемдетей после операции.

Высокая эффективностьи атравматичность лазерногорассечения передних сращений позволяетрасширить показания к этому лазерномувмешательству у детей не только среконструктивной целью, но и для реальнойпрофилактики адгезивной глаукомы,тракционной макулопатии, ЭЭД, синдрома Ирвин- Гасса, отслойки сетчатки.

3. Лазернаязадняя синехотомия (ЗСТ) при заднихсращениях произведена на 93 глазах у 93 детейпри максимальном мидриазе, собязательным использованием контактныхлинз, минимальных энергетических режимов,с фокусировкой лазера непосредственнона сращениях или методомрасфокусированного излучения. Достигнутавысокая эффективность лечения (85% в первые 3мес после операции, в 87,7% в отдаленныесроки), практически без реактивногосиндрома. Устранение дислокации идеформации зрачка, восстановление егоподвижности и центрации у половины детейулучшило состояние оптической зоны ипривело к существенному повышениюостроты зрения, особенно на артифакичныхглазах.

Среди осложнений лазерной ЗСТ (46,2%) преобладали микрогеморрагии (15%),треки (14,3% глаз с ИОЛ) и рецидивы задних иридокапсулярных ииридовитреальных сращений(24,6%). Кроме того у 31,6% детей через 6 мес иболее после операции образовались новыезадние синехии – не в местах лазерного рассечения.Установлено, что частота осложненийобратно пропорциональна возрасту детей намомент лазерной операции (r =-0,624 ± 0,063) идавности сращений (r=-0,330±0,092). Чем в болеераннем возрасте и при меньшей давностизадних сращений после экстракциикатаракты или проникающего ранения удетей производили лазерное устранениеих - тем бльшим числом осложнений оносопровождалось. Так общая частотаосложнений лазерной ЗСТ у детей до 6летнего возраста (70,6%) более, чем в 3 раза (р<0,05)превышала таковую у детей старше 7 лет (16,7%), изних частота рецидивовзадних синехий даже в 4 раза (23,5 и 4,8%). Высокая эффективность и отсутствиетяжелых осложнений ЗСТ у детей приустранении деформации, дислокации,секклюзии зрачка, дислокации иинкапсуляции ИОЛ позволяет шире применятьэтот метод в детской практике.

4. Лазернаярефистулизация при заращении внутреннейфистулы после трабекулэктомии произведена на 75 глазах 74детей. Глаукома у 43 детей была врожденной, у 7 -постврожденной (с афакией), у 16 –постувеальной, у 9 –посттравматической. С целью восстановлениягипотензивного эффекта ИАГ- лазеромрассечены иридотрабекулярные сращения,гониосинехии, отсечена ущемленная радужка,перфорирована фиброзная пленка в зонехирургической внутренней фистулы.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»