WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |

На правахрукописи

АрестоваНаталия Николаевна

РАЗРАБОТКАСИСТЕМЫ ИАГ-ЛАЗЕРНОЙ

ОПТИКО-РЕКОНСТРУКТИВНОЙХИРУРГИИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛАГЛАЗА У ДЕТЕЙ

Специальность14.00.08 –глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученойстепени

доктора медицинскихнаук

Москва – 2009


Работавыполнена в ФГУ « Московскийнаучно-исследовательский институт глазныхболезней им. ГельмгольцаРосмедтехнологий»

(директор– заслуженный деятельнауки РФ, д.м.н., профессорВ.В.Нероев).

Научныйконсультант: заслуженный деятель науки РФ,

д.м.н.,профессор Владимир ВладимировичНероев.

Официальныеоппоненты:

доктормедицинских наук, профессор Роза АлександровнаГундорова.

доктормедицинских наук, профессор Людмила НиколаевнаЗубарева.

доктормедицинских наук, профессор Елена СоломоновнаЛибман.

Ведущаяорганизация: ГУ НИИ глазныхболезней РАМН

Защитасостоится « 8 »сентября 2009 г. в 14 часов

на заседаниидиссертационного совета Д.208.042.01 приФГУ

«МосковскийНИИ глазных болезней имени ГельмгольцаРосмедтехнологий»

по адресу:105062, г.Москва, ул.Садовая-Черногрязская,д.14/19.

Сдиссертацией можно ознакомиться вбиблиотеке ФГУ «Московский НИИ глазныхболезней имени ГельмгольцаРосмедтехнологий».

Авторефератразослан «_______»__________________2009г.

Ученыйсекретарь диссертационногосовета

доктормедицинскихнаукИ.А.Филатова

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьпроблемы

Детскаяофтальмопатология признана одним изприоритетных направлений «Российскойцелевой программы по ликвидацииустранимой слепоты», осуществляемой врамках Всемирной инициативы ВОЗ «Зрение2020» (Нероев В.В., Хватова А.В., 2004; Resnikoff S.,2004). Одним из наиболее эффективных путейликвидации устранимой слепоты и сниженияуровня инвалидности являетсяреконструктивная хирургия какцеленаправленное изменение ивосстановление анатомо-функциональныхэлементов глазного яблока при разныхпатологических состояниях. Многиеинвалидизирующие заболевания глаз у детей,традиционно подлежащие инструментальнойреконструктивной хирургии, могут бытьпоказанием для применения современныхлазерных технологий лечения. Возможностьзамены части травматичныхинструментальных вмешательств нанеинвазивные лазерныеоперации востребована и социально значимадля детской офтальмологии.

Достигнутые успехи игоризонты развития лазернойофтальмохирургии связаны с именами такихроссийских ученых, как М.М.Краснов,В.В.Волков, Е.С.Либман, С.Н.Федоров, А.Д.Семенов,В.С.Акопян, П.И.Сапрыкин, А.В.Большунов,Э.В.Егорова,В.В.Нероев, А.В.Степанов и др., атакже зарубежных ученых-F.A.LEsperance, D.Aron Rosa,F.Fankhauzer, R.M.Klapper идр.

Основныминструментом реконструктивной лазернойхирургии стал лазер наиттрий-алюминиевом гранате,активированный неодимом - Nd:YAG (ИАГ). Увзрослых пациентов достаточно изученыаспекты реконструктивной хирургии глаз,особенно при посттравматическойофтальмопатологии. Разработанылазерные методы разрушения зрачковыхмембран, синехио- и витреолизиса,корепраксии, фако- и цистодеструкции,изучена их эффективность по сравнению сальтернативными инструментальнымиоперациями. Экспериментально-клиническимиисследованиями выявлен комплекс измененийв структурах глаз, подвергшихся лазерномувоздействию (Сапрыкин П.И., 1971-1986; СеменовА.Д.,1984-2002;Степанов А.В.,1986-2008; Иванов А.Н., 1986-2008; Егорова Э.В., 1986; МагарамовД.А., 1986-2003; Крыль Л.А., 1988-1990; Бакуткин В.В., 1990-1993; НероевВ.В., 1992-2008; БольшуновА.В., 1994-2008;Гамидов А.А., 2003-2008; D.Aron Rosa 1981-1985; FankhauserF., 1983-2003; Klapper R.M., 1985;Slomovic A.R.,Parrish R.K., 1985-1986; Steinert R.F.,1985-1991 и др.). Экспериментально доказанабезопасность лазерных операций (Mainster M.A.etal.,1983; Doccio F.A.,1989), но и возможность осложнений, ограничивающих использование лазеров (ГундороваР.А.,1999).

Сообщения о лазерныхоперациях у детей немногочисленны,основаны на небольшом неоднородномматериале и касаются в основном заднейкапсулотомии, особенно при артифакии(Зубарева Л.Н. и др.,1990; СомовЕ.Е., 1995; Сидоренко Е.И., Котяшева Г.И.,1996; Сухина Л.А. и др., 2003; КанюковВ.Н. идр., 2008; Buckley E.G.et al., 1993; Malukiewicz-Wisniewska G.et al.,1999 и др.).До настоящего временине разработана системалазерной реконструктивной хирургии вофтальмопедиатрии.Недостаточно изучены особенностивоздействия ИАГ-лазера на глазадетей.

Возрастныеанатомо-физиологические и иммунныеособенности глаз детей с врожденными,наследственными заболеваниями, частосочетающимися с синдромной патологиейвсего организма, спецификапосттравматических и поствоспалительныхизменений незрелого зрительногоанализатора требуют анализа возможности иэффективности использования у детейлазерных методик и энергетических режимов,применяемых у взрослых, разработкиспециальных методов лазерной хирургии длядетей, определении показаний,противопоказаний и сроков их.

Цельисследования

Разработатьоптимальную медико-технологическуюсистему лазерныхоптико-реконструктивных операций у детей сврожденной, посттравматической,поствоспалительной ипослеоперационной патологиейпереднего отдела глаза (методы,показания, противопоказания, оптимальныесроки) на основании многофакторногоанализа реакции глаз детей на воздействиеИАГ-лазера и эффективностилечения.

Задачиисследования

  1. Провести анализструктуры патологии переднего отделаглаза у детей и разработать переченьзаболеваний для проведения лазерныхоптико-реконструктивных операций исоответствующих им лазерныхметодик.
  2. Определитьособенности прямого и непрямоговоздействия ИАГ-лазера на структурызрительно-нервного аппарата ребенка,оперированного глаза и интактного парногоглаза на основе клинических, гидро- игемодинамических, ультразвуковых, электрофизиологических,эндотелиально-микроскопических и иммунологических исследований.
  3. Разработать новыеи адаптировать применяемые у взрослыхметодики лазерных (ИАГ-и ИАГ-Аргон) илазерно-инструментальныхреконструктивных операций при патологиипереднего отдела глаза у детей(энергетические режимы, этапность,особенности техники лазерных воздействий).
  4. Изучитьэффективность отдельных лазерных методику детей с патологией переднего отделаглаза с дифференцированной оценкойреконструктивного, оптического,гипотензивного и функциональногорезультатов.
  5. Изучитьособенности и частоту осложнений лазернойхирургии переднего отдела глаза удетей.
  6. Изучитьвозможности замены инструментальныхопераций на неинвазивные лазерныепри патологии переднего отдела глаза удетей.
  7. Разработатьсистему лечения - комплекс патогенетическиориентированных методов лазерной илазерно-инструментальной хирургии(технология, показания, противопоказания,оптимальные сроки) при зрачковыхмембранах, глаукомах, патологии зрачковойзоны, сращениях и кистах передней камеры,катарактах, врожденных аномалиях наосновании анализа клинических,этиопатогенетических и возрастныхособенностей патологии переднего отделаглаз у детей, результатов и осложненийлазерного лечения.
  8. Определитькритерии целесообразности лазернойхирургии (индивидуальные показания) наосновании прогноза реконструктивного ивизуального эффекта операции, факторыриска осложнений, методы их профилактики илечения.
  9. Разработатькомплексную программу диспансеризации ифункциональной реабилитации детей,перенесших лазерное вмешательство припатологии переднего отдела глаза.

Научнаяновизна

  1. Впервые вдетской офтальмологии лазерная илазерно-инструментальнаяреконструктивная хирургия определена какприоритетное направление в комплексехирурго-плеоптического и медикаментозноголечения детей с врожденной,постравматической, поствоспалительной ипослеоперационной патологией переднегоотдела глаза.
  2. Впервые вофтальмопедиатрии разработанакомплексная система реконструктивнойлазерной и лазерно-инструментальнойхирургии при различной патологиипереднего отдела глаза у детей: зрачковыхмембранах, катарактах, эктопиихрусталика, синдроме ППГСТ, глаукомах,патологии зрачковой зоны, сращениях икистах в передней камере, включающаяразработку новых технологий, методик,оптимальных энергетических режимов,дифференцированных показаний,противопоказаний и оптимальных сроков, сучетом клинических, этиопатогенетическихи возрастных особенностей реакции детскихглаз на воздействие ИАГ-лазера ирезультатов 1526 ИАГ- лазерных операций удетей.
  3. Разработана изапатентована серия новыхметодов лазерного илазерно-инструментального леченияврожденной патологии переднего отделаглаза у детей (получено 8 патентов РФ наизобретение), позволивших расширитьвозможности, уменьшить травматичность,повысить эффективность лечения и в рядеслучаев заменить инструментальныеоперации на лазерные.
  4. Установлено, чтоИАГ-лазерные реконструктивные операции наструктурах переднего отдела глаза у детейявляются малотравматичнымивмешательствами. Доказано отсутствиесущественного непрямого повреждающеговоздействия ИАГ-лазера при соблюденииразработанных для детей показаний итехнологий. Незначительно выраженныетранзиторные изменения местных исистемных реакций глаза изрительно-нервного анализатора,сосудистой и иммунной системы ребенка,выявленные в сроки от первых часов до 3 меспосле лазерных операций, с полнойнормализацией всех показателей через 6 меси более, без существенных изменений парныхглаз, являются защитными проявлениямикомпенсаторной саморегуляции и адаптации в ответна травмирующее стрессорноевоздействиеИАГ-лазера.
  5. Впервые на основекомплексных синхронных клинических, гидро-и гемодинамических, ультразвуковых,электрофизиологических,эндотелиально-микроскопических ииммунологических исследований выявлено,что воздействие ИАГ-лазера на структурыпереднего отдела глаза в ранние срокипосле операции вызывает у большинствадетей незначительные изменениявнутриглазного давления (ВГД),неоднозначные колебания сосудистоготонуса, транзиторные измененияэлектроретинограммы (ЭРГ), локальногоорганоспецифического аутоиммунитета, безсущественного изменениязрительно-вызванных потенциалов (ЗВП),состояния клеток заднего эпителияроговицы (ЗЭР), стекловидного тела,оболочек и величины глаза, с полнойнормализацией через 6 мес ВГД,гемодинамики, биопотенциалов сетчатки, снеполной стабилизацией клеток ЗЭР(достаточной для сохранения ихжизнеспособности и физиологическогофункционирования), без существенныхизменений интактных парных глаз, неподвергавшихся лазерномувоздействию.
  6. Выявленыособенности реакции глаз детей налазерное воздействие при операциях напереднем отделе глаза: ареактивныйпослеоперационный период, отсутствиеболевого синдрома, редкость инезначительная выраженность реактивнойофтальмогипертензии, факогенной ивоспалительной реакции, кератопатии;частота витреальных осложнений,иридокорнеальных сращений, рецидивоввторичных катаракт и сращений.Установлено, что для детей характерныактивный лизис остатков хрусталика,новообразованных волокон, шаровАдамюка-Эльшнига, раздробленныхИАГ-лазером, самопроизвольное расширениеоптического окна через 1-3 мес послеИАГ-лазерной задней капсулэктомии идеструкции зрачковых мембран, частоезаращение лазерных колобом радужки,высокая чувствительность радужки кИАГ-лазерному воздействию, выраженныйотсроченный иридолизис послекомбинированных (ИАГ-Аргон)лазерныхопераций своздействием аргона на радужку.

Практическаязначимость работы

Разработаннаякомплексная система лазернойреконструктивной хирургии, внедрениеновых лазерных методик, разработанных дляофтальмопедиатрии, а также адаптированныхдля детей методик, применяемых у взрослых,значительно расширили арсенал методовлечения патологии переднего отдела глаза удетей.

Хорошие результаты проведенныхлазерных операций (реконструктивныйэффект до 93,9%, оптический до 89,3%, повышениеостроты зрения до 75%), неинвазивность иминимальная травматичность обосновываютцелесообразность использования их каксамостоятельного метода лечения,альтернативного инструментальному илив комбинации с ним.Разработанный переченьзаболеваний для лазерных илазерно-инструментальных операций,обоснованные детализированные показания,противопоказания и оптимальные сроки их, сучетом выявленных возрастных ипатогенетических особенностей реакцииглаза на воздействие ИАГ-лазера,позволят шире применять лазерныереконструктивные методы у детей.

Дифференцированныйподход к лазерному лечению разнойпатологии глаз у детей разного возраста,учет разработанных критериевцелесообразности лазерной хирургии (спрогнозом анатомо-реконструктивного ивизуального результата) и факторов рискаосложнений, соблюдение разработанныхпринципов диспансеризации ифункциональной реабилитации детей,перенесших лазерные операции - реальный путь уменьшения частоты и тяжести осложнений,повышения эффективностилазерной хирургии.

Социальнаязначимость

Замена инвазивныхинструментальных реконструктивных внутриглазныххирургических вмешательствна лазерные позволила почти в 3 раза сократить длительность пребываниядетей в стационаре (в 2007г. средний койко-день после лазерных операций составил 3,8, послеинструментальных - 11,1).Доля лазерныхвмешательств среди реконструктивныхопераций отдела патологии глаз у детей МНИИ ГБ им.Гельмгольца с 1991 по 2007г. увеличилась болеечем в 2 раза (с 18,1 до 45%). У 46,4% детей удалосьизбежать наркоза, неизбежного приинструментальныхоперациях.

Лазерная реконструкция переднего отделаглаза у детей особенноважна и целесообразна винструментально неоперабельных случаях(21,4%). Актуальна и перспективна возможностьамбулаторной лазерной хирургии дляконтактных детей (14,3%), что не толькоустраняет психоэмоциональную травму,обусловленную госпитализацией, но и даетэкономический эффект, позволяя расширитьвозможность стационарнойпомощи другим детям с офтальмопатологией.

Основныеположения, выносимые на защиту

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»