WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||

Лекарственная устойчивость МБТ: первичная / вторичная

5 / 43

2,6 / 22,1

11 / 33

10,0 / 30,0

По нашим данным, только у 3% больных с ранними рецидивами и 11 % больных с поздними рецидивами применялось оперативное лечение. Санаторный этап лечения использовался у 5 % больных ранними и 11 % больных поздними рецидивами туберкулеза. Крайне неблагоприятным фактором в эпидемическом и прогностическом отношении является высокий уровень лекарственной устойчивости при регистрации рецидива туберкулеза органов дыхания. Одинаково значимо наличие вредных привычек (37,9% и 38,2 % больных) при развитии поздних и ранних рецидивов туберкулеза.

Более 80 % больных имеют сопутствующую патологию, лечение которой не предусмотрено стандартом ныне действующих нормативных документов. Ведущее место в структуре сопутствующей патологии у больных ранними и поздними рецидивами принадлежит хроническим неспецифическим заболеваниям легких (30,8% и 34,5% соответственно). Заболевания сердечно-сосудистой системы в структуре сопутствующей патологии являются вторым по значимости фактором у больных с поздними рецидивами. В развитии ранних рецидивов значимыми факторами являются наличие гепатита, наркомании и ВИЧ-инфекции.

На наш взгляд полученные данные указывают на преждевременность изменения группировок диспансерных контингентов и уменьшения сроков наблюдения за больными в активных группах учета. В условиях России длительность наблюдения за больными в активных группах диспансерного учета должна быть дольше, регламентируемой вышеуказанным приказом. Важным фактором, способствующим снижению риска развития рецидива туберкулеза должно стать изменение стандарта лечения туберкулеза органов дыхания, предусматривающее лечение сопутствующей патологии.

По данным проведеного мониторинга за рецидивами туберкулеза и смертью от них в системе общего мониторинга за туберкулезной инфекцией; иссследования причин и факторов, приводящих к развитию рецидива туберкулеза и смерти от него, разработан комплекс мероприятий, направленных на снижение частоты рецидивов туберкулеза и улучшение эпидемической ситуации.

Одной из главных задач при оказании противотуберкулезной помощи населению в настоящее время является своевременность выявления туберкулеза. Замена флюорографичекой техники, внесение изменений в организацию профилактических осмотров населения, помогут изменить ситуацию в целом по снижению первичной заболеваемости и частоты рецидивов туберкулеза органов дыхания, а также смерти от него. В Свердловской области за 2006-2007 годы почти на 30 % обновился парк флюорографической техники: для общих учреждений здравоохранения были закуплены флюорографы по Национальному проекту – на 102,928 млн. рублей, по областной программе – на 25,487 млн. рублей. Противотуберкулезные учреждения получили 6 передвижных флюорографов на 28,2 млн. рублей для обследования отдаленных, преимущественно сельских территорий.

Другой первостепенной задачей является укрепление приверженности к лечению больных туберкулезом. Учитывая, что больные с асоциальным поведением не могут длительно находиться в условиях стационара с круглосуточным пребыванием, решить данную проблему можно сокращением длительности стационарного этапа лечения (при одновременной его интенсификации) и расширением стационарозамещающих технологий, позволяющих проводить контролируемое лечение больных туберкулезом на амбулаторном этапе.

Повысить качество работы врача-фтизиатра и терапевта можно, путем экономической заинтересованности, систематически оценивая работу специалистов с помощью критериев. Основу критериев качества работы участкового врача-терапевта и участкового врача-фтизиатра (таблица 4) составили наиболее значимые показатели в предупреждении развития рецидивов туберкулеза и смерти от него.

Таблица 4

Критерии оценки качества работы врача-фтизиатра участкового

по предупреждению рецидива туберкулеза и смерти от него.

Показатели

Критерии оценки

1. Частота рецидивов туберкулеза (на 100 тыс. человек населения):

ранние рецидивы

поздние рецидивы

0,5-1,0

5,0-6,0

2. Смертность от рецидивов туберкулеза

до 1 года наблюдения(%)

не более 5-8%

3. Умерли от туберкулеза неизвестными

диспансеру (абс. чис.)

отсутствие

4. Госпитализация больных с рецидивами (%)

- бактериовыделителей

- с деструктивными формами

100,0

100,0

5. Получившие инвалидность в данном году в связи с рецидивом туберкулеза (абс.чис.)

отсутствие

6. Выявлено больных фиброзно-кавернозным

туберкулезом среди больных с рецидивами (абс.чис.)

отсутствие

7. Не проконсультированы хирургом (показанные больные)

отсутствие

8. Противорецидивное лечение:

- не проводилось (абс.чис.)

- проводилось без контроля (%)

отсутствие

не более 10%

9.Удельный вес пациентов (%), состоящих на учете в III группе, без нарушения сроков и порядка динамического обследования

не менее 95%

10. Дефекты заполнения медицинской документации (амбулаторные карты, истории болезни и др.)

Для улучшения качества работы противотуберкулезной службы и общей лечебной сети по предупреждению развития рецидивов туберкулеза органов дыхания, нами разработан алгоритм лечебно–оздоровительных (рисунок 4) и профилактических мероприятий.

Рисунок 4

Алгоритм лечебно-оздоровительных мероприятий для предупреждения рецидивов туберкулеза

Выводы

1. Показатель частоты ранних рецидивов среди заключенных и подследственных в среднем в 20,3 раза больше, чем среди взрослого населения муниципальных образований. В структуре рецидивов туберкулеза ранние рецидивы в учреждениях ГУФСИН составили 71,6%, а среди постоянного взрослого населения области – 32,2%. В местах лишения свободы в 2000-2006 гг. показатель общей заболеваемости туберкулезом среди взрослых уменьшился в 1,7 раза, а частота рецидивов туберкулеза выросла в 2,2 раза.

2. При рецидивах, по сравнению с первичной заболеваемостью туберкулезом реже выявлялись очаговые формы туберкулеза легких (7,8% против 13,4%) и экссудативный плеврит (1,2% против 4,5%), чаще – инфильтративный (71,3% против 62,7%) и цирротический туберкулез легких (1,2% против 0,1%). При ранних рецидивах, по сравнению с поздними рецидивами, больные чаще выявляются при профилактических осмотрах (71,8% против 46,3%) с меньшим удельным весом деструктивных форм (34,0% против 48,2%). При рецидивах чаще регистрировались мужчины (83,2% против 71,1%), заключенные и подследственные (24,4% против 13,2%).

3. Среди первично и повторно заболевших туберкулезом в муниципальных образованиях Свердловской области работали на момент регистрации заболевания 30,2% и 23,0% больных соответственно. Пенсионеров по возрасту было 9,0% и 17,3%, инвалидов по общему заболеванию – 6,3% и 14,0%. Среди больных работоспособного возраста удельный вес лиц, которые не работали и не учились, был примерно одинаковым (46,0% и 43,6%).

4. После перевода больных в III группу диспансерного учета ранний рецидив наступал менее чем через 1 год в 28,2%. При поздних рецидивах от снятия с туберкулезного учета до регистрации рецидива проходило более 5 лет у 60,3% больных. При выявлении рецидива, в сравнении с первичным заболеванием туберкулеза у этих же больных, отмечалась более неблагоприятная структура клинических форм туберкулеза: реже регистрировался очаговый туберкулез (6,3% против 24,2%), чаще – деструктивный процесс (46,5% против 25,0%), в том числе фиброзно-кавернозный туберкулез легких (5,8% против 0,3%).

5. При рецидивах, приведших к смерти, чаще регистрировались мужчины (83,8%); лица в возрасте 45 и более (58,5%); безработные (44,8%); туберкулез выявлялся посмертно (23,8%); больные умирали в первый год после постановки диагноза (41,2%). Больные, умершие от первичного туберкулеза или рецидива в социальном плане были очень неблагополучными. Имея средний возраст 44,3 и 46,2 года, на момент смерти работали только 3,0% и 2,9% больных. Были лицами БОМЖ (по 11,0%); злоупотребляли алкоголем (53,1% и 54,8%); имели ВИЧ-инфекцию (6,0% и 4,6%); заболели туберкулезом, находясь в заключении (13,8% и 13,6% ).

6. При выявлении рецидива, приведшего к смерти, чаще регистрировались распространенные и запущенные формы туберкулеза, чем при первичном заболевании: деструктивный туберкулез (84,1%); фиброзно-кавернозный туберкулез легких (24,1%). Причинами смерти одинаково часто были при рецидивах и первичном заболевании фиброзно-кавернозный туберкулез легких (49,7% и 51,2%), инфильтративный туберкулез легких (17,7% и 18,3%), казеозная пневмония (16,5% и 14,6%), диссеминированный туберкулез легких (8,5% и 7,9%) и генерализованный процесс (3,7% и 3,3%); практически у всех отмечалась деструкция легочной ткани (94,1% и 93,4%).

7. Большая часть больных, которым диагноз не был поставлен при жизни, не обращалась за медицинской помощью (64,3%).Умершие в течение одного года после регистрации туберкулеза часто поздно обращались в медицинские учреждения, когда выраженные клинические проявления заболевания наблюдались более трех месяцев (39,3%). Больные одинаково плохо относились к лечению: отказывались от госпитализаций в туберкулезный стационар (20,0%) амбулаторного лечения в противотуберкулезном диспансере (34,8%), выписывались из стационара за многочисленные нарушения больничного режима до 35,7%, длительно не приходили в диспансер после выписки из стационара до 27,4% или выхода из мест лишения свободы (11,9%). Среди больных, проживших более 1 года, вторичная множественная лекарственная устойчивость и полирезистентность отмечалась при смерти от туберкулеза в трети случаев, хотя при выявлении заболевания устойчивость к нескольким препаратам отмечалась редко (5,0%).

8. Одними из важных факторов, способствующих развитию рецидива туберкулеза органов дыхания, являлись: высокий процент сопутствующей патологии у больных (87,2%); дефекты в работе противотуберкулезной службы и общей лечебной сети (отсутствие противорецидивного лечения, полноценного обследования при переводе в неактивную группу учета и т.д.)

Практические рекомендации

1. Внедрить мониторинг за рецидивами туберкулеза органов дыхания и смерти от них в общей системе мониторинга туберкулеза в головном противотуберкулезном диспансере, который позволяет выявить дефекты в деятельности учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации и определить комплекс мероприятий по их устранению.

Система мониторинга за рецидивами туберкулеза должна состоять из блока сбора информации, персонифицированного учета и анализа всех случаев рецидива туберкулеза, формализованного анализа, выработки рекомендаций, их реализации и оценки эффективности проведенных мероприятий.

2. Необходимо пересмотреть группы диспансерного учета больных туберкулезом органов дыхания и увеличить сроки наблюдения в них.

3. Для предотвращения развития ранних рецидивов необходимо более широко использовать возможности дневных стационаров для лечения сопутствующих хронических заболеваний. Организовать в структуре областных противотуберкулезных учреждений кабинеты нарколога, психолога, консультирования для ВИЧ - инфицированных пациентов.

4. Для предотвращения развития поздних рецидивов лицам, находящимся под наблюдением общей лечебной сети необходимо не только проводить систематические флюорографические осмотры, а выявлять и лечить сопутствующие хронические заболевания, проводить курсы химиопрофилактики при высоком риске развития рецидива туберкулеза (после консультации фтизиатра).

5. В форму государственного статистического отчета № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом» необходимо добавить строки № 48 и 49:

- из общего числа больных рецидивами туберкулеза (стр. 46, 47) больные в подразделениях УИН;

- из общего числа больных рецидивами туберкулеза (стр. 46, 47) диагностированы посмертно.

6. Лица, ранее перенесшие туберкулез органов дыхания, находящиеся в учреждениях ГУФСИН должны входить в «группу риска» для проведения комплекса лечебно - профилактических мероприятий по предупреждению развития ранних рецидивов.

7. ВИЧ - инфицированные, ранее болевшие туберкулезом должны консультироваться у фтизиатра для определения показаний и проведения курсов химиопрофилактики.

8. С целью управления качеством оказания противотуберкулезной помощи с использованием механизма экономического стимулирования, внедрить критерии оценки эффективности работы участкового врача- фтизиатра.

9. Использовать алгоритмы лечебно- профилактических и оздоровительных мероприятий, для профилактики и ранней диагностики рецидивов туберкулеза органов дыхания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Арефьева Э.В. Первичная и повторная заболеваемость туберкулезом в Свердловской области / Э.В. Арефьева, О.Б. Нечаева // XYI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, II Конгресс Евроазиатского Респираторного Общества, г. Санкт-Петербург, 14-17 ноября 2006 года. Сборник трудов конгресса. – С. 191-191.

2. Арефьева Э.В. Рецидивы туберкулеза в Свердловской области / О.Б. Нечаева, Э.В. Арефьева // XYI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, II Конгресс Евроазиатского Респираторного Общества, г. Санкт-Петербург, 14-17 ноября 2006 года. Сборник трудов конгресса. – С. 192-192.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»