WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии в зависимости от изменений по данным неотложной дуоденоскопии. ЭПСТ была выполнена 130 пациентам с ОБП: 83 больным с абсолютными признаками обтурации, и 24 пациентам с относительными признаками обтурации. 23 пациентам без эндоскопических признаков обтурации ЭПСТ была выполнена по относительным показаниям. Непосредственные результаты выполнения ЭПСТ оценивались на основании объективных критериев (получение или усиление оттока желчи, получение оттока панкреатического сока, гноя, удаление камней) и субъективного критерия (уменьшение болей).

У пациентов с относительными и абсолютными признаками обтурации по сравнению с пациентами без признаков обтурации достоверно чаще после ЭПСТ усилился или был получен отток желчи (р=0,0007 и р=0,0001 соответственно), и извлечены камни (р=0,047 и р=0,0007 соответственно). После ЭПСТ частота ревизия ОЖП корзинкой Дормиа у пациентов с отсутствием признаков обтурации достоверно реже, чем при ЭПСТ у пациентов с абсолютными признаками обтурации (р=0,027).

Получение оттока панкреатического сока и гноя, и частота кровотечения не отличались у пациентов с отсутствием признаков обтурации, относительными и абсолютными признаками обтурации.

Частота непосредственных критериев эффективности ЭПСТ (получение оттока желчи (р=0,889), частота ревизии ОЖП корзинкой Дормиа (р=0,928), получение камней (р=0,128)) не отличались у пациентов с относительными и абсолютными признаками обтурации. Уменьшение болей после ЭПСТ достоверно чаще наблюдалось у пациентов с абсолютными признаками обтурации по сравнению с пациентами с отсутствием (р=0,0032) или относительными признаками обтурации (р=0,016).

При анализе результатов лечении пациентов, которым выполнялась ЭПСТ, выявлено, что выполнение ЭПСТ при отсутствии или наличии только относительных эндоскопических признаков обтурации не влияло на динамику биохимических показателей крови по сравнению с группой больных с необтурационным вариантом ОБП и не выполненной ЭПСТ. При оценке непосредственных результатов эффективности ЭПСТ (получение оттока желчи и извлечение камней после ЭПСТ, частота ревизия ОЖП корзинкой Дормиа) пациенты с относительными и абсолютными признаками обтурации достоверно не отличались между собой и достоверно отличались от пациентов с отсутствием признаков обтурации. Поэтому показанием к проведению неотложной ЭПСТ должны служить абсолютные и относительные признаки обтурации, выявляемые при проведении дуоденоскопии. При отсутствии признаков обтурации ЭПСТ не является эффективной и не влияет на течение ОБП.

Влияние эндоскопической папиллосфинктеротомии на показатели качества жизни, связанные со здоровьем. Пациенты, у которых исследовались отдалённые результаты влияния ЭПСТ на показатели качества жизни, связанные со здоровьем, достоверно статистически не отличались по возрастному составу, полу, морфологической форме острого панкреатита, наличию желчного пузыря и длительности периода отдаленного наблюдения. Заполненные анкеты были получены у 32 пациентов группы с обтурационной формой ОБП и у 33 пациентов с необтурационной формой ОБП (ЭПСТ не выполнялась). При анализе опросника SF-36 были получены следующие результаты (табл. 2):

Таблица 2

Данные, полученные при анализе опросника SF-36 в группах пациентов с обтурационной и необтурационной формой ОБП

Концепции здоровья

Обтурационный ОБП, M±s

Необтурационный ОБП, M±s

P

Общее здоровье

42,8±19,6

47,1±16,0

0,27

Физическое функционирование

62,9±28,5

62,5±27,4

0,94

Ролевое функционирование

31,4±43,1

41,1±43,1

0,41

Эмоциональное функционирование

48,2±44,6

44,2±42,6

0,71

Социальное функционирование

47,4±11,6

44,0±11,4

0,19

Боль

61,8±23,7

59,8±25,4

0,64

Жизнеспособность

50,2±18,1

50,4±20,1

0,83

Психологическое здоровье

53,0±19,7

58,8±18,1

0,41

Всего

32

33

По 4 из 8 концепций здоровья (физическое, социальное и эмоциональное функционирование, боль) показатели пациентов, перенесших обтурационную форму ОБП, выше показателей пациентов, перенесших необтурационную форму ОБП. В то время как по оставшимся 4 концепциям выше показатели в группе пациентов с необтурационной формой ОБП, но достоверно обе группы между собой не отличались.

При анализе данных, полученных при помощи опросника GSRS были получены следующие результаты (табл. 3). Более высокие средние показатели по 4 из 5 шкал опросника встречаются в группе больных с необтурационной формой ОБП. При проведении статистического анализа достоверного различия между группами не выявлено.

Контрольное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы и поджелудочной железы было выполнено у 24 пациентов. В обеих группах наблюдается тенденция к умеренной дилатации желчевыводящих путей (ширина ОЖП составляет 6,3±2,9 мм в группе обтурационного ОБП и 6,9±2,2 мм в группе необтурационного ОБП). Достоверной разницы в данных ультразвуковой диагностики состояния желчевыводящей системы и поджелудочной железы между группами пациентов выявлено не было.

Таблица 3

Данные, полученные при анализе опросника GSRS в группах пациентов с обтурационной и необтурационной формой ОБП

Шкала

Обтурационный ОБП, M±s

Необтурационный ОБП, M±s

P

Абдоминальная боль

5,0±2,5

5,9±2,6

0,21

Рефлюкс-синдром

6,9±4,2

7,2±3,2

0,49

Диарея

7,5±3,9

7,9±3,9

0,76

Диспепсия

10,5±4,4

11,1±4,1

0,51

Запоры

8,9±4,9

7,8±4,6

0,28

Суммарное измерение

38,9±17,4

40,0±14,4

0,57

Всего

32

33

Отдаленные результаты у пациентов после эндоскопической папиллосфинктеротомии с синдромом оставленного желчного пузыря. Возможность отказа от выполнения холецистэктомии анализировалась при ретроспективном анализе отдалённых результатов лечения 38 пациентов, с синдромом оставленного желчного пузыря.

Время заболевания до момента поступления у 14 пациентов (37%) было менее 6 ч, у 7 (18%) пациентов – 7- 12 ч, у 8 (21%) – 13-24 ч, и у 9 (24%) – более 24ч.

По результатам ультразвукового исследования конкременты в желчном пузыре были выявлены у 18 человек (47%), у 12 человек (32%) - была выявлена неоднородная желчь с пристеночным сгущением, у 6 человек (16%) - просвет желчного пузыря был гомогенный, ещё у 2 человек (5%) - желчный пузырь убедительно не визуализировался. Толщина стенки желчного пузыря составила 3 (2-3) мм, продольный размер - 90 (75-110) мм, ширина ОЖП - 6 (4-8) мм.

У всех пациентов при проведении дуоденоскопии были выявлены признаки обтурационной формы ОБП, что послужило основанием для выполнения ЭПСТ. После выполнения ЭПСТ у всех пациентов наблюдалась положительная клиническая динамика и снижение амилазы и билирубина: через 1 сутки после выполнения ЭПСТ показатели амилазы снизились с 544 (365-1480) до 189 (119-583) Ед, а билирубина с 38,8 (13,1-52,5) до 16,5 (10-46) мкмоль\л, что, в сочетании с наличием сопутствующих заболеваний, явилось причиной отказа от выполнения холецистэктомии.

Отдалённые результаты были отслежены у 34 (89%) из 38 человек. Средний период наблюдения после выполнения ЭПСТ составил 2,7±0,9 года (минимальный срок наблюдения – 2 года, максимальный – 6 лет).

В течение этого периода наблюдения осложнения ЖКБ развились у 3 человек (9%). Состояние 31 пациента (91%), на основании анализа амбулаторных карт пациентов в поликлиниках по месту жительства, относительно патологии панкреатобилиарной системы можно оценить как удовлетворительное. Ультразвуковое исследование было выполнено у 27 пациентов в сроки 2,1±0,7 года после выполнения ЭПСТ. Камни были выявлены у 20 пациентов (74%), толщина стенки желчного пузыря составила 3 (2-3) мм, продольный размер - 75 (55-85) мм, ширина ОЖП - 6 (4-9) мм, что свидетельствовало об отсутствии признаков воспаления ЖП.

Выводы

1. У пациентов с острым билиарным панкреатитом при проведении дуоденоскопии отмечается разнообразие эндоскопической картины, которое характеризуется различными признаками патологических изменений в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки и нарушением пассажа желчи. Частота регистрации этих признаков, характеризующих протоковую гипертензию, достоверно отличается от данных полученных при дуоденоскопии у пациентов с алиментарно-алкогольным панкреатитом. При анализе эндоскопической картины, основанном на разработанной классификации, была выявлена статистически достоверная разница между группой больных с алиментарно-алкогольным панкреатитом и больными с острым билиарным панкреатитом (р<0,001).

2. Выявление при неотложной дуоденоскопии изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, соответствующих IV-V степени обтурации, является абсолютным показанием для выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, при изменениях III степени – показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии необходимо определять с учетом клинических признаков механической желтухи и данных ультразвукового исследования желчевыводящей системы (расширение общего желчного протока), а при изменениях I и II степени - эндоскопическая папиллосфинктеротомия не показана.

3. На основании данных клинического осмотра, экстренного ультразвукового исследования органов желчевыводящей системы и поджелудочной железы, общего билирубина крови возможно прогнозирование течения острого билиарного панкреатита по обтурационному типу с чувствительностью 77,6% и специфичностью 78,4%.

4. Усовершенствование техники выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств позволило успешно выполнить канюляцию у 94% пациентов.

5. У пациентов группы высокого операционного риска с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями оправдано применение эндоскопической папиллосфинктеротомии без выполнения последующей холецистэктомии в лечении острого билиарного панкреатита при отсутствии признаков острого воспаления желчного пузыря.

6. Выполнение неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии при остром билиарном панкреатите не оказывает отрицательного влияния на показатели качества жизни, связанные со здоровьем, в отдаленном периоде наблюдения, у пациентов, перенёсших острый билиарный панкреатит.

Практические рекомендации

1. Всем пациентам с острым билиарным панкреатитом показано выполнение неотложной дуоденоскопии с оценкой изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной перстной кишки на основании разработанной классификации.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»