WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

При осмотре поджелудочной железы регистрировались её размеры и структура, при исследовании желчевыводящей системы определялось наличие камней в желчном пузыре и протоках, признаки острого холецистита (увеличение размеров и утолщение стенки), диаметр общего желчного протока (ОЖП).

После госпитализации пациента в хирургическое отделение проводилось экстренное исследование биохимических показателей крови (амилаза по Каравею (норма 70-140 единиц), билирубин по Иендрашику (норма общий 2,5-20,5 мкмоль/л)).

Неотложная дуоденоскопия выполнялась с помощью дуоденоскопа Olympus TJF, при выполнении ЭПСТ использовались папиллотомы фирмы Olympus KD-22Q и KD-10Q.

Математическая обработка результатов

Результаты исследований сохранялись в форме электронных таблиц в формате Microsoft Access. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладных программ Statistica 6.0 и SPSS 11.5. Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин, стандартного отклонения, медианы, первого и третьего квартиля. При сравнении полученных параметров использованы критерий 2 для номинальных признаков и критерий Манна-Уитни для порядковых и количественных признаков. Для выявления связей между переменными использовался коэффициент корреляции Спирмена. Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% (p < 0,05). Отбор признаков для включения в многомерный регрессионный анализ модели проводился посредством одномерного анализа с использованием критерия 2 для номинальных признаков и t-критерия для независимых групп для количественных признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Усовершенствование способа выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение удобное для проведения транспапиллярных вмешательств. Для уменьшения времени проведения дуоденоскопии и увеличения частоты успешных канюляций ОЖП и главного протока ПЖ был предложен способ выведения БСДК в положение удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств.

Поставленная цель достигается в результате модификации методики следующими моментами:

После проведения фибродуоденоскопа в начальный отдел нисходящей части 12-перстной кишки, аппарат извлекается приблизительно до 60 см с ротационным движением по часовой стрелке от 90 до 180 градусов (индивидуально) с одновременным изгибом дистальной части его вправо и книзу (с максимальным поворотом большого и малого винтов по часовой стрелке). При этом аппарат устанавливается по малой кривизне желудка, а согнутая дистальная часть продвигается вперёд и устанавливается напротив и несколько ниже БСДК при его типичном расположении и БСДК выводится в позицию удобную для канюляции общего желчного и главного панкреатического протока.

Полезный результат:

1. После установки аппарата по малой кривизне и его «укорочения» появляется возможность для минимального раздувания двенадцатиперстной кишки воздухом, что уменьшает беспокойство больного (срыгивание) и сокращает время выполнения вмешательств на БСДК.

2. Минимальное раздувание двенадцатиперстной кишки, «укорочение» аппарата, и как следствие, уменьшение беспокойства больного, позволило в 97% случаев отказаться от проведения внутривенной седации и ограничиться местной анестезией ротоглотки лидокаином.

3. Расположение БСДК напротив и несколько выше аппарата после выведения фибродуоденоскопа облегчает селективную канюляцию протоков при минимальном изменении положения аппарата. До применения этой методики частота успешной канюляции ОЖП составляла 85%. Частота успешной канюляции ОЖП при использовании этой методики составила 94%. Данная методика дуоденоскопии была использована у всех 247 пациентов. У 3 больных (1,2%) выполнить «укорочение» аппарата не удалось из-за выраженного воспалительного перипроцесса в зоне нисходящей части двенадцатиперстной кишки, в этих случаях осмотр зоны БСДК выполнялся при полном введении аппарата.

Классификация обтурационных изменений зоны большого сосочка 12-перстной кишки. При эндоскопической оценке состояния зоны БСДК было отмечено, что в описательной картине встречаются разнообразные признаки, которые могут характеризовать наличие протоковой гипертензии и степень выраженности обтурации протоковой системы. Отмеченные признаки были систематизированы для комплексной оценки зоны БСДК. Это позволило разработать эндоскопическую классификацию изменений зоны БСДК:

1. Содержания желчи в двенадцатиперстной кишке (ДПК), которое оценивалось при введении аппарата в нисходящую ветвь 12-перстной кишки как:

  • Значительное количество
  • Небольшое количество
  • Следы желчи
  • Отсутствие желчи

2. Визуальная оценка БСДК:

  • Без изменений
  • Воспален (отек, гиперемия)
  • Выбухает
  • Вклиненный камень БСДК

3. Визуальная оценка интрадуоденальной части ОЖП (продольная складка):

  • Не выражена (менее 0,5 см длиной)
  • Выражена (длиной 0,5 см)
  • Выраженная продольная складка с отёком и/или напряжением.

На основе комбинации этих признаков составлена классификация обтурационных изменений, выявляемых при дуоденоскопии (по степеням):

  1. 1.наличие значительного количества желчи

2.БСДК без изменений

3.продольная складка не выражена

Можно судить об отсутствии признаков обтурации в зоне БСДК.

  1. а)1.значительное количество желчи

2.гиперемия БСДК

3.продольная складка не выражена

б)1.небольшое количество желчи

  1. БСДК без изменений
  2. продольная складка не выражена

в)1.значительное количество желчи

  1. БСДК без изменений
  2. продольная складка выражена

Эндоскопическая картина соответствует минимальным патологическим изменениям в зоне БСДК – признаки обтурации отсутствуют.

  1. а)1. небольшое количество желчи

2.гиперемия БСДК

3.продольная складка выражена или нет

б)1.небольшое количество желчи.

2.БСДК без изменений или гиперемия БСДК.

3.Продольная складка выражена.

в)1.следы желчи

2.БСДК без изменений

3.продольная складка не выражена

Эндоскопическая картина умеренно выраженных патологических изменений зоны БСДК, сохраняется пассаж желчи – относительные признаки обтурации.

  1. 1.отсутствие желчи, небольшое количество желчи или следы желчи

2.или гиперемия или выбухание БСДК

3.Продольная складка выражена, возможно, наличие отёка или напряжения или сочетание двух из трёх признаков

  1. 1.отсутствие желчи или следы желчи

2.выбухание БСДК с вклиненным камнем или нет, возможно, наличие гиперемии

3. выраженная продольная складка с отёком и напряжением

Изменения соответствующие IV и V степени являются абсолютными признаками обтурации.

При оценке результатов дуоденоскопии на основании данной классификации у пациентов с ОБП были выявлены разнообразные изменения. У 29,8% больных изменения соответствовали I степени, у 16,9% - II степени, у 11,9% - III степени, у 28,9% - IV степени, у 12,4%- V степени.

При проведении дуоденоскопии у пациентов с ААП картина выявленных изменений была более однородной. У 82% пациентов изменения соответствовали I и II степени, у 11% - III степени, и у 7% - IV степени, т.е. у большинства пациентов признаков обтурации выявлено не было или присутствовали только относительные признаки обтурации.

На основании вышеописанной шкалы изменений, выявляемых при дуоденоскопии, группа пациентов с ОБП была разделена на 2 подгруппы: пациенты с необтурационной формой ОБП (I и II степень изменений) и пациенты с обтурационной формой ОБП (III, IV и V степень изменений). Группу пациентов с обтурационной формой ОБП составили 107 человек, с необтурационной формой – 94 человека. Обе группы по половому составу и возрасту статистически достоверно между собой не отличались. При анализе составных частей эндоскопической картины (количество желчи, состояние БСДК и «валика»), была выявлена достоверная разница (р<0,001) группы больных с обтурационным ОБП от пациентов с необтурационным ОБП.

Прогнозирование обтурации желчевыводящих путей у больных с острым панкреатитом. Включенные в анализ больные были разделены по признаку наличия-отсутствия обтурации (по данным дуоденоскопии) следующим образом: 115 больных были определены как имеющие признаки обтурации (III, IV и V степень обтурации по классификации изменений зоны БСДК) и 132 человека – как не имеющие признаков обтурации (I и II степень).

Для построения модели позволяющей прогнозировать наличие или отсутствие обтурации желчевыводящих путей без разделения его на порядковые уровни был использован многомерный логистический регрессионный анализ.

В результате проведенного анализа было выявлено 6 признаков (ширина ОЖП, длина желчного пузыря (ЖП), толщина стенки ЖП, билирубин, боль в спине, наличие парапанкреатического выпота) имеющих связь (p<0,01) с прогнозируемым исходом дуоденоскопии. Эти признаки были отобраны для включения в многомерный логистический регрессионный анализ в качестве независимых переменных. Количественные признаки, отобранные для включения в многомерный анализ, были трансформированы в бинарные признаки. Для выбора оптимальных точек разделения анализируемых групп по категоризируемым количественным признакам использовался анализ ROC-кривых. Оптимальными разделительными точками считались значения признаков, соответствующие наибольшим суммам чувствительности и специфичности.

Оптимальным разделительным значением групп по ОЖП стало значение 5, соответствующее 77% чувствительности и 63% специфичности признака. Для длины ЖП таким значением стало 76, соответствующее 76% чувствительности и 50% специфичности. Для стенки ЖП оптимальной точкой разделения групп стало значение 3, обеспечивающее 60% чувствительности и 63% специфичности. Оптимальная точка разделения для билирубина крови была определена на уровне 19,7, что обеспечивало 67% чувствительности и 62% специфичности этого признака.

При проведении регрессионного анализа был применен метод пошагового исключения переменных. Исключение переменных из модели происходило, если их присутствие в модели демонстрировало значимость вклада на уровне р>0,1. В качестве критерия значимости вклада переменной в модель использовалась значимость, определяемая для статистики Вальда.

По итогам расчетов, на завершающем 2-м шаге модель была определена как статистически значимая 2=73,468, р<0,001; -2 Log Правдоподобие = 203,711; Нэйджелкерке R2=0,410. Использование критерия Хосмера-Лемешова подтвердило согласованность построенной регрессионной модели с эмпирическими данными (2=4,235; р=0,835).

В результате применения пошаговой процедуры исключения малозначимых переменных, из 6 отобранных признаков 5 остались включенными в модель. Регрессионные коэффициенты (B) для каждого из этих признаков, могущих принимать только значения 0 (отсутствие признака) и 1 (наличие признака), и уровни их статистической значимости приведены в таблице 1.

Таблица 1

Регрессионные коэффициенты для каждого из независимых прогностических признаков обтурации

Критерии

B*

Значение статистики Вальда

Р

ОЖП 5 мм

1,889

28,370

<0,001

Длина ЖП 76 мм

0,653

3,088

0,079

Билирубин 19,7 мкмоль\л

0,872

6,045

0,014

Наличие боли в спине

-0,924

6,486

0,011

Парапанкреатический выпот

-2,012

9,738

0,002

Константа

-1,315

11,337

0,001

На основании полученных регрессионных коэффициентов и значений взвешенных отношений шансов для каждого из признаков можно сделать заключить следующее:

  • ОЖП 5 мм, билирубин 19,7 мкмоль\л, длина ЖП 76 мм являются наиболее значимыми признаками наличия обтурации желчевыводящих путей.

Выбор оптимального разделительного значения для классификации больных с обтурационной и необтурационной формой ОБП осуществлялся с помощью анализа ROC-кривой, отражавшей взаимосвязь чувствительности и специфичности модели. В качестве оптимального разделительного значения прогнозируемой вероятности обтурации для классификации больных на имеющих и не имеющих обтурации, было выбрано значение равное 0,54, соответствующей наибольшей сумме чувствительности и специфичности модели. Площадь под кривой ROC была определена как статистически высоко значимая (р=0,000). Чувствительность модели к выявлению больных, c обтурацией желчевыводящих путей, составила 77,6%, а специфичность 78,4%.

Возможность прогнозировать обтурационную форму ОБП в ранние сроки после поступления больного важна для клиник с отсутствием в дежурной бригаде врача-эндоскописта, владеющего методикой неотложной дуоденоскопии и ЭПСТ. Своевременное прогнозирование обтурационной формы ОБП позволит принять организационные меры (вызов специалиста на себя или перевод пациента в другую клинику) и осуществить декомпрессию протоковой системы поджелудочной железы.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»