WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Эпштейн

Алексей Михайлович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИКИ И ТЕХНИКИ

НЕОТЛОЖНОЙ ДУОДЕНОСКОПИИ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ

ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ ПРИ ОСТРОМ

БИЛИАРНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Архангельск

2008

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Сергей Михайлович Дыньков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Василий Алексеевич Попов

доктор медицинских наук, профессор Андрей Анатольевич Протасов

Ведущая организация:

ГУ РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН

Защита состоится «18» ноября 2008 г. в ___ часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.004.002 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, пр. Троицкий д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета

Автореферат разослан «____»__________2008 г.

Учёный секретарь совета по защите

кандидатских и докторских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Титова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) имеет тенденцию к росту, и, по мировым статистическим данным, составляет от 200 до 800 случаев на 1 млн. человек населения в год. У 15-20% пациентов развитие острого панкреатита носит некротический характер (UK guidelines for the management of acute pancreatitis, 2005).

Острый панкреатит билиарной этиологии встречается у 45% больных (Carr-Locke D.L., 2003). Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие острого панкреатита при желчнокаменной болезни (ЖКБ), холедохолитиазе, при стенозе или спазме, воспалении большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), дискинезии желчных путей различной природы. В этих условиях ведущим фактором патогенеза является нарушение оттока панкреатического сока и развитие внутрипротоковой гипертензии (Костюченко А.Л., 2000).

Если роль внутрипротоковой гипертензии в развитии острого билиарного панкреатита (ОБП) никем не оспаривается, то способы и сроки её устранения остаются дискутабельными (Acosta J.M., 2006; Baillie J, 2008). Некоторые авторы при отсутствии вклиненного камня в БСДК при дуоденоскопии считают оптимальным вмешательством для купирования гипертензии наложение холецистостомы (Багненко С.Ф., 2000). Согласно другим рекомендациям выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с возможной эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) показано только больным с признаками механической желтухи и расширения желчных протоков или при неэффективности консервативных мероприятий в течение 48 часов (Савельев В.С., 2000). Другие авторы указывают на необходимость первым этапом в разрешении билиарной гипертензии выполнять эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с последующей эндоскопической папиллосфинктеротомией (Ricci F., 2002; Ora А, 2007), что зачастую невозможно в условиях экстренной хирургии. Поэтому особую значимость приобретают методики визуальной оценки состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки и определения показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии без рентгенконтрастных исследований.

Техническая возможность выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии в значительной степени определяется успешной канюляцией большого сосочка двенадцатиперстной кишки, которая возможна в 65-86% для общего желчного протока (ОЖП), и в 80-89% для панкреатического протока (Юрченко В.В., 2006), что в свою очередь зависит от возможности «выведения» его устья напротив дистального конца дуоденоскопа (Тимошин А.Д., 2003).

Научный и практический интерес представляют: стандартизация эндоскопических изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, выявляемых при дуоденоскопии и определения на их основе показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии; возможность применения эндоскопической папиллосфинктеротомии без последующей холецистэктомии в лечении острого билиарного панкреатита у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

В результате выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии происходит частичное разрушение сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки (Саидмурадова А., 2005). Поэтому является актуальной проблема изучения отдалённых результатов применения эндоскопической папиллосфинктеротомии у пациентов с острым билиарным панкреатитом, а именно насколько в дальнейшем дисфункция сфинктера Одди влияет на показатели качества жизни, связанные со здоровьем.

Цель исследования: усовершенствование методики и техники неотложной дуоденоскопии и эндоскопической папиллосфинктеротомии в лечении больных острым билиарным панкреатитом в ранние сроки заболевания.

Задачи исследования:

1. Оценить значение дуоденоскопии в выявлении изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки у пациентов с острым билиарным панкреатитом и разработать классификацию этих изменений.

2. Определить показания к неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии на основе разработанной классификации.

3. Разработать модель прогнозирования возможного течения острого билиарного панкреатита по обтурационному или необтурационному типу на основе данных клинической картины, экстренного ультразвукового исследования органов желчевыводящей системы и поджелудочной железы, общего билирубина крови.

4. Усовершенствовать технику выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств.

5. Оценить результаты лечения пациентов с перенесенным острым билиарным панкреатитом в отдалённом периоде наблюдения и влияние неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии на качество жизни.

Научная новизна:

Проведённое исследование позволило доказать высокую эффективность результатов неотложной дуоденоскопии у больных с острым билиарным панкреатитом, основанных на разработанной классификации зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Впервые предложена модель прогнозирования обтурационной и необтурационной формы острого билиарного панкреатита на основе минимума клинико-лабораторных (осмотр пациента, общий билирубин) и инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование желчевыводящей системы и поджелудочной железы).

Определено влияние эндоскопической папиллосфинктеротомии, у пациентов, перенесших острый билиарный панкреатит, на показатели качества жизни, связанные со здоровьем, в отдалённом периоде.

Практическое значение работы:

Определены показания к неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии на основании усовершенствованной классификации изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (рационализаторское предложение №17/07, выданное 09.10.2007; приоритет на изобретение 2008105566 от 13.02.2008).

Предложен способ выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки при дуоденоскопии в положение удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств с эффективность канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки 94%, что подтверждено рационализаторским предложением №18/07, выданным 10.10.2007.

Обоснована возможность отказа от холецистэктомии при эффективности эндоскопической папиллосфинктеротомии у пациентов с острым билиарным панкреатитом в группе высокого операционного риска.

Положения, выносимые на защиту:

1. Неотложная дуоденоскопия с оценкой эндоскопической картины состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки является наиболее объективным методом дифференциальной диагностики обтурационной и необтурационной форм острого билиарного панкреатита и определения показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии.

2. Существует возможность прогнозирования (чувствительность модели 77,6%, специфичность 78,4%) формы острого билиарного панкреатита (обтурационная и необтурационная) на основе минимума клинико-лабораторных (осмотр пациента, общий билирубин крови) и инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование желчевыводящей системы и поджелудочной железы).

3. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия не оказывает отрицательного влияния в отдалённом периоде на показатели качества жизни, связанные со здоровьем, у пациентов, перенесших приступ острого билиарного панкреатита.

Апробация работы и реализация результатов исследования. Материалы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных (2006 г, 2008 г., СГМУ, г. Архангельск); на IX научно-практической конференции хирургов Федерального медико-биологического агентства России (2008 г., г. Северодвинск); на заседании проблемной комиссии по хирургии СГМУ (ноябрь, 2007 г.); на городской конференции хирургов г. Архангельска (март, 2007), на российско-норвежской рабочей группе, посвящённой проблеме патологии гепатопанкреатобилиарной зоны (май 2007 г., Осло).

Результаты работы используются в лечебном процессе в МУЗ "Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи" г. Архангельска (акт внедрения от 23.06.2008), в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМУ. Работа выполнена в соответствии с основными направлениями научно-исследовательских работ СГМУ в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (Государственная регистрация №01200501990).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК для кандидатских диссертаций. Оформлены 2 рационализаторских предложения: «Способ выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств» № 18/07 от 26.10.2007; «Способ классификации обтурационных изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки у пациентов с острым билиарным панкреатитом по данным фибродуоденоскопии» № 17/07 от 26.10.2007. Подана заявка на изобретение «Способ стандартизации и кодирования изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки по данным дуоденоскопии при остром билиарном панкреатите», приоритет на изобретение 2008105566 от 13.02.2008.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», трёх глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 80 отечественных и 169 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 34 таблицами и 20 рисунками.

Объект и методы исследования

Для решения поставленных задач были проанализированы результаты лечения пациентов, получавших лечение в хирургических отделениях МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (главный врач, народный врач СССР, Волосевич Е.Е.). В качестве объекта исследования принимались больные с острым панкреатитом, поступившие в срочном порядке в 2002-2005 гг. в количестве 247 человек в возрасте от 19 до 90 лет, средний возраст 55,6±17,1 года, в том числе 163 женщины (66%) и 84 мужчины (34%). У 30 (12,1%) пациентов была выявлена деструктивная форма ОП. В структуре сопутствующих заболеваний преобладали гипертоническая болезнь (13,4%), ишемическая болезнь сердца (12,9%) и сахарный диабет (6%).Пациенты были отобраны методом сплошной выборки на основании анализа журналов регистрации результатов исследований эндоскопического отделения МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи». Для сравнительной оценки изменений зоны БСДК при ОП и усовершенствования классификации изменений, выявляемых при ОП в этой зоне в исследование были включены все пациенты, в том числе и с алиментарно-алкогольным панкреатитом (ААП), которым выполнялась неотложная дуоденоскопия.

Пациенты были разделены на 2 группы:

1. Пациенты с ОБП – 201 человек.

1. Пациенты с ААП – 46 человек.

Средний возраст пациентов с ОБП был 58,2±16,2 лет, из них 56 мужчин (27,8%) и 145 женщин (72,2%). В группе пациентов с ААП средний возраст составил 45,0±16,9 года, мужчины 60,9 % (28 человек), женщины 39,1% (18 человек).

В группу оценки отдалённых результатов лечения больных с ОБП, с синдромом оставленного желчного пузыря (15 мужчин и 23 женщины, средний возраст 62,5±18,2 года), вошло 38 пациентов. У всех пациентов был установлен диагноз ОБП, выполнена ЭПСТ как неотложное вмешательство с целью декомпрессии протоковой системы, но холецистэктомия не проводилась по причине высокого операционного риска, связанного с сопутствующими заболеваниями. Информация об отдалённых результатах лечения была получена на основании анализа данных из амбулаторных карт наблюдения в районных поликлиниках.

Группу пациентов, у которых исследовались отдалённые результаты влияния ЭПСТ на показатели качества жизни, составили 65 человек. Средний возраст пациентов в группе обтурационного ОБП (выполнена ЭПСТ) составил 58,4±11,3 год из них мужчины 15,6% (5 человек) и женщины 84,4% (27 человек), а в группе необтурационного ОБП (без ЭПСТ) 57,8±11,9 лет, из них мужчины 33,3% (11 человек) и женщины 66,7% (22 человека). Анализ качества жизни выполнялся с помощью опросника SF-36 и специфического опросника для оценки качества жизни больных желудочно-кишечными заболеваниями GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) Опросники с подробными инструкциями по их заполнению направлялись пациентам по почте, заполненные опросники отправлялись пациентами в клинику также по почте.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось на аппаратах ALOKA SSD-630 и Medison SA-8000 EX всем пациентам, у которых по данным осмотра, предполагался острый панкреатит.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»