WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

В государствах СНГ по сравнению со странами Евросоюза заболеваемость туберкулезом больше в 7,7 раза, а смертность от туберкулеза – в 22 раза. В результате соотношение «заболеваемость / смертность» составляет соответственно 5,7 и 16,3 раза. В странах СНГ излечивается от туберкулеза значительно меньше больных, чем в странах Евросоюза. В России излечивается от туберкулеза в 3 раза меньше больных, чем в высокоразвитых странах Европы.

Для определения причин смертности от туберкулеза и факторов, определяющих ее уровень и структуру нами проведено углубленное исследование на примере Свердловской области, которая входит в пятерку самых крупных по численности населения субъектов России. Проанализированы причины смерти 2137 человек, умерших от туберкулеза в 2005-2006 годах.

Для изучения причин смерти от туберкулеза все умершие были разделены на три группы наблюдения:

1-я группа – 449 больных с посмертной диагностикой первичного или повторного заболевания туберкулезом; мужчины составили 75,3%; средний возраст умерших – 46,8 ± 0,2 года;

2-я групп – 557 больных, умерших в первый год после постановки диагноза первичного или повторного заболевания туберкулезом; мужчины составили 76,7%; средний возраст умерших – 42,9 ± 0,3 года;

3-я группа – 1131 больных (наблюдались в противотуберкулезной службе более 1 года после постановки первичного или повторного заболевания туберкулезом); мужчины составили 83,4%; средний возраст умерших – 44,4 ± 0,3 года.

При посмертной диагностике возраст больных был наиболее старший (старше 45 лет – 59,7%), умершие в первый год наблюдения наиболее часть имели возраст моложе 45 лет (53,0%). При посмертной диагностике туберкулеза 42,8% больных жили в столице Свердловской области – городе Екатеринбурге. Заключенные отмечались преимущественно в третьей группе наблюдения (6,5%).

При регистрации туберкулеза, приведшего к смерти, социальный состав больных был крайне неблагоприятным во всех группах наблюдения. От численности всех больных работали всего 10,5%, безработными были 43,4%, лицами БОМЖ – 8,2%, пенсионерами по возрасту и инвалидами – 14,7%, заключенными и подследственными – 11,5% больных.

При среднем возрасте умерших 44,5 ± 0,3 года на момент смерти работали только 3,3%, безработными были 39,8%, лицами БОМЖ – 9,1%, инвалидами по туберкулезу – 18,5%, инвалидами по общему заболеванию и пенсионерами по возрасту – 16,8%, заключенными – 4,1%. Наиболее часто безработными были лица, умершие в первый год после регистрации туберкулеза (53,3%) и больные с посмертной постановкой диагноза (41,9%). При посмертной диагностике каждый пятый больной (22,9%) не имел постоянного места жительства. Лица БОМЖ чаще сосредоточены в крупных городах, поэтому удельный вес посмертной диагностики в столице области выше. Среди контингентов противотуберкулезной службы, которые прожили более 1 года после регистрации туберкулеза, каждый третий (32,8%) был инвалидом по туберкулезу.

Большая часть умерших от туберкулеза были русскими (76,6%); редко имели высшее и незаконченное высшее образование (1,6%), а также среднее специальное образование (16,8%); редко состояли в браке (20,6%).

Дома умер каждый четвертый больной (27,6%), в туберкулезном стационаре – менее половины больных (48,4%), каждый десятый (10,0%) больной умер в стационаре общего профиля. Каждый четвертый больной с посмертным диагнозом туберкулеза (24,0%) умер в стационарах разных профилей. Большая часть больных с посмертным диагнозом (80,6%) вскрывалась судмедэкспертами. У каждого третьего прочего больного (33,7%) причина смерти от туберкулеза устанавливалась без проведения вскрытия.

Состоявшие на учете в противотуберкулезной службе злоупотребляли алкоголем в половине случаев (50,7%). ВИЧ-инфекцию имели 6,0% умерших от туберкулеза, при этом среди умерших в первый год после постановки диагноза – 12,7%.

ВИЧ-инфекция была установлена у 129 больных, умерших от туберкулеза, в том числе у 90 больных ВИЧ-инфекция была в стадии субклинических проявлений, а у 39 больных – в стадии вторичных проявлений.

Среди умерших больных, имеющих ВИЧ-инфекцию, по сравнению с прочими умершими от туберкулеза, была больше доля женщин (соответственно 27,9 ± 3,9% против 19,6 ± 1,1%, Р < 0,05), лиц в молодом возрасте до 44 лет (93,8 ± 2,1% против 45,3 ± 1,1% случаев, P < 0,001), безработных (58,1 ± 4,3% против 38,6 ± 1,1%, P < 0,001), имеющих стаж в местах лишения свободы (32,6 ± 4,1% против 23,6 ± 0,9%, Р < 0,05), страдающих наркоманией (31,8 ± 4,1% против 2,4% ± 0,3%, P < 0,05), которая и была причиной развития ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфицированные в отличие от прочих больных, как правило, умирали в туберкулезном стационаре (65,9 ± 4,2% против 47,3 ± 1,1%, P < 0,001).

При посмертной диагностике туберкулеза (I группа наблюдения) основной причиной смерти был деструктивный туберкулез легких (86,9%), наиболее часто фиброзно-кавернозный процесс (54,6%) и казеозная пневмония (14,0%). Больные до своей смерти в течение многих лет являлись распространителями туберкулезной инфекции.

Среди умерших в первый год после постановки диагноза туберкулеза, приведшего к смерти, деструкция в легочной ткани определялась в большинстве случаев при регистрации заболевания (76,7%) и при смерти от него (88,7%). Часто отмечались диссеминированный туберкулез (соответственно в 17,6% и 14,9%), инфильтративный туберкулез (соответственно в 38,8% и 23,9%), казеозная пневмония (соответственно в 19,7% и 25,3%) и фиброзно-кавернозный процесс (соответственно в 15,4% и 25,5%).

Больные, прожившие после регистрации туберкулеза более 1 года, выявлялись преимущественно с инфильтративным туберкулезом легких (68,3%), а умирали от деструктивного процесса (93,5%), наиболее часто фиброзно-кавернозного туберкулеза (59,9%). Должны отметить: и в этой группе больных при регистрации туберкулеза в большинстве случаев сразу выявлялись запущенные и распространенные формы туберкулеза - деструктивный процесс (62,4%), в том числе фиброзно-кавернозный (8,1%).

При наличии ВИЧ-инфекции у больных регистрируются другие формы туберкулеза, сравнивая с больными без ВИЧ-инфекции. У больных с ВИЧ-инфекцией чаще регистрировался милиарный и диссеминированный туберкулез при регистрации заболевания (34,6 ± 4,1% против 10,2 ± 0,7%, P < 0,001) и при смерти от туберкулеза (27,9 ± 3,9% против 8,9 ± 0,6%, P < 0,001),

При наличии ВИЧ-инфекции причиной смерти от туберкулеза был чаще генерализованный туберкулез (17,1 ± 3,3% против 3,0 ± 0,4%, P < 0,001) и реже хронический фиброзно-кавернозный процесс (23,3 ± 3,7% против 51,5 ± 1,1%, P < 0,001).

У ВИЧ-инфицированных больных не успевала сформироваться деструкция в легочной ткани, процесс принимал диссеминированный характер. Поэтому у них реже отмечался деструктивный процесс при выявлении туберкулеза (48,1 ± 4,4% против 72,8 ± 1,0%, P < 0,001) и при смерти от него (72,1 ± 3,9% против 92,1 ± 0,6%, P < 0,001).

При посмертной диагностике туберкулеза половина больных (50,1%) до своей смерти не обращалась за медицинской помощью.

Умершие в первый год после постановки диагноза также часто не обращались за медицинской помощью (40,0%) или обратились через три и более месяца после появления выраженной клиники туберкулеза (21,4%). Они часто (39,5%) длительно не обследовались на туберкулез. В данной группе больных нередко (7,0%) при постановке диагноза отмечались ошибки, связанные с работой врачей – наиболее часто неправильная интерпретация данных обследования.

Недостатки по профилактике туберкулеза установлены и среди ВИЧ-инфицированных. Среди умерших от туберкулеза в 2005-2006 годах не обследовались на туберкулез до выявления заболевания более трех лет 24,8% ВИЧ-инфицированных (прочие умершие – 23,9%), не обращались за медицинской помощью 48,1% (прочие умершие – 30,2%), обратились за медицинской помощью через три и более месяца после появления выраженной клиники туберкулеза – 13,2% (прочие умершие – 11,2%), ошибки в работе учреждений здравоохранения при постановке диагноза отмечались у 9,3% больных, имеющих ВИЧ-инфекцию (прочие умершие – 2,3%). Туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции часто развивается не типично, что вызывает сложности при проведении диагностики заболевания.

Недостаток противотуберкулезных препаратов (0,8%), аллергические реакции на них и их непереносимость (3,2%) не играли решающей роли в прогрессировании туберкулеза, приведшего к смерти.

Множественная лекарственная устойчивость и полирезистентность микобактерий туберкулеза среди тех, кто умер в течение одного года после регистрации туберкулеза, наблюдалась всего в 3,4% случаев; данный фактор имел значение только в группе больных, которые прожили более одного года (33,0%). Устойчивость к нескольким противотуберкулезным препаратам отмечалась примерно одинаково часто при наличии у больного ВИЧ-инфекции (16,3%) и без нее (18,7%).

Умершие в первый год после регистрации туберкулеза отказывались от госпитализации (16,9%) и амбулаторного лечения (20,1%). Несмотря на короткую жизнь после выявления туберкулеза (в среднем 2,7 ± 0,1месяца), выписывались из стационара за нарушения больничного режима (11,0%) и в последующем не приходили в противотуберкулезный диспансер более одного месяца (9,2%).

Больные, наблюдавшиеся в противотуберкулезной службе более одного года, умирали от туберкулеза в среднем через 5,9 ± 0,1 лет после регистрации заболевания. Больные отказывались от госпитализации (29,1%) и амбулаторного лечения (44,0%), многократно выписывались из туберкулезного стационара за нарушения больничного режима (43,4%), длительно не принимали лечение (больные не приходили в противотуберкулезный диспансер после выписки из стационара – 34,5% или выхода из заключения – 8,1%), что приводило к формированию лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к нескольким противотуберкулезным препаратам (33,0%).

Обе группы умерших от туберкулеза (с ВИЧ-инфекцией и без нее) в социальном плане были неблагополучными и одинаково плохо относились к лечению: отказывались от госпитализаций в туберкулезный стационар (соответственно в 15,5% и 20,2% случаев) и амбулаторного лечения в противотуберкулезном диспансере (в 22,5% и 29,8% случаев), выписывались из стационара за многочисленные нарушения больничного режима (в 28,7% и 25,9% случаев), длительно не приходили в диспансер после выписки из стационара (в 24,0% и 20,6% случаев) или выхода из мест лишения свободы (соответственно в 3,9% и 5,4% случаев).

Результаты проведенного анализа явились основой для разработки мероприятий в рамках Федеральной целевой программы (ФЦП), а также позволили обосновать и разработать научно-организационные основы эпидемиологического мониторинга за туберкулезом в Российской Федерации.

За годы функционирования противотуберкулезной службы эпидемиологический анализ прошел путь от «формы наблюдения за лицами с подозрением на заболевание или больными, выражавшейся в медицинском наблюдении, карантине или изоляции», до «системы слежения за динамикой эпидемического процесса». Несмотря на большой научный интерес, единое мнение о содержании и структуре эпидемиологического мониторинга, его научных и организационных основах отсутствует.

Для определения эпидемиологического мониторинга необходимо кратко сформулировать его основное назначение (цель). Целью эпидемиологического мониторинга является предупреждение возникновения и распространения инфекционных болезней. Однако представленная в таком виде она совпадает с повседневной деятельностью санэпидслужбы и поэтому не может определять основное содержание эпидемиологического мониторинга.

Важнейшим назначением мониторинга являются разработка научно обоснованных рекомендаций, а также выбор главного направления эпидемиологически обоснованных мероприятий. Эпидемиологический мониторинг можно характеризовать как систему слежения за эпидемическим процессом, включающую комплекс разноплановых действий. Работая в системе, они должны выполнить основную конечную цель мониторинга, состоящую в разработке научно обоснованных тактических и стратегических решений (мер, рекомендаций), включая оценку их эффективности. Тактические решения направлены на оперативную профилактику и борьбу с инфекционными болезнями, стратегические (управляющие) - на достижение и поддержание заданного уровня основных показателей эпидемического процесса.

Исходя из изложенного можно предложить следующее определение: эпидемиологический мониторинг – это система слежения за эпидемическим процессом, призванная и способная обеспечить разработку соответствующих эпидемической ситуации эффективных тактических и стратегических решений по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями.

Методология эпидемиологического мониторинга, помимо определения, включает его задачи, способы (методы) и средства их реализации. Эти элементы, являясь обязательными структурными частями,должны отражать содержание и общие положения любой программы.

К общим задачам эпидемиологического мониторинга можно отнести слежение за развитием эпидемического и инфекционного процессов, за состоянием иммунного статуса населения, эпидемиологическую диагностику, а также разработку конкретных мероприятий по борьбе с инфекционными болезнями с оценкой их эффективности.

Способы (методы) эпидемиологического мониторинга должны быть адекватны решаемым задачам. Эпидемиологический анализ следует рассматривать как основу мониторинга, с помощью которого обеспечивается эпидемиологическая диагностика.

Содержание эпидемиологического анализа, помимо оценки общих вопросов эпидемиологии, количественной характеристикой объема и темпов распространения инфекции, направлено на изучение механизмов развития эпидемического процесса, в том числе непосредственных движущих сил и факторов внешней среды. К задачам эпидемиологического анализа относится также предвидение (прогнозирование) эпидемической ситуации. Полученные с его помощью результаты дают основу для выработки управляющих решений.

Эпидемиологический анализ реализуется поэтапно, путем сбора, обработки и передачи соответствующей информации. При определении этапов любого эпидемиологического анализа указанные элементы должны быть конкретизированы применительно к задачам мониторинга за инфекционными болезнями.

Важным требованием к информации для эпидемиологического анализа является достоверность, полнота, достаточная детализация для проведения сравнений между подгруппами населения и выявления групп высокого риска. В тоже время нами подчеркивается необходимость сбора только той информации, которая требуется для принятия решений.

Следующим этапом эпидемиологического анализа является обработка полученных данных с помощью как традиционно применяемых статических способов, так и более сложных приемов математического анализа - моделирования и прогнозирования.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»