WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Вся многообразная полученная информация в дальнейшем используется для принятия управленческих решений на каждом организационном уровне и этапе оказания помощи больным туберкулезом.

Поэтому мы можем с уверенностью утверждать, что на настоящий момент существует потребность в объективных методиках оценки различных стратегий реформ здравоохранения и эпидемиологической обстановки по туберкулезу, что диктует необходимость создания системы мониторинга, как наиболее эффективного и оперативного инструмента для решения проблем здравоохранения на доказательной основе, при условии высокой достоверности первичных данных.

На втором этапе исследования в соответствии с задачами был проведен комплексный анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу.

На третьем этапе исследования методом сплошного наблюдения изучена документация 2137 больных, умерших от туберкулеза в Свердловской области. Большой фактический материал позволяет данные, полученные вследствие анализа смертности от туберкулеза, экстраполировать на Россию в целом и сделать выводы о факторах, которые приводят к смерти населения от данного социально-обусловленного заболевания.

Социально-гигиеническое исследование причин смерти от туберкулеза проводилось по методикам, включающим выкопировку данных из официальных документов и выкопировку клинических, бактериологических; патологоанатомических и гистологических данных с использованием монографического метода; эпидемиологического анализа; аналитического и математико-статистического методов и метода экспертной оценки.

Данные отражались в информационной карте на умершего от туберкулеза. В информационной карте учтены данные медицинской документации (форма № 106-2/у-98 «Медицинское свидетельство о смерти») и результаты проведения индивидуального анализа причин, способствовавших смерти от туберкулеза. Единицей наблюдения является каждый случай смерти от туберкулеза с их характеристиками по учитываемым признакам.

При проведении анализа учитывались данные анамнеза болезни и жизни больного. В анамнезе болезни углубленно изучались: время начала заболевания и рецидива туберкулеза, их клиническая форма, наличие туберкулезного анамнеза, метод выявления туберкулеза, перенесенные заболевания, наличие в анамнезе пребывания в местах лишения свободы.

При анализе учитывалось наличие осложнений туберкулезного процесса и степень их выраженности, сопутствующие заболевания и состояния, непосредственная причина смерти, а также социальное положение умерших от туберкулеза. В подтверждение диагноза учитывались результаты выделений больного на МБТ, гистологических и клинико-рентгенологических исследований. Проанализированы причины позднего выявления туберкулеза и его прогрессирования, приведшие к смерти больных.

Формирование базы данных проводилось в регулярном режиме, с занесением данных информационных карт в базу данных ПЭВМ. Для обработки материала была создана специальная компьютерная программа по всем учитываемым параметрам изучения.

На четвертом этапе исследования разработаны научно-организационные принципы, цели, задачи, организационная структура мониторинга с дифференциацией задач на федеральном уровне, округа, территории (субъекта). Разработаны предложения по совершенствованию нормативно-методического обеспечения эпидемиологического мониторинга в стране.

Обработка материала осуществлялась на ПЭВМ типа IBM PC\AT с процессором Intel Pentium IY-2800 MHZ, с использованием современных программных комплексов Microsoft Windows professional, Word for Windows-XP, Microsoft Excel-XP.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании проведенного анализа литературных данных мы установили, что смертность больных туберкулезом является интегральным показателем взаимодействия различных отрицательных социально-экономических, санитарно-гигиенических, медико-организационных и биологических факторов. Сплошной полицевой мониторинг в оперативном режиме за всеми случаями смерти от туберкулеза на уровне субъекта Российской Федерации, в сочетании с формализованным алгоритмом анализа показателя смертности, ранее не проводился.

Между тем, система мониторинга позволяет проводить общефедеральные и выборочные сравнительные исследования, необходимые для интерпретации происходящих изменений ситуации с туберкулезом, которые невозможно осуществить на основе государственных статистических отчетных данных.

При одинаковом уровне жизни населения заболеваемость туберкулезом и смертность от него отличаются в несколько раз. Существенное влияние оказывают месторасположение региона и развитие противотуберкулезной службы. В Центральном и Северо-западном федеральных округах достаточно высокий уровень жизни населения, развитая противотуберкулезная служба и расположение регионов в Европейской части России обусловливают наиболее благоприятную эпидемическую обстановку по туберкулезу.

Наибольшую распространенность туберкулеза имеют три азиатских округа России – Уральский, Сибирский и Дальневосточный. В Сибирском округе недостаточное развитие противотуберкулезной службы и большая граница с Китаем обусловили наибольшую заболеваемость туберкулезом и смертность от него. Достаточно высокий уровень жизни населения Дальневосточного округа нивелируется расположением региона, в результате отмечается высокая распространенность туберкулеза.

Учитывая, что доля русского населения в Азиатских округах соответствует доле в Центральном округе, считаем, что тип возбудителя туберкулеза имеет большее значение, чем национальный состав населения округов.

Места лишения свободы перестали играть главную роль в распространении туберкулеза. Заключенные стали меньше заболевать туберкулезом и чаще излечиваться. В результате по России в целом отмечается снижение показателя общей заболеваемости туберкулезом (на 100 тыс. человек населения) по форме № 8 с 86,3 в 2002 году до 82,4 в 2006 году (снижение на 4,5%) и рост показателя по форме № 33 – с 66,2 до 67,9 (рост на 2,6%).

Сравнивая две группы больных – зарегистрированных в местах лишения свободы и в муниципальных образованиях (на примере Свердловской области) – отмечаем значительно более частое выявление туберкулеза при профилактических осмотрах в учреждениях УИН (93,5% против 50,3% среди населения), где налажен процесс двукратного обследования заключенных и подследственных методом профилактической флюорографии органов грудной клетки; лучшую структуру клинических форм впервые зарегистрированного туберкулеза – больший удельный вес очагового туберкулеза (25,7% против 11,7%), меньше деструктивных процессов (30,2% против 39,4%), прежде всего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (0,2% против 3,8%) и казеозной пневмонии (0,2% против 3,4%), а также диссеминированного и милиарного туберкулеза (1,5% против 8,3%).

При смерти от туберкулеза основной клинической формой является хронический процесс – фиброзно-кавернозный туберкулез легких, который реже регистрируется в местах лишения свободы, чем среди общего населения (41,6% против 50,2%).

В последние годы происходит сокращение удельного веса мужчин в структуре заболеваемости туберкулезом (за счет уменьшения заболеваемости в местах лишения свободы) и растет удельный вес женщин. На возможность неблагоприятного развития эпидемического процесса по туберкулезу указывает и стабильно высокий показатель заболеваемости детей в возрасте до 14 лет.

Среди больных, заболевших туберкулезом лица трудоспособного возраста, которые не работают и не учатся, составили в 2006 году 47,0%. Неработающие жители болеют туберкулезом в 8,9 раз чаще работающих. Существенный рост заболеваемости неработающего населения отмечен в 2006 году.

Умирает от туберкулеза население, которое не работает и не учится, в 51,7 раза чаще работающего населения (2006 год). При этом ежегодно растет смертность неработающего населения трудоспособного возраста: с 2003 года по 2006 год показатель вырос в 1,6 раза. За эти же годы выросла в 1,5 раза смертность от туберкулеза инвалидов по общему заболеванию (без инвалидов по туберкулезу).

Другая важная проблема в плане влияния на эпидемическую ситуацию по туберкулезу – развитие эпидемии ВИЧ-инфекции. Наибольшая пораженность населения ВИЧ-инфекцией в Северо-Западном и Уральском федеральных округах России. Если рассматривать отдельно только данный фактор, то влияния ВИЧ-инфекции на показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза не видно. Это связано с многообразием факторов, влияющих на ситуацию по туберкулезу, и характеризует ее как сложную медико-социальную проблему.

Больные ВИЧ-инфекцией болеют туберкулезом чаще всего населения области в 14,3 раза, а умирают от туберкулеза – в 17,2 раза чаще; мужчины – соответственно в 9,8 и в 11,5 раза; женщины – в 23,6 и в 31,4 раза чаще; дети болеют туберкулезом в 37,8 раза чаще. При наличии ВИЧ-инфекции женщины, по сравнению с мужчинами, заболевают туберкулезом только на 11,6% реже (в среднем по области – в 2,7 раза реже), а умирают от туберкулеза – на 37,9% реже (в среднем по области – в 4,4 раза реже). Дети, по сравнению с взрослыми, заболевают реже только на 45,9% (в среднем по области – в 5,8 раза реже).

Заболеваемость туберкулезом и смертность от него ВИЧ-инфицированных существенно больше не только по сравнению с общим населением Свердловской области (2006 год: заболеваемость – в 16,4 раза; смертность – в 17,5 раза), но и в сравнении с заключенными и подследственными без ВИЧ-инфекции (2006 год: заболеваемость – в 2,9 раза; смертность – в 21,7 раза). В 2006 году среди впервые заболевших туберкулезом ВИЧ-инфекцию имели 8,9% больных (из них в стадии СПИДа – 38,0%), среди умерших от туберкулеза – 10,7% (из них в стадии СПИДа – 37,4%). От туберкулеза умирает значительно больше больных ВИЧ-инфекцией, но в стадии СПИДа на первое место в качестве причины смерти регистрируется ВИЧ-инфекция, а не туберкулез. Удельный вес посмертной диагностики туберкулеза среди умерших от туберкулеза ВИЧ-инфицированных составил 18,7%. Велик процент смерти в первый год после регистрации туберкулеза (66,4%). Среди рассматриваемой группы прожили более 1 года только 14,9% ВИЧ-инфицированных, которые были зарегистрированы как умершие от туберкулеза.

В целом по России посмертная диагностика туберкулеза является существенным фактором регистрации заболевания. В 2006 году у каждого десятого умершего от туберкулеза и у 2,4% больных с впервые зарегистрированным диагнозом, туберкулез был поставлен только после смерти.

Следующая проблема, которую необходимо мониторировать – это множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП). Отмечается рост удельного веса больных с МЛУ среди бактериовыделителей, как первого года наблюдения (с 6,7% в 1999 году до 9,4% в 2006 году), так и среди всех состоящих на учете на конец года (с 10,5% до 20,3%).

Рост общей заболеваемости туберкулезом по форме № 33 (без ведомств и посмертной диагностики) относительно невелик и не превышает 15% за последние 10 лет. Но больных с МЛУ среди впервые зарегистрированных больных стало существенно больше – с 1,7 в 1999 году до 2,9 на 100 тысяч человек населения в 2006 году (рост на 70,6%).

Еще более выражен рост распространенности туберкулезом с МЛУ: с 9,6 в 2000 году до 17,0 на 100 тысяч человек населения в 2006 году (рост на 77,1%). Это происходит при снижении среди контингентов противотуберкулезной службы бациллярных больных, у которых нет МЛУ (нет устойчивости МБТ или есть устойчивость к 1-2 ПТП, но не к сочетанию «изониазид + рифампицин») – с 78,6 до 66,9 на 100 тыс. человек населения (снижение на 14,9%); и больных, не выделяющих МБТ – с 175,2 до 118,6 на 100 тыс. человек населения (снижение на 32,3%).

Доля больных с МЛУ среди бациллярных больных туберкулезом легких первого года наблюдения по сравнению с общей МЛУ сократилась с 19,8% в 2000 году до 16,5% в 2006 году.

Тяжесть больных с МЛУ в плане организации лечения и его стоимости усиливается многократно. По результатам мониторинга за МЛУ необходимо рассчитывать закупку резервных ПТП и решать вопрос о создании специализированных отделений для лечения больных данной категории.

Рост больных с МЛУ можно объяснять разными причинами, в том числе улучшением работы бактериологических лабораторий. Но, учитывая существенные различия по регионам страны удельного веса бактериовыделителей и МЛУ среди них, как среди впервые выявленных больных, так и среди контингентов, состоящих на учете более одного года, не представляется возможным оценить истинные масштабы МЛУ в России. Более того, в целом по стране нет данных по первичной МЛУ, а есть сведения только о МЛУ среди зарегистрированных больных в течение одного года.

Несмотря на более тяжелый контингент больных туберкулезом, за последние годы не произошел рост инвалидности по туберкулезу, как первичной, так и общей. Отсутствие роста инвалидности обусловлено несколькими причинами. С одной стороны, меньше работающего населения заболевает туберкулезом. С другой – значительно улучшилось обеспечение противотуберкулезными препаратами, в том числе резервными ПТП для лечения больных с МЛУ. Значение имеет и изменение организации лечения, внедрения современных схем лечения впервые зарегистрированных больных туберкулезом.

В 2006 году снизилась разница между расчетной и регистрируемой заболеваемостью туберкулезом. Данные отражают объективную ситуацию, так как по сравнению с предыдущим годом (2005) улучшились показатели своевременности выявления туберкулеза: больше больных выявлено при профилактических осмотрах (соответственно 55,6% и 53,4%), среди впервые выявленных больных туберкулезом легких меньше удельный вес деструктивных форм (соответственно 50,3% и 51,6%) и фиброзно-кавернозного туберкулеза (соответственно 2,2% и 2,4%), меньше больных туберкулезом умерло от него в первый год после регистрации заболевания (соответственно 4,6% и 5,5%).

Туберкулез – один из важнейших индикаторов социально-экономического положения страны. Существенным фактором эпидемического контроля за туберкулезом является показатель смертности от него. При этом в целом по стране нет данных о возможности влияния на данный показатель развития здравоохранения и общества в целом. Кроме общей численности умерших от туберкулеза и посмертной диагностики, мы не владеем другими материалами и не знаем, какие факторы в первую очередь влияют на показатель смертности от туберкулеза. Учитывая, что две трети умерших от туберкулеза имеют работоспособный возраст, это важно знать.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»